PERMINTAAN PERSETUJUAN TINDAKAN/TAMBAHAN JAMINAN BIAYA RAWAT INAP (KE-1)

No. LMA : BXQOHL

A. Identitas Pasien

1. Nama Pasien : MIA MONICA AYU PUTRI IRAWAN 7. Hak Kelas Kamar : 1.000.000,00

2. Tanggal Lahir : 04-Oct-2003 8. Hak Kamar ICU : 0

3. Jenis Kelamin : Perempuan 9. No Polis : 12941812

4. Nomor e-KTP : 3183WNI2003 10. Nama PH/Perusahaan : NOVIANI PUDJIONO

5. Manfaat : Rawat Inap 11. Periode Polis : 26-May-2019

6. Status Polis : IF 12. Mata Uang : IDR

B. Informasi Perawatan

1. Tanggal masuk : 05-Apr-2024 5. Estimasi Lama Perawatan : 7 Hari

2. Nama Rumah Sakit : MAYAPADA HOSPITAL SURABAYA, 6. Kamar Perawatan : Kelas vip Rp. 1.950.000,00
RS
7. Jumlah Tempat Tidur : 1
3. Dokter yang Merawat :
8. Estimasi Biaya Rawat Inap : 54.044.478,00
4. No Rekam Medis :

C. Permintaan Persetujuan

Permintaan tambahan batasan penjaminan dikarenakan total biaya perawatan

1. Keperluan permintaan persetujuan untuk
telah melebihi batas yang diberikan pada surat penjaminan sebelumnya

Permintaan persetujuan untuk biaya tindakan lain lain

Formulir permintaan persetujuan atau permintaan tambahan penjaminan ini diisi oleh Dokter yang merawat dengan melengkapi informasi medis
(Pertanyaan bagian D) atas Pasien yang disebutkan di atas beserta dokumen berikut:

a. Salinan perincian biaya rawat inap sementara

b. Salinan Surat Jaminan Biaya Rawat Inap awal yang dikeluarkan oleh Prudential Indonesia

2. Bagaimana kondisi medis dan prognosis dari pasien?

3. Terapi apa saja yang sudah diberikan kepada Pasien?

4. Pemeriksaan apa saja yang telah terhadap Pasien dan bagaimana hasilnya?

5. Apakah ada prosedur tindakan medis invasif/prosedur operasi/terapi dengan biaya besar yang akan dilakukan kepada Pasien? Ya / Tidak

Jika "Ya", mohon sebutkan prosedur tindakan medis yang akan dilakukan :

Status Pembedahan : One Day Care Elektif Cito

Anastesi : Lokal Umum Spinal

 Jenis Pembedahan/prosedur tindakan medis invasif/Terapi Kode Procedure Tanggal
Estimasi Biaya
dengan biaya besar* (ICD9-CM) Pembedahan

1.

2.

3.

Catatan: * Biaya besar dengan estimasi lebih dari Rp 5,000,000.00

6. Apa indikasi dilakukan prosedur/tindakan medis di atas?

7. Apakah ada komplikasi medis atau komplikasi operasi yang terjadi atas Pasien?
Jika "Ya", mohon sebutkan dan lampirkan seluruh hasil pemeriksaan yang menunjang komplikasi tersebut

8. Mohon informasi mengenai estimasi biaya rawat inap dan estimasi lama rawat inap atas kondisi medis Pasien tersebut diatas

a. Estimasi Biaya Rawat Inap : Rp

b. Estimasi Lama Rawat Inap :space Hari

9. Apakah ada informasi lain yang menurut Teman Sejawat penting untuk disampaikan kepada kami dalam melakukan analisa atas permintaan
persetujuan tindakan / Tambahan jaminan biaya rawat inap?

D. Deklarasi Dokter

Saya, Dokter dokter yang merawat pasien tersebut di atas, dengan ini menyatakan bahwa informasi
ketidakmampuan/penyakit pasien yang diberikan di atas adalah benar dan akurat sesuai dengan sepengetahuan saya.

Bidang Keahlian : Tanda Tangan :

Stampel Rumah Sakit : Tanggal : 05-Apr-2024