No.

Jaminan : 544965-1/GL/HID/X/2022 Jakarta, 31 Oktober 2022

Lampiran : -
Hal : Surat Jaminan Awal Kepada Yth,
RS Hermina Grand Wisata
Phone : 021 82651212 - Ext. 124

Dengan hormat,
Setelah mengamati resume awal yang telah kami terima, maka :

Nama Pasien : KHANSA

No. Polis / Member : JKT001302021700005-5 / K/00033811
Nama / Nomor Pokok Karyawan : RULIAN ADITIA FITRIYADI / 26814
Nama Perusahaan : PT ASTRA DAIHATSU MOTOR QQ PLANT 1
Tanggal Lahir : 05/03/2014
Tanggal Pelayanan Masuk : 31/10/2022

Kami Jamin Biaya Perawatannya dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Ruang Perawatan : DELUXE (NAPS)

2. Plan RI : KELAS II
3. Diagnosa Awal : 1. Fever- Unspecified

Apabila Ruang Perawatan, Estimasi Lama Perawatan dan Jumlah Rupiah melebihi yang dijaminkan diatas,
harap menghubungi Contact Center Garda Akses Asuransi Astra 24 Jam, Telp 1500112 (tanpa kode area) tekan 3
/ Toll Free Khusus Provider Garda Medika 0800 175 9000 / Telp 0898 150 0112 tekan 3, Fax 021 7515013.

Menyetujui,

dr. Nicarcorlise Margazen

Specialist
Catatan:

1. Perawatan/ Pemeriksaan diagnosa yang memerlukan biaya tinggi, harus dikonfirmasikan ke Tim Garda Medika

2. Ketika pasien pulang, harap menghubungi Tim Garda Medika

3. Kuitansi atas nama PT. Asuransi Astra Buana

4. Mohon kirimkan Surat Keterangan Kamar Penuh dari Rumah Sakit

5. Selisih biaya perawatan menjadi tanggungan PESERTA sesuai dengan ketentuan polis