No.

Jaminan : 566455-3/GL/HID/I/2023 Jakarta, 21 Januari 2023

Lampiran : -
Hal : Surat Jaminan Akhir Kepada Yth,
RS Adella
Up : email - Dokter
Phone : 0283 491154
Dengan hormat,

Setelah mengamati resume awal yang telah kami terima, maka :

Nama Pasien : MUHAMMAD AL FATHAN

No. Polis / Member : JKT00130206100000112 / M/00168556
Nama / Nomor Pokok Karyawan : TAUFIK HIDAYAT/ 49165
Nama Perusahaan : PT Astra International Tbk - Honda (GM)
Tanggal Lahir : 25/11/2020
Tanggal Pelayanan Masuk : 18/01/2023
Kami Jamin Biaya Perawatannya dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Ruang Perawatan : VIP (APS)

2. Plan RI : Rp.293.000,- /hari
3. Lama Perawatan : 3 Hari (18/01/2023 - 20/01/2023)
4. Diagnosa Awal : 1. Fever- Unspecified
5. Diagnosa Akhir : 1. Diarrhoea And Gastroenteritis Of Presumed Infectious Origin
6. Rincian Biaya :

Benefit Name Quantity Billed Accepted Unpaid

Hospital Room and Board 3 1,401,000 1,350,000 51,000
Miscellaneous Hospital Services 1 787,757 780,282 7,475
& Supplies
In-Hospital Physician’s Visit 3 232,425 232,425 -
Total : 2,421,182 2,362,707 58,475

Selama pasien menjalani perawatan, harap melakukan transaksi di Garda Medika Akses
https://gardamedikaakses.asuransiastra.com/gardaakses. Jika ada kendala, hubungi Contact Center Garda
Akses Asuransi Astra 24 Jam, Telp 1500112 (tanpa kode area) tekan 3/ Toll Free Khusus Provider Garda
Medika 0800 175 9000/ Telp 0898 150 0112 tekan 3 atau email ke gardaakses@asuransiastra.com.

Menyetujui,

dr. Nicarcorlise Margazen

Specialist
Catatan:

1. Rumah Sakit/Klinik wajib melakukan konfirmasi kepada Garda Medika atas pemberian obat kepada Peserta
dengan nominal lebih besar atau sama dengan Rp500.000,00 per unit/butir/ampul dan tindakan/pemeriksaan
lebih besar atau sama dengan Rp1.000.000,00. Garda Medika berhak menolak membayar jika tagihan tidak sesuai
dengan diagnosa dan informasi medis yang diberikan Rumah Sakit/Klinik pada saat Peserta menjalani perawatan.

2. Ketika pasien pulang, harap menghubungi Contact Center Garda Akses Asuransi Astra.

3. Kwitansi atas nama PT. ASURANSI ASTRA BUANA.

4. Mohon kirimkan form Atas Permintaan Sendiri (APS) yang sudah ditandatangani pasien/pihak keluarga.

5. Selisih biaya perawatan menjadi tanggungan PESERTA sesuai dengan ketentuan polis.