Surat Jaminan Awal Rawat Inap/Pembedahan

AAD-GLM/18/II/2020
Jakarta, 28 februari 2020 ( In: 9.20 am / Out: 10.00 am )
Kepada Yth.
RSUD MAKASSAU
/2012
UP : Bagian Adminstrasi Rawat Inap

Dengan Hormat,

Setelah mendapat diagnosa awal dan keterangan dari pihak rumah sakit maka dengan ini PT. Asuransi Adira Dinamika memberikan jaminan biaya perawatan untuk
pasien dengan detail informasi :

INFORMASI PESERTA INFORMASI PERAWATAN

Nama Peserta : SULAIMAN Tanggal Masuk : 21 FEBRUARI 2020
Y
Jenis Kelamin :y LAKI-LAKI Plan IP : 400
Tanggal Lahir E
: 6/16/1976 Harga Kamar : VIP UTAMA RP 400.000
T
Nama Karyawan / ti :T KASMAWATI Diagnosa : Febris Pro Evaluasi ISPN
No. Kartu / Nomor NIK Y : 8000330801267141/00042568 Dokter : dr. Hj. Nurainah, Sp.PD
Nama Perusahaan : BANK DANAMON INDONESIA TBK
Total Jaminan* : Rp. 5.000.000,-
No. Polis : 88140219000010
Mohon perhatian rumah sakit dan dapat menginformasikan pada PT Asuransi Adira Dinamika sbb :
1. Biaya Rawat inap sudah mendekati total jaminan
2. Ada rencana Operasi, CT Scan, MRI, Echocardiogram, Catetherisasi jantung, Angiography, biaya obat dengan harga satuan Rp 500.000 (Lima ratus ribu
rupiah).
3. Indikasi Perawatan yang berhubungan dengan Hormonal, Pemasangan Alat Bantu/Protesa, psikologi, kelainan congenital, Kecantikan, Sircumsisi, HIV/ AIDS,
PHS, Olah Raga berbahaya , Transplantasi Organ & MCU.Bila merubah diagnosa akhir dan merupakan pengecualian dalam polis maka surjam batal dan pasien
bayar di tempat
4. Sebelum pasien pulang untuk menghubungi Adira Care dan mengirimkan rincian biaya melalui fax ( 021-83789463 / 83789459 )

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Hormat Kami Rumah Sakit

Martina Isty ( .................................................................)

Head of Medical Claim
Surat jaminan ini berlaku jika pasien/anggota keluarga menandatangani surat pernyataan dibawah ini :
Pernyataan :

1. Dengan ini saya setuju untuk membayar biaya-biaya non medis dan atau kelebihan biaya dari maksimum biaya perawatan yang sudah dijamin oleh asuransi dan
atau biaya perawatan yang tidak dijamin oleh asuransi pada saat saya keluar dari rumah sakit atau ditagihkan saat berkas asli telah diverifikasi
2. Saya menyetujui bahwa surat jaminan ini berlaku sampai diagnosa akhir dikonfirmasikan oleh dokter yang merawat saya, dan dengan ini saya memberi kuasa
kepada dokter rumah sakit untuk memberikan informasi tentang riwayat kesehatan saya, riwayat perawatan rumah sakit dan hasil pemeriksaan kesehatan
lainnya kepada PT Asuransi Adira Dinamika

...............................tgl...............................

...................................................................
Tanda Tangan dan Nama pasien**
Jika ditandatangani oleh anggota keluarga, maka hubungan dengan pasien adalah…………..

Catatan
* Mohon hubungi Adira Care ( 1500456 Ext.2 ) untuk konfirmasi apabila sudah akan mencapai angka jaminan
** Apabila pasien karena kondisi kesehatannya tidak memungkinkan atau pasien anak, dan karenanya tidak dapat menandatangani surat pernyataan ini, maka
dapat diwakilkan oleh orangtua/anggota keluarga terdekat dengan melampirkan fotocopy KTP.
*** Penagihan dikirimkan ke PT Asuransi Adira Dinamika.