Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Pengurusan KTA Riska

    Diunggah oleh

    riska
    24 tayangan1 halaman
    (1) Formulir ini digunakan untuk mendaftar atau memperpanjang keanggotaan di Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia (PORMIKI). (2) Formulir ini meminta informasi identitas seperti nama, agama, tanggal lahir, alamat, tempat kerja, dan jabatan. (3) Formulir ini perlu ditandatangani oleh pemohon beserta biaya administrasi dan iuran.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    form pengurusan KTA riska.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    (1) Formulir ini digunakan untuk mendaftar atau memperpanjang keanggotaan di Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia (PORMIKI). (2) Formulir ini meminta informasi identitas seperti nama, agama, tanggal lahir, alamat, tempat kerja, dan jabatan. (3) Formulir ini perlu ditandatangani oleh pemohon beserta biaya administrasi dan iuran.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    24 tayangan1 halaman

    Form Pengurusan KTA Riska

    Diunggah oleh

    riska
    (1) Formulir ini digunakan untuk mendaftar atau memperpanjang keanggotaan di Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia (PORMIKI). (2) Formulir ini meminta informasi identitas seperti nama, agama, tanggal lahir, alamat, tempat kerja, dan jabatan. (3) Formulir ini perlu ditandatangani oleh pemohon beserta biaya administrasi dan iuran.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    DEWAN PIMPINAN CABANG MALANG

    PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS


    DAN INFORMASI KESEHATAN INDONESIA (PORMIKI)
    (INDONESIAN PROFESIONALS ON MEDICAL RECORD AND HEALTH
    INFORMATION ORGANIZATION)
    Nomor SK Penetapan : 001/DPD PORMIKI JATIM/SK/XI/2016
    Sekretariat : Jurusan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Poltekkes Kemenkes Malang, Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang 65112
    Phone/Fax : (0341) 522003, Email: pormiki.mlg@gmail.com Website : dpcpormiki.mlg.com

    FORMULIR PENDAFTARAN BARU / PERPANJANGAN

    KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) PORMIKI

    Dengan hormat ,

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Perhimpunan Profesional
    Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia (PORMIKI). Saya menyetujui serta bersedia mentaati Anggaran Dasar
    dan Anggaran Rumah Tangga PORMIKI serta ketentuan organisasi lainnya.

    Identitas sebagai berikut :

    1. Nama (lengkap+gelar) : Riska Diana Putri, A.md.Kes

    2. Agama : Islam

    3. Tempat /tanggal lahir : Malang, 21 Agustus 1994

    4. Alamat : Jalan Indrokilo Selatan No. 5 RT.07 RW.08 Bedali-Lawang Malang

    5. telp. rumah/HP : 082132359090

    6. Pendidikan / lulus tahun : D III Perekam Medis dan Informasi Kesehatan / 2018

    7. Instansi/RS tempat kerja : UPT Puskesmas Lawang

    8. Alamat & telp. kantor : Jalan Sumber Waras & 0341 425 189

    9. Jabatan di kantor : Staf Loket

    10. Nama kepala Rekam Medis: Citra Kartika, A.md.Keb

    11. Nama Direktur Instansi/RS: Dr. Nur Syamsu Dhuha

    12. No KTA lama (perpanjangan): -

    Lawang, 26 November 2018

    (Riska Diana Putri, A.md.Kes)


    Catatan :
    Tanda tangan dan nama jelas pemohon
    - Uang pangkal/administrasi Rp. 20.000,-
    - Uang Iuran 3 tahun (praktisi dan peminatan) Rp. 300.000,-
    - Biaya cetak kartu Rp. 10.000,-
    - Fc. KTA lama untuk yang perpanjangan
    - Lembaran ini dapat digandakan

    Anda mungkin juga menyukai