PANDUAN

KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOKSANGGUL

TAHUN 2019

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
berkat RahmatNya Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien ini telah selesai disusun
sebagai acuan persiapan akreditasi rumah sakit versi SNARS

Rumah Sakit sebagai institusi tempat memberikan pelayanan kesehatan

kepada masyarakat dengan tujuan penyembuhan penyakit serta terhindar dari
kematian dan kecacatan, dalam melaksanakan fungsinya rumah sakit harus
meminimalkan risiko baik klinis maupun non klinis yang mungkin terjadi selama
proses pelayanan kesehatan berlangsung sehingga terlaksana pelayanan yang aman
bagi pasien. Oleh karena itu keselamatan pasien menjadi prioritas utama dalam
semua bentuk kegiatan rumahsakit. Untuk mencapai kondisi pelayanan yang
efektif, efesiensi dan aman bagi pasien diperlukan komitmen dan tanggung jawab
sari seluruh personil pemberi pelayanan di rumah sakit .

Salah satu dokumen Akreditasi Pokja SKP (sasaran keselamatan pasien)

adalah Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien yang merupakan penilaian dalam
akreditasi rumah sakit versi SNARS.

Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien ini bertujuan untuk memudahkan

rumah sakit dalam rangka memenuhi standar akreditasi rumah sakit versi SNARS.

Doloksanggul, Agustus 2019

DIREKTUR RSUD DOLOKSANGGUL

dr. NETTY IRIANI SIMANJUNTAK

PENATA Tk. I
NIP. 19700222 200604 2 004

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ……………………………………………………………………………. I

DAFTAR ISI …………………………………………………………………………………….. II

BAB I DEFENISI…………………………………………………………………………. 1-2

BAB II RUANG LINGKUP ………………………………………………………………. 3
BAB III TATA LAKSANA
1. Identifikasi pasien ………………………………………………………….. 4
2. Macam – macam gelang…………………………………………………… 4
3. Barcode Identitas…………………………………………………………….. 4 - 5
4. Tatalaksana Identifikasi Pasien……………………………………………. 5
5. Pemasangan Gelang Identitas……………………………………………… 6
6. Pemasangan gelang risiko………………………………………………….. 7
7. Pelaksanaan identifikasi pasien…………………………………………7– 10
8. Identifikasi Pasien Khusus……………………………………………….10
9. Identifikasi Jenazah……………………………………………………….10
10. Identifikasi Potongan Tubuh Manusia…………………………………11
11. Pelepasan Gelang Identitas dan Gelang Risiko………………………11

BAB IV DOKUMENTASI

1. Gambar gelang identitas ada 2 (dua)…………………………………….12-13

2. Gambar gelang risiko ada 4 (empat)………………………………………13
3. Gambar tanda segitiga risiko jatuh……………………………………….14
4. Gambar barcode…………………………………………………………………14
5. Lampiran I : Lembar Kamus Indikator Mutu Sasaran Keselamatan-
Pasien……………………………………………………………………………… 15 - 16
6. Lampiran II : Form Pencatatan Kepatuhan Identifikasi Pasien dengan-
Gelang Identitas Pasien di Rumah Sakit……………………………………17
7. Standar Prosedur Operasional
a. Identifikasi Pasien Sebelum Pemberian Darah Atau Produk Darah
b. Identifikasi Pasien Sebelum Pengambilan Sampel Dan Spesimen Lain
Untuk Pemeriksaan Klinis
c. Identifikasi Pasien Sebelum Tindakan / Prosedur Infasive
d. Identifikasi Pasien Sebelum Pemberian Obat- Obatan
e. Pelepasan Gelang Identitas Dan Gelang Risiko Jatuh
f. Pemasangan Gelang Pada Bayi Baru Lahir Atau Neonatus
g. Pemasangan Gelang Risiko Jatuh
h. Pemberian Obat 6 (Enam) Benar

3
 BAB I
DEFENISI

1. Identifikasi
Identifikasi pasien adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan di rumah
sakit untuk menetapkan dan memastikan identitas pasien secara benar,
sehingga tidak terjadi kesalahan dalam memberikan pelayanan kepada
pasien, antara satu pasien dengan pasien yang lainnya.
Identifikasi dengan menggunakan minimal 2 identitas yaitu nama lengkap
sesuai EKTP/ KTP, tanggal lahir ,dan tidak boleh menggunakan nomor
kamar atau lokasi pasien .

2. Gelang Identitas
Gelang identitas adalah gelang yang terbuat dari bahan plastik yang tidak
menimbulkan alergi / iritasi dimana pada sisi luarnya di beri stiker atau
label yang berisi data identitas pasien. Gelang identitas dipasangkan pada
tangan yang lebih dominan atau kaki pasien.
Gelang identitas yaitu :
a. Gelang Biru untuk laki-laki.
b. Gelang merah jambu (pink) untuk wanita.

3. Gelang Risiko
Gelang risiko adalah gelang penanda yang diberikan pada pasien yang
berisiko alergi, jatuh, tidak bersedia diresusitasi dan keterbatasan gerak.
Gelang Resiko terdiri dariwarna :
a. Merah : risiko alergi
b. Kuning : risiko jatuh

4. Kalung Identitas
Kalung identitas adalah kalung yang terbuat dari bahan yang tidak
menimbulkan alergi atau iritasi pada pasien. Pada kalung di beri stiker atau
label yang berisi data identitas pasien sama seperti pada gelang identitas.
Kalung identitas dipasangkan pada pasien yang kondisi tubuhnya tidak
dapat dipakaikan gelang identitas (seperti pada pasien luka bakar atau
pasien yang tidak memiliki ekstremitas).
4
5. Tindakan Invasif
Tindakan Invasif adalah suatu tindakan medis dengan cara memasukkan
alat / benda asing kedalam tubuh yang dapat mempengaruhi keutuhan
jaringan tubuh pasien.Untuk pasien Rawat Jalan yang melakukan tindakan
invasive (menyuntik), pasien radiologi tetap menggunakan gelang Identitas.

5
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan identifikasi pasien ini merupakan acuan bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan di bagian atau unit berikut ini :

1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap

2. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Rawat Inap
5. Instalasi Farmasi
6. Instalasi Radiologi
7. Instalasi Gizi
8. Instalasi Laboratorium
9. Instalasi Rehabilitasi Medik
10. Instalasi Kamar Operasi
11. Instalasi Kamar Jenazah

6
 BAB III

TATA LAKSANA

Identifikasi menggunakan gelang identitas pada pasien rawat inap, rawat jalan yang
dilakukan tindakan invasif, dan pasien di IGD dengan tindakan invasif. Identifikasi
terdiri dari dua dari tiga identitas: nama pasien (e-KTP), nomor rekam medik dan
tanggal lahir. Identifikasi pasien dilakukan secara verbal dan visual.
Penulisan identitas pasien pada barcode identitas harus jelas dan bisa terbaca.

1. Identifikasi pasien
Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien:
a. Sebelum pemberian obat.
b. Sebelum pemberian cairan obat intravena.
c. Sebelum pemberian transfusi darah / produk darah.
d. Sebelum pengambilan darah dan specimen lain.
e. Sebelum memberikan pengobatan.
f. Sebelum tindakan/prosedur invasif
g. Sebelum pemberian diet.

2. Macam – macam gelang

a. Gelang identitas :
1) Gelang biru : laki - laki
2) Gelang pink : perempuan

a. Gelang risiko :
1) Merah : risiko alergi
2) Kuning : risiko jatuh
3) Putih : keterbatasan gerak ekstermitas
4) Ungu : untuk pasien Do Not Resusitation (DNR)

3. Barcode Identitas
a. Barcode identitas dicetak dengan komputer / mesin bercode sesuai dengan
data identitas yang sudah di input dalam data base pasien, mencakup :
1) Nama lengkap pasien sesuai dengan nama yang tertera pada KTP.
2) Tanggal lahir pasien (tanggal /bulan/ tahun).
3) Nomor rekam medis pasien

7
 b. Untuk bayi baru lahir langsung untuk mendapatkan barcode dan identitas
mencakup data :
1) Nama lengkap ibu, ditambahkan tulisan By pada bagian di depannya.
2) Tanggal lahir bayi.
3) Nomor rekammedis bayi.
c. Bayi yang lahir kembar, barcode identitas memuat :
Jika kembar ditambahkan G1,G2 sesuai urutan kelahiran contoh : Bayi Dewi
G1, Bayi G2 di gelang identitas.
d. Pasien yang identitasnya tidak diketahui seperti pasien yang datang tanpa
keluarga tidak memiliki identitas dan tidak dikenal, seperti pasien terlantar
(gelandangan), atau kecelakaan, maka penulisan data yang ada pada barcode
identitas mencakup :
i. Nomor rekam medis
ii. Nama pasien masuk dari IGD di beri kode nama Mr X1 untuk pasien laki-
laki dan Mrs Y1 untuk pasien perempuan.

4. Tatalaksana Identifikasi Pasien

a. Identifikasi dilakukan terhadap seluruh pasien rawat inap termasuk bayi
baru lahir, pasien gawat darurat yang memerlukan observasi, dan pasien
rawat jalan yang akan menjalani suatu prosedur atau tindakan invasif
misalnya pembedahan, tindakan pemasangan infus, pemberian obat
parenteral, pemasangan keteter urin, Jangan melakukan prosedur /
tindakan apapun jika pasien belum jelas identitasnya.
b. Cara melakukan identifikasi oleh petugas adalah dengan menggunakan 2
(dua) dari 3 (tiga) kriteria identitas, yaitu nama lengkap pasien sesuai
dengan KTP, tanggal lahir dan nomor Rekam Medik pasien. Bila pasien
tidak tahu tanggal lahirnya, maka identifikasi menggunakan nama lengkap
dan nomor rekam medis. Identifikasi dilakukan secara verbal dan visual.
c. Pastikan identitas yang ada pada gelang identitas sama dengan identitas
pasien direkam medik.
d. Langkah- langkah melakukan identifikasi pasien secara verbal dan non
verbal adalah sebagai berikut :
1) Mengucapkan salam untuk mengawali wawancara.
2) Menjelaskan perlunya proses identifikasi dan memberi informasi
bahwa proses ini akan berulang kali dilakukan demi keselamatan
pasien bagi pasien baru masuk.

8
 3) Meminta pasien menyebutkan nama pasien dan tanggal lahir dengan
kalimat aktif : “Tolong Bapak / Ibu sebutkan nama dan tanggal lahir
sambil dicocokkan dengan yang ada pada gelang identitas”.
4) Pada kondisi khusus dimana pasien tidak dapat berkomunikasi
dikarenakan : tidak sadar, dalam keadaan kritis, terpasangnya
ventilator dan dalam keadaan gawat darurat, cara identifikasi
dilakukan dengan cara mencocokkan identitas yang ada pada rekam
medis pasien dengan identitas yang tertera pada gelang identitas.
e. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan
kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga. Berikan penanda
“HATI-HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA”berupa pasien dengan nama
yang sama di lembar pencatatan, lembar obat-obatan dan lembar
tindakan .
f. Bila pasien pindah ruangan, lakukan identifikasi sebelum pasien
dipindahkan oleh perawat / bidan yang menerima pasien dengan cara
menanyakan ulang identitas pasien dan membandingkan data yang
diperoleh dengan yang tercantum di gelang identitas.
g. Identifikasi jenazah dilakukan dengan cara mencocokkan gelang identitas
dengan surat kematian.

5. Pemasangan Gelang Identitas

a. Pemasangan gelang identitas dilakukan untuk pasien yang rawat inap
dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Bila pasien berada di IGD yang memasang gelang adalah perawat IGD,
2) Bila pasien rawat jalan yang melakukan pemasangan gelang identitas
adalah perawat rawat jalan.

b. Gelang identitas dipasang pada pergelangan tangan kanan pasien dengan

tulisan menghadap jari-jari dengan kelonggaran satu jari telunjuk petugas.
Jika tidak memungkinkan pada pergelangan tangan kanan, maka dipasang
di pergelangan tangan kiri. Jika tidak memungkinkan di pergelangan
tangan kanan dan kiri, gelang dipasangkan di pergelangan kaki kanan.
Jika tidak memungkinkan di pergelangan kaki kanan, gelang dipasangkan
di pergelangan kaki kiri. Jika tidak memungkinkan dipasang di
pergelangan tangan atau pergelangan kaki karena suatu hal (misalnya:
luka bakar), maka gelang ditempel dibadan dengan perekat transparan,
untuk pemasangan gelang identitas .
9
 d. Sebelum dipasang gelang identitas, perawat wajib menjelaskan kepada
pasien dan keluarga tujuan pemasangan gelang identitas.
e. Jika pasien dengan kondisi tertentu misalnya tidak ada ekstermitas atau
luka bakar luas tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di
pergelangan kaki. Pada situasi dimana tidak dapat dipasang di pergelangan
kaki, maka gelang identitas dapat diganti dengan kalung identitas atau
ditempel di badan dengan perekat transparan.
f. Jika terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identitas
sementara saat masih dirawat di rumah sakit, misalnya lokasi pemasangan
gelang identitas mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur
selesai dilakukan, gelang identitas dipasang kembali oleh perawat rawat
inap
g. Pada kasus tertentu pasien tidak menggunakan gelang identitas dengan
alasan seperti :

1) Menolak penggunaan gelang identitas

2) Pasien melepas gelang identitasnya
3) Gelang terlalu besar dan terlalu kecil.
4) Terdapat iritasi pada kulit saat gelang terpasang.
Maka harus di berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang
risiko yang dapat terjadi jika gelang identitas tidak dipakai. Alasan
gelang identitas tidak dipakai harus di catat pada rekam medis (CPPT
di tanda tangani oleh pasien dan keluarga).
h. Jika gelang identitas terlepas atau harus dilepas dikarenakan kondisi
pasien, misalkan pemasangan infus, maka gelang identitas dapat diganti
dengan yang baru dan segera di pasangkan kembali.

6. Pemasangan gelang risiko

a. Pasien yang diberikan gelang risiko adalah pasien dengan risiko jatuh,
alergi, pasien keterbatasan gerak, pasien DNR atau kondisi tidak
bersedia /tidak dilakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP). Risiko dapat
diketahui setelah dilakukan pengkajian awal.
b. Untuk pasien Unit Rawat Jalan :
Pemasangan Gelang risiko jatuh untuk pasien rawat jalan di lakukan oleh
petugas poliklinik, jika melihat pasien menggunakan alat bantu jalan atau
dipapah dan keterbatasan gerak (putih)

10
 c. Jika pasien menolak untuk di pasang gelang risiko dengan alasan tertentu,
maka alasan tersebut di catat pada rekam medis.
d. Langkah- langkah pemasangan gelang risiko :
1) Melakukan pengkajian awal terhadap pasien untuk melihat apakah
ada potensi / risiko jatuh, memiliki riwayat alergi, keterbatasan gerak,
dan pasien kritis yang tidak bersedia/ tidak dilakukan RJP.
2) Bila hasil kajian awal atau selama perawatan ada risiko maka dipasang
gelangrisiko :
- Gelang warna kuninguntuk pasien dengan risiko jatuh.
- Gelang warnamerahuntuk pasien alergi atau dengan risiko alergi.
- Gelang warna putih untuk pasien keterbatasan gerak.
- Gelang warnaungu untuk pasien yang tidak dilakukan resusitasi
(Do Not Resusitation/ DNR).
e. Gelang risiko yang sudah dipasang harus dipakai terus oleh semua pasien
selama masa perawatan di rumah sakit.
Jika Gelang risiko terlepas karena rusak atau harus dilepas karena
indikasi medis, misalnya harus melakukan pemindahan lokasi infus atau
perlu dilakukan tindakan tertentu maka harus di ganti dengan yang baru
dan segera dipasangkan kembali.
f. Bila ada pasien yang tidak menggunakan gelang risiko karena berbagai hal
seperti : menolak penggunaan gelang risiko, gelang risiko menyebabkan
iritasi kulit, gelang terlalu besar/ kecil, pasien melepaskan gelang risiko,
maka pasien harus diberi edukasi dan informasi tentang risiko yang dapat
terjadi jika gelang identitas tidak di pakai dan bila pasien tetap menolak
maka hal tersebut harus di catat pada CPPT di rekam medis dan
ditandatangani oleh pasien/ keluarga.
7. Pelaksanaan identifikasi pasien
a. Sebelum pemberian obat.
b. Sebelum pemberikan transfusi darah / produk darah
c. Sebelum pengambilan darah dan specimen lain.
d. Sebelum memberikan pengobatan
e. Sebelum tindakan /prosedur invasif.

11
a. Identifikasi Pasien Saat Pemberian Obat
1) Identifikasi pasien dalam memberikan obat merupakan tanggung jawab
perawat.
2) Perawat yang harus memastikan (6) enam benar dalam pemberian obat
( benar obat, benar dosis, benar rute, benar waktu, benar pasien, dan
benar dokumentasi).
3) Sebelum memberikan obat perawat wajib melakukan identifikasi dengan
cara meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya kemudian membandingkan jawaban pasien dengan data yanng
tertulis di gelang identitas.
4) Jika terdapat 2 pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas
dengan melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medis.
5) Jika perawat tidak yakin /ragu akan kebenaran identitas pasien, tunda
pemberian obat sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

b. Identifikasi Pasien Saat Pemberian Tranfusi Darah dan Produk Darah

1) Prosedur pemberian tranfusi dan produk darah menggunakan formulir
pemberian transfusi darah sebagai alat bantu identifikasi.
2) Langkah- langkah pemberian tranfusi darah produk darah ada 2 (dua)
yaitu :
a) Langkah Pertama
i. Perawat harus memastikan adanya Informed consent yang
menyatakan bahwa pasien bersedia dilakukan teransfusi
/pemberian produk darah yang ditandatangani oleh pasien/
keluarga.
ii. Perawat melakukan verifikasi produk darah yang di terima dari
laboratorium (Bank darah) dan menyesuaikan dengan Lembar
permintaan produk darah sesuai dengan Surat Permintaan
Pemeriksaan (SPP) darah dan permintaan produk darah.
b) Langkah Kedua
i. Perawat melakukan verifikasi pemberian tranfusi darah darah,
dengan  meminta pasien untuk menyebutkan identitasnya
(nama dan tanggal lahir, dan nomor rekam medik)

12
 ii. Perawat mencocokkan dengan nama dan tanggal lahir pasien
pada berkas rekam medis pasien.

c. Identifikasi Pasien Saat Pengambilan Sampel (Darah, Urin, Tinja dan lain-
lain)
1) Yang bertanggung jawab melakukan identifikasi saat pengambilan sampel
adalah Perawat dan Analis.
2) Waktu melakukan identifikasi adalah sesaat akan melakukan
pengambilan sampel.
3) Melakukan identifikasi pasien dengan cara meminta kepada pasien untuk
menyebutkan nama dan tanggal lahirnya kemudian membandingkan
jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang identitas. Jika
terdapat 2 pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas pasien
dengan melihat berkas rekam medis pasien.
4) Memberi penjelasan kepada pasien tentang tujuan, proses dan risiko
pengambilan sampel
5) Pemasangan stiker label identitas pasien pada tabung pemeriksaa
spesimen segera setelah pengambilan spesimen dan dilakukan di hadapan
pasien.
6) Tidak diperkenankan memasang stiker label identitas pasien sebelum
spesimen dimasukkan ke dalam tabung pemeriksaan spesimen.
7) Jangan memberi label pada beberapa pasien dalam waktu yang
bersamaan.

d. Identifikasi Pasien Sebelum Pemberian Pengobatan dan Tindakan /

Prosedur Invasif
1) Yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi pasien yang
akan dilakukan pengobatan dantindakan / prosedur invasif adalah
Perawat dan Dokter yang bertanggung jawab terhadap tindakan tersebut.
a) Melakukan pemeriksaan dokumen untuk memastikan sudah ada
persetujuan tindakan invasif dari pasien / keluarga.
b) Melakukan identifikasi pasien dengan cara meminta kepada pasien
untuk menyebutkan nama dan tanggal lahirnya kemudian
membandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis pada
rekam medis. jika terdapat 2 (dua) pasien dengan nama yang sama,

13
 periksa ulang identitas dengan melihat tanggal lahir dan nomor
rekam medis pasien.
2) Memberi penjelasan tentang tujuan, proses dan risiko tindakan invasif
yang akan dilakukan oleh DPJP.
3) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum dilakukan tindakan / prosedur invasif.

e. Identifikasi Pasien Saat Pasien Menjalani Tindakan Operasi

1) Yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi pasien yang
akan dilakukan operasi adalah Perawat dan Dokter yang bertanggung
jawab terhadap tindakan operasi di Kamar Operasi.
2) Waktu pelaksanaan identifikasi untuk pasien yang akan dioperasi adalah
saat pasien di terima di Kamar operasi dan juga saat akan dilakukan
tindakan di ruang operasi.
3) Langkah- langkah pelaksanaan identifikasi pasien yang akan dioperasi
adalah :
a) Melakukan serah terima kelengkapan rekam medis maupun pasien
antara perawat ruang rawat inap dengan perawat Kamar operasi.
b) Melakukan identifikasi pasien dengan cara meminta pasien untuk
menyebutkan nama dan tanggal lahirnya kemudian
membandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang
identitas pasien, jika terdapat 2 pasien dengan nama yang sama,
periksa ulang identitas dengan melihat berkas rekam medis pasien.
c) Jika diperlukan untuk melepaskan gelang identitas selama
dilakukan operasi, maka dilakukan koordinasi dan tetapkan
seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggung jawab
melepas dan memasangnya kembali.
d) Bila gelang identitas sudah dilepas maka harus di letakan di bagian
depan rekam medis dan disiapkan gelang identitas pasien yang
baru.
e) Sebelum tindakan operasi dimulai ,lakukan kembali identifikasi dan
prosedur keselamatan pasien menggunakan formulir surgical check
list.
f) Setelah operasi selesai dan pasien sudah sadar maka gelang
identitas yang baru harus di pasangkan kembali kepada pasien
sesuai dengan prosedur pemasangan gelang.

14
8. Identifikasi Pasien Khusus
a. Identifikasi Bayi Baru Lahir atau Neonatus
1) Yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi pada BBL
adalah : Dokter, Bidan dan perawat yang membantu melakukan
persalinan / operasi SC.
2) Waktu melakukan identifikasi dimulai saat bayi dikeluarkan dari rahim
ibu
3) Langkah- langkah yang dilakukan adalah :
a) Melakukan pemeriksaan kondisi BBL oleh Dokter, Bidan dan perawat
untuk melihat apakah ada kelainan kongenital pada bayi.
b) Menunjukkan bayi pada ibunya dan membantu kontak pertama ibu
dan bayi dengan meletakkan bayi pada tubuh ibunya.
4) Melakukan identifikasi BBL dengan cara mencatat nama untuk sementara
yaitu Bayi Ny…. sesuai nama ibu, jenis kelamin, berat badan, tanggal dan
jam lahir yang dilakukan dihadapan ibu bayi dan keluarganya.
5) Bila BBL sudah memiliki nomor rekam medis maka identitas pada gelang
identitas di ganti sesuai dengan identitas bayi yang baru.
6) Bila melakukan tindakan pada BBL, identifikasi dilakukan kepada ibu
bayi .
7) Bila ibu atau keluarga bayi tidak ada, maka identifikasi dilakukan dengan
cara mencocokkan data gelang identitas dengan identitas yang ada pada
rekam medis.
8) Jika bayi disesuaikan oleh ibunya maka harus dicocokkan .

9. Identifikasi Jenazah
a. Di Instalasi Pemulasaran jenazah, identitas jenazah dengan mencatat
identitas jenazah kembali yaitu nama, tanggal lahir, dan nomor rekam medis
sesuai dengan gelang identitas jenazah pada buku registrasi Instalasi
Pemulasaran jenazah.
b. Jenazah dari luar rumah sakit

15
 c. Identifikasi jenazah dari luar rumah sakit yang tidak jelas identitasnya
dilakukan pencatatan nomor dari penyidik oleh petugas bagian jenazah.
Registrasi dan pembuatan rekam medis dilakukan oleh Instalasi
Pemulasaran jenazah.

10. Identifikasi Potongan Tubuh Manusia

a. Potongan tubuh manusia di registrasi sesuai dengan nomor pemintaan
penyidik dari kepolisian.
b. Apabila ada beberapa potongan tubuh yang di antar pada waktu yang
berbeda, maka tetap di registrasi dengan nomor permintaan penyidik dari
kepolisian pada saat mengantar potongan tersebut.
c. Proses penentuan apakah ada hubungan antara potongan tubuh yang satu
dengan yang lainnya, maka dilakukan pemeriksaan lanjutan secara
profesional dari bagian kedokteran forensik.

11. Pelepasan Gelang Identitas dan Gelang Risiko

a. Gelang identitas pasien harus dilepas ketika pasien diijinkan pulang baik
sembuh, pulang paksa atau meninggal dunia.
b. Pelepasan Gelang identitas Risiko di lakukan oleh :
1) Bila di ruang rawat oleh perawat /bidan yang bertanggung jawab terhadap
pasien selama masa perawatan di rumah sakit.
2) Pelepasan Gelang identitas dan gelang risiko di UNIT RAWAT JALAN atau
ruang tindakan invasif / pemeriksaan penunjang dilakukan oleh
Perawat / Petugas Kesehatan di Poliklinik / Unit terkait sampai dengan
pemeriksaan berakhir.
3) Bila di ruang Hemodialisa, khemotherapi, radioterapy, dilakukan oleh
perawat di ruangan terkait.
4) Pelepasan gelang identitas untuk pasien yang meninggal dunia dan
jenazah bila dikirim ke kamar jenazah, gelang identitas dilepas oleh
petugas kamar jenazah.
5) Gelang identitasdan gelang risiko di lepas setelah semua proses
administrasi selesai dilakukan dan pasien mendapatkan surat ijin pulang.
6) Pelepasan Gelang identitas dan gelang risiko dengan cara menggunting
dan dipotong menjadi potongan- potongan kecil.

16
7) Potongan Gelang identitas dangelang risiko dibuang ke bak sampah
medis.

17
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. Gambar gelang identitas ada 2 (dua)

2. Gambar gelang risiko ada 4 (empat)
3. Gambar tanda segitiga risiko jatuh
4. Lampiran I : Lembar Kamus Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien.
5. Lampiran II : Form Pencatatan Kepatuhan Identifikasi Pasien dengan Gelang
Identitas Pasien di Rumah Sakit.
6. Standar Prosedur Operasional
a. Identifikasi Pasien Sebelum Pemberian Darah Atau Produk Darah
b. Identifikasi Pasien Sebelum Pengambilan Sampel Dan Spesimen Lain Untuk
Pemeriksaan Klinis
c. Identifikasi Pasien Sebelum Tindakan / Prosedur Infasive
d. Identifikasi Pasien Sebelum Pemberian Obat- Obatan
e. Pelepasan Gelang Identitas Dan Gelang Risiko Jatuh
f. Pemasangan Gelang Pada Bayi Baru Lahir Atau Neonatus
g. Pemasangan Gelang Risiko Jatuh
h. Pemberian Obat 6 (Enam) Benar

18
1. Gambar gelang identitas

2. Gambar gelang risiko

19
3. Gambar Risiko Jatuh

20
LAMPIRAN I
Lembar Kamus Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien.
A. KAMUS INDIKATOR
JUDUL INDIKATOR Pemasangan gelang identitas pasien di rumah sakit

TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Hasil

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien.
DEFENISI OPERASIONAL - Terpasangnya gelang identitas pasien yang dapat terbaca
berupa gelang identitas pasien pada tangan pasien
dewasa, pada kaki dan tangan bayi serta tangan ibunya,
sesuai ketentuan sebagai data identifikasi pasien. Gelang
identifikasi lengkap dengan tiga identitas yaitu nama dan
tanggal lahir dan No MR, dengan warna sebagai berikut:
Biru : untuk pasien laki- laki
Merah muda (Pink) : untuk pasien perempuan.
- Melakukan identifikasi pada saat:
1. Pada saat pemberian obat.
2. Pada saat pemberian darah atau produk darah.
3. Pada saat sebelum pengambilan darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis.
4. Pada saat pemberian pengobatan.
5. Pada saat sebelum tindakan/Prosedur invasive.
- Identifikasi pasien adalah melakukan pengenalan terhadap
pasien dengan menanyakan dua dari tiga identifikasi yang
tercantum pada gelang identitas yang dikenakannya.
ALASAN IMPLIKASI Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang
terbesar di dalam pelayanan kesehatan. Kesalahan
mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling
serius terhadap keselamatan pasien.
Gelang identitas pasien merupakan hal prinsip yang harus
dimiliki ketika melaksanakan identifikasi.
FORMULA ( A /B) X 100%
NUMERATOR Jumlah pasien di Rawat Inap, Rawat Jalan dan Gawat Darurat
(A) yang dilakukan identifikasi seperti tercantum dalam defenisi
operasional dalam satu bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien di Rawat Inap, Rawat Jalan dan Gawat
(B) Darurat yang dilakukan identifikasi seperti tercantum dalam
defenisi operasional dalam satu bulan yang sama.
SUMBER DATA Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi
Gawat Darurat.
STANDAR 100%
KRITERIA INKLUSI  Seluruh pasien Rawat inap
 Seluruh pasien Rawat jalan yang akan mendapat tindakan
(prosedur), Pemeriksaan Diagnostik dan akan di rawat
inapkan.
 Seluruh pasien Instalasi Gawat Darurat yang di observasi
dan akan di rawat inapkan.
KRITERIA EKSKLUSI -
PENGUMPULAN DATA Data di kumpulkan setiap hari pada saat petugas (Unit terkait)
melakukan identifikasi pasien untuk di laporkan setiap bulan
ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 Bulan
DATA
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Staf
Unit terkait. Secara umum data akan di evaluasi dan dianalisa
lebih lanjut oleh oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
melalui Sub Manajemen Risiko dengan Kepala Instalasi Unit
terkait. Hasil evaluasi dilaporkan kepada Direktur serta
disebarluaskan kepada seluruh unit kerja terkait setiap tiga
21
 bulan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
PERIODE ANALISA 3 bulan
AREA Rawat inap, Rawat Jalan, IGD, Laboratorium, radiologi
dengan kontras, endoscopi, gastroscopi dan seluruh
pelayanan yang melakukan tindakan invasif (HD,
Khemoterapi, Bedah minor).
PENANGGUNG JAWAB Seluruh Unit Pelayanan yang Terkait.

22
LAMPIRAN II

FORMAT PENCATATAN
JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan Identifikasi Pasien dengan Gelang Identitas Pasien di Rumah Sakit.
BULAN :
RUANGAN :
WAKTU PENGAMATAN: GELANG IDENTITAS WARNA GELANG YANG KETERANGAN
1. Pada saat pemberian obat. PASIEN TERPASANG DAN DIPAKAI SESUAI
2. Pada saat pemberian darah/ produk DAPAT TERBACA 2 DENGAN WARNA DAN
NO TGL NAMA PASIEN YANG NO. MR
darah. IDENTITAS DENGAN KONDISI PASIEN
DILAKUKAN
3. Pada saat sebelum pengambilan TEPAT DAN BENAR
IDENTIFIKASI
darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis.
4. Pada saat pemberian pengobatan. YA TIDAK YA TIDAK
5. Pada saat sebelum tindakan/Prosedur
invasive.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

23
VALIDASI :

24
25