PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP)

RAWAT JALAN (RJ)
NO SJP : 1026R0140223X000071

BENEFIT BADAN USAHA No. Kartu Inhealth : 3011000154276

Benefit yang Dijamin Cashless: No. Kartu BPJS Kes : -
1. Rawat Jalan Nama Pasien : UCUP HATAM
2. Rawat Inap
3. Obat FOI Tgl. Lahir : 06-03-1975
4. Pelayanan Khusus Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Cacat Bawaan Lahir
6. Implan, IOL, Pen, Screw Plan : GOLD
7. Persalinan Normal Kelas Rawat MI : KELAS II
8. Persalinan dengan Penyulit per Abdominam
9. Persalinan dengan Penyulit per Vaginam Badan Usaha : 01120646 - PT BANK SYARIAH INDONESIA

Benefit BSI Cashless dengan Konfirmasi:

1. Haemodialisa
2. Ambulance Tanggal SJP : 07-02-2023
3. Scalling
4. Prothesa Gigi No Rujukan : 1026K1550123X000136
5. Prothesa Alat Gerak Tgl. Rujukan : 24-01-2023
6. Alat Bantu Dengar
7. MCU Faskes Perujuk : 1026K155 - KLINIK KIMIA FARMA 591 ZAMRUD
Poli Tujuan : FIS - FISIOTERAPI & REHAB MEDIK
*Kontak konfirmasi Mandiri Inhealth Contact Center:14070
MR : 1130160302
Diagnosa Awal : I60.1 - Subarachnoid haemorrhage from middle cerebral artery
Diagnosa Akhir : ...................................................................
Nama Dokter : ...................................................................
Ttd Dokter : ...................................................................
_________________________________________
* Saya pasien menyetujui Mandiri Inhealth mengakses
Medical Record saya jika diperlukan.
Catatan : 102
* SJP ini hanya sebagai bukti eligibilitas peserta Mandiri
Inhealth.
Pasien / Keluarga Pasien Petugas RS
Cetakan ke : 1

(.....................................) (.....................................)

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan