No : 00396/AFI/CLM/VII/2020 Jakarta, 07/04/2020

Kepada Yth.
Rekam Medis
RS PERMATA HATI
Jl. Raya Serang No.KM 12,5,
Sukadamai, Kec. Cikupa,
Tangerang, Banten 15710
Perihal : Penjelasan RIWAYAT MEDIS PASIEN LANJUTAN

Dengan Hormat,

Pertama – tama kami mohon maaf bila nama, alamat & kualifikasi yang kami dapatkan tidak tercantum
sebagaimana mestinya.

Selanjutnya kami mohon kesediaan dari Bagian Rekam Medik untuk memberikan riwayat medis pasien dengan
data sebagai berikut :

Nama Pasien : MAPRING TAKALLINA ANJUNG SARI

Tanggal Lahir : 29/10/1982
No RM : 2001000052
Alamat Pasien : PERUM. GRAHA CATANIA BLOK U-17 NO. 28 RT. 03 RW. 09 CIKUPA CITRA RAYA
TANGERANG

Berdasarkan informasi medis yang kami dapatkan, Pasien tersebut adalah pasien dr Mahmud Mohon bantuan
bagian rekam medis untuk meneruskannya pada dokter bersangkutan.

Pada kesempatan ini kami mohon bantuannya untuk memberikan informasi sehubungan dengan RIWAYAT MEDIS
PASIEN tersebut melalui jawaban atas pertanyaan dalam formulir yang kami sertakan bersama surat ini, karena
keterangan tersebut diperlukan untuk mempercepat proses klaim asuransi pasien.

Bersama ini kami lampirkan juga fotocopy Surat Kuasa Pasien / Tertanggung kepada perusahaan kami untuk
keperluan memperoleh keterangan dari Dokter / institusi medis dan sekaligus memberi kuasa kepada Dokter /
Institusi Medis untuk memberi keterangan mengenai riwayat kesehatan Pasien / Tertanggung tersebut kepada
kami.

Kami mohon kiranya berkenan melengkapi formulir tersebut serta mengembalikannya dalam sampul tertutup ke
PT.AXA Financial Indonesia, AXA TOWER Lt.17 Jl.Prof.Dr.Satrio kav.18 Kuningan City Jakarta 12940. Apabila ada
biaya administrasi yang dikenakan kepada kami dalam pengisian Penjelasan Riwayat Medis Pasien mohon untuk
menuliskan jumlah biaya dalam kuitansi dan nomor rekening Bank. Untuk informasi lebih lanjut dapat
menghubungi ke nomor (021) 30058351 atau E-mail afi.claim@axa-financial.co.id

Demikian kami sampaikan, dan kami sangat menghargai serta berterima kasih atas kesediaan dan perhatiannya.

Salam kami,

Sinta Ayuning P
Departemen Claim