PT.

Administrasi Medika
Telkom Gambir, Gedung C,
Jl. Medan Merdeka Selatan No.12, Jakarta
Pusat 10110 - Indonesia

 Tanggal : FEB-02-2023 02:16:20 PM

Date

PERKIRAAN BIAYA RAWAT INAP

CLAIMS ASSESSMENT

1. Identitas Pasien     Identity Patient 2. Penjamin, Perusahaan dan Informasi Manfaat   Payor and Benefit
Information
a. Nama : MUHAMMAD ARI g. Status : ACTIVE a. Penjamin : BNI g. Status Polis : ENFORCED
Name FEBRIANSYAH Status Payor Policy Status
b. Tanggal Lahir : FEB-21-2020 h. Sejak : JAN-05-2022 b. Kode : 0970 - DAIFUKU h. Klien : IP900
Date Of Birth Since Perusahaan INDONESIA, PT Client
c. No. Rekam : i. No Kartu BPJS : Corporate Code i. Tanggal : JAN-05-2023 To
Medis BPJS No. c. Nomor Polis : 0970/PK-KES/0113 Mulai/Akhir JAN-04-2024
Medical Record j. SEP No. : Policy No. Start Date/To
No. SEP No. d. Produk : IP900 j. Mata Uang : IDR
d. Jenis Kelamin Plan. Currency
Sex : Pria Wanita k. Hak Kelas Kamar :
BPJS e. Type : MAX DOLLAR
Male Female BPJS right class Type AMOUNT
e. Nomor Kartu : 8000103008947371 l. Kelas Perawatan : f. Kepesertaan :DUI-KES00076B
Card Number Treatment Class Membership
f. Identitas : m. Pembayar Pertama :
Peserta First Payor
Member ID
3. Informasi Perawatan Hospital Confinement Information
a. Nomor Claim : 120149883 e. RS : RSU. ADELLA (IDR) - 1665 j. Kode INACBG :
Claim Number Hospital INACBG Code
b. Persetujuan : 71482285 f. Tanggal Masuk : JAN-28-2023 k. Estimasi Nilai INACBG :
Approval Code Admission date Estimation Ammount Of
c. Manfaat : H&S - RAWAT INAP g. Tanggal keluar : FEB-02-2023 INACBG
Benefit Discharge Date
d. Kamar / ICU : 900,000 / 1,800,000 h. Lama Rawat Inap : 5
Room/ICU Length Of Stay
i. ICD X Code / Diagnosis : A01.0-Typhoid Fever (Demam
ICD X code/Diagnosis typhoid)

4. ASSESSMENT
 Manfaat Polis Batasan Polis Biaya Diajukan Biaya Disetujui Biaya Tidak Disetujui
02:BIAYA KAMAR & MAKAN 900,000 2,335,000 2,335,000 0
05:BIAYA ANEKA PERAWATAN RUMAH SAKIT 26,000,000 2,049,872 2,049,872 0
06:BIAYA KUNJUNGAN DOKTER DI RUMAH SAKIT 500,000 427,850 427,850 0
15:BIAYA LAIN-LAIN 0 20,067 0 20,067
TOTAL 4,832,789 4,812,722 20,067

DX AKHIR : FEBRIS TIFOID. PASIEN MENEMPATI KAMAR KELAS VIP RP 467.000,-/HARI (SELAMA 5 HARI) BIAYA
DIJAMINKAN SESUAI BENEFIT. TERDAPAT SELISIH RP 20.067,- (SNACK, ASEPTAN) DIJAMINKAN DAHULU SEBAGAI
PENALANGAN YANG AKAN DITAGIHKAN DIKEMUDIAN HARI MELALUI PERUSAHAAN. PERHITUNGAN INI AKAN
DIVERIFIKASI KEMBALI OLEH BAGIAN CLAIM.

Hormat Kami, Petugas Administrasi Rumah Sakit, Peserta/Pasien maupun keluarga peserta/pasien,
Best Regards Verify By Hospital Administrator Agreed

( POH Suparmi Widyastuti ) [ .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ] [ .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ]
SENIOR MANAGER HEALTH CLAIM MANAGEMENT

ADM/FRM/CMT/006_Rev.02
Dokumen Terbatas. Dilarang memperbanyak atau mendistribusikan tanpa seizin PT. Administrasi Medika.