SURAT JAMINAN RAWAT INAP

Kepada Fasilitas Kesehatan : Royal Progress, RS Tanggal Surat Jaminan : 30-May-2022

Alamat Fasilitas Kesehatan : Jl. Danau Sunter Utara Paradise I, Sunter Penjaminan diberikan pukul : 19:21
No. Telp. / No. Fax : Agung, Tj. Priok Nomor Surat Jaminan : A0OB4U
Email Fasilitas Kesehatan : 021-6400261

Dengan ini jaminan diberikan kepada pasien yang juga merupakan tertanggung/ peserta yang diasuransikan (selanjutnya disebut “Pasien”) dengan data

A. Identitas Pasien

1. Nama Pasien : GUNAWAN HENDRO 8. Hak kamar ICU : 0

2. Tanggal Lahir : 11-Dec-1983 9. No Polis : 00227164

3. Jenis Kelamin : Laki-laki 10. Nama PH/Perusahaan : GUNAWAN HENDRO

4. Nomor e-KTP : 3172021112830002 11. Periode Polis : 08-Jan-2021

5. Manfaat Rider : PRUPrime Healthcare Plus 12. Mata Uang : IDR

6. Status Polis : Aktif 13. PruPrime Saver : 0,00

(Deductible)
7. Hak Kelas Kamar : 500.000

B. Informasi Perawatan

1. Tanggal masuk : 30-May-2022 5. Kamar perawatan : Kelas : Deluxe 1

2. Nama Rumah Sakit : Royal Progress, RS Rp : 1.023.000

3. Dokter yang Merawat : 6. Diagnosis / ICD X : Dislocation And Sprain Of Joints And
Ligaments Of Knee / S83

4. No rekam Medis :

C. Ketentuan Jaminan

1. Surat Jaminan awal ini diberikan atas biaya perawatan sampai dengan maksimum Rp 5.000.000,00 dan untuk lama perawatan maksimal selama 3 hari rawat.
2. Surat Jaminan ini diberikan untuk perawatan Pasien dengan informasi diagnosa sebagaimana tercantum di atas.
3. Dalam hal biaya maupun lama perawatan telah melebihi batasan diatas maka mohon dapat menginformasikan Prudential Indonesia untuk menambah jumlah
penjaminan
4. Dalam hal ini Pasien dan rumah sakit menyadari bahwa surat jaminan awal ini memiliki batasan manfaat serta bersifat sementara dan dinyatakan berlaku jika
disertai dengan surat jaminan akhir.
5. Prudential Indonesia berhak membatalkan Surat Jaminan Awal yang telah dikirimkan ke Rumah Sakit apabila diagnosa pasien diketahui merupakan pengecualian
polis mengacu pada ketentuan polis yang berlaku.
6. Rumah Sakit dapat menagihkan semua biaya non medis langsung ke Pasien, kecuali terdapat persetujuan sebelumnya atas penjaminan biaya non medis dari
Prudential Indonesia. Biaya non medis yang dimaksud seperti kartu penunggu, termometer, mangkok obat, keperluan toilet (handuk, sabun, tissue, dll), suplemen,
obat herbal, minyak kayu putih, peralatan makan, laundry, dll.
7. Pasien berkewajiban untuk menyelesaikan biaya yang tidak dijaminkan (jika ada).
8. Bila Pasien menempati kamar perawatan di atas manfaat yang dimiliki maka Pasien wajib membayar selisih biaya perawatan yang mungkin timbul.

D. Persyaratan Kelengkapan Dokumen

1. Surat Jaminan Awal dengan Surat Jaminan Tambahan (jika ada) disertai dengan Surat Jaminan Akhir, fotokopi Kartu Kepesertaan Asuransi, dan fotokopi Identitas
Pasien (KTP/SIM).)
2. Kwitansi asli bermeterai.
3. Surat Pernyataan yang sudah ditanda tangani Pasien atau wali/ Penanggung jawab Pasien.
4. Pertanyaan medis, pertanyaan medis lanjutan dan Resume Medis yang lengkap yang ditandatangani oleh dokter yang merawat disertai Diagnosa Akhir yang ditulis
secara jelas, diberi cap stempel Rumah Sakit yang bersangkutan.
5. Rincian biaya perawatan dan copy hasil laboratorium dan copy hasil interpretasi dari Patologi Anatomi (PA), Radiologi (Xray, USG, Doppler, CT Scan, MRI, MRA, DSA,
MSCT, Angiography), Endoscopy (Gastroscopy, Colonoscopy, dll).

Dokumen klaim tersebut di atas wajib diterima Prudential Indonesia paling lambat 30 hari setelah pasien menjalani perawatan di rumah sakit.

E. Informasi Tambahan Yang Perlu Diperhatikan Atas Penjaminan

• Penjaminan preadmission disetujui demikian juga penjaminan sesuai indikasi medis untuk tindakan / persetujuan biaya / SPT SPT : Total
Estimasi Biaya Tindakan Single Bundle ACL Reconstruction Rp 93.399.000
• Penjaminan preadmission disetujui namun bersifat sementara berdasarkan diagnosis awal dan data medis awal yang kami review. Penjaminan
dapat ditinjau kembali sesuai dengan kondisi medis dan diagnosa perawatan Pasien pada saat pemeriksaan dokter kembali pada waktu Pasien
melakukan admission.
F. Otorisasi Surat Penjaminan

Otorisasi Surat Penjaminan ini di proses oleh PMN

Hormat Kami,

(PRUMedical Network)

*) Surat ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara komputerisasi