PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT MARTHA FRISKA

MULTATULI
MEDAN
2015

i
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang....................................................……………………………………. 1
B. Defenisi...............................................................……………………………………. 2

BAB II RUANG LINGKUP

A. Seluruh Staf Rumah Sakit..................................……………………………………. 5
B. SDM Yang bertugas...........................................……………………………………. 5
C. Kepala Instalasi/ Kepala Ruang..........................…………………………………… 5
D. Manajer...............................................................…………………………………… 6

BAB III TATA LAKSANA

A. Dasar Hukum......................................................……………………………………… 7
B. Prinsip Identifikasi..............................................……………………………………… 7
C. Perencanaan........................................................…………………………………….. 8
D. Pelaksanaan........................................................……………………………………. 10
E. Monitoring dan Evaluasi....................................…………………………………… 25

BAB IV DOKUMENTASI
A. Pencatatan dan Pelaporan...................................……………………………………. 26
B. Pelaporan Insiden/ kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien………………………… 26

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatNya Buku Panduan
Identifikasi Pasien dapat selesai disusun.

Buku Panduan ini disusun sebagai acuan bagi semua pihak yang memberikan pelayanan kepada pasien
dalam melakukan identifikasi pasien agar tidak terjadi salah pasien pada saat memberikan obat,
memberikan transfusi darah, mengambil sampel darah atau spesimen lain untuk pemeriksaan dan
sebelum melakukan pemeriksaan/ tindakan/operasi.

Panduan ini akan dievaluasi kembali dan akan dilakukan perbaikan bila ditemukan hal-hal yang tidak
sesuai dengan kebijakan pelayanan di rumah sakit.

Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada Tim Penyusun dan
semua pihak yang telah berkontribusi dalam membantu menyelesaikan penyusunan panduan ini.

Medan 13 Mei 2015

Direktur Utama

( dr. Harmoko )

iii
 BAB I

DEFENISI

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima
isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu: keselamatan pasien
(patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan
di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas keselamatan
lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima
aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun
harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu
keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan
isu mutu dan citra rumah sakit.
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan mutu pelayanan
dengan ketelitian identifikasi pasien.
Beberapa pengertian yang dimaksud dalam panduan ini adalah :
1. Identifikasi
Identifikasi pasien adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan di Rumah Sakit untuk
menetapkan dan memastikan identitas pasien secara benar, sehingga tidak terjadi kesalahan
dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
Untuk memastikan identitas pasien yang benar, maka dibutuhkan data-data yang akurat. Selain
nama pasien diperlukan identitas lainnya, seperti tanggal lahir, nomor rekam medik, tanggal dan
jam masuk rumah sakit disesuaikan menurut kebutuhan rumah sakit.
Pelaksanaan identifikasi harus dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit hingga pasien keluar
/ pulang dari rumah sakit.

2. Gelang Identitas
Gelang Identitas adalah gelang yang terbuat dari bahan plastik yang tidak menimbulkan alergi /
iritasi dimana pada sisi luarnya diberi stiker atau label yang berisi data identitas pasien. Gelang
identitas dipasangkan pada tangan yang tidak mengganggu aktivitas pasien.
Gelang identitas dibedakan atas 2 warna yang membedakan jenis kelamin yaitu :
a. Gelang warna biru muda untuk laki-laki
b. Gelang warna merah muda untuk wanita.

3. Kancing Resiko
Kancing resiko adalah kancing yang menandakan bahwa pasien mempunyai resiko jatuh tinggi,
mempunyai riwayat alergi obat, harapan hidupnya rendah atau dikenal dengan istilah Do Not
Resuscitation (DNR). Kancing resiko terbagi tiga :

1
 a. Kancing Kuning
Kancing yang menandakan bahwa pasien mempunyai resiko jatuh tinggi, Artinya pasien
tersebut perlu diawasi lebih ketat. Misalnya pasien pasca operasi, pasien dengan penurunan
kesadaran, atau pasien dengan alat bantu.
b. Kancing Merah
Kancing merah menandakan pasien mempunyai riwayat alergi obat. Gunanya agar dokter
atau perawat waspada bahwa si pasien punya riwayat alergi terhadap obat tertentu.
c. Kancing Ungu
Kancing warna ungu menandakan bahwa si pasien harapan hidupnya rendah atau dikenal
dengan istilah Do Not Resuscitation (DNR).

4. Barcode Identitas
Barcode identitas adalah : Stiker / label yang dicetak oleh petugas Tempat Pendaftaran Pasien
(TPP) dengan menggunakan mesin barcode . Identitas pasien yang tercantum pada barcode
identitas terdiri dari : nomor rekam medik pasien, nama lengkap sesuai dengan KTP/EKP,
tanggal lahir dan jenis kelamin .
Khusus untuk pasien yang tidak memiliki tanda pengenal dan tidak bisa memberi
identitasnya maka apabila masuk dari IGD pada barcode identitas dicetak nama sementara Mr
Y1, Mr Y2 dst (Laki-laki) dan Mrs. X1, Mrs X2 dst (Perempuan). Apabila masuk dari IRJ
di cetak nama Mr L1, Mr L2 dst (Laki-laki) dan Mrs P1, Mrs P2 dst (Perempuan)
selanjutnya nomor rekam medik dan tanggal masuk rumah sakit

5. Tindakan Beresiko
Tindakan beresiko adalah suatu tindakan medis dengan cara memasukkan alat / benda asing ke
dalam tubuh yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pelayanan kesehatan di rumah sakit pada dasarnya adalah pelayanan yang berisiko tinggi karena
jumlah pasien yang banyak, melayani berbagai macam tindakan / prosedur dengan menggunakan alat
dengan tehnologi canggih, mengelola ratusan bahkan ribuan macam obat. Sehingga bila tidak dapat
melakukan identifikasi dengan benar maka akan dapat berdampak pada timbulnya kejadian yang tidak
diinginkan.
Bila melihat sifat layanan rumah sakit yang kompleks tersebut, maka ruang lingkup proses identifikasi
pasienpun menjadi cukup luas. Proses menetapkan kepastian identitas dimulai saat pasien mendaftar
untuk berobat di Rawat Jalan termasuk layanan penunjang, di instalasi gawat darurat, dan rawat inap.
Pelaksanaan identifikasi dilakukan dimulai saat pasien masuk baik melalui rawat jalan, gawat darurat
maupun rawat inap bahkan sampai akhir pelayanan terhadap pasien
Proses identifikasi seorang pasien dimulai dari saat pemberian tanda identitas, penggunaannya sampai
dengan pelepasan identitas tersebut.
 Pembuatan stiker identitas ( Barcode) oleh petugas penerimaan Pasien untuk pasien IRJ, IGD dan
pasien rawat inap
 Pemberian gelang identitas diberikan untuk pasien yang ada di ruang observasi gawat darurat,
pasien rawat inap, atau untuk pasien IRJ yang mendapat tindakan invasif (tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien) seperti
pasien yang mendapat layanan kemoterapy, hemodialisa, cabut gigi bermasalah, operasi katarak,
pemasangan kateter urin dan pemeriksaan diagnostik seperti tercantum dalam lampiran Panduan
ini
 Pemasangan gelang identitas dan kancing risiko pelaksanaannya ada di unit kerja terkait setelah
ditetapkan kepastian identitasnya.
 Pelepasan gelang identitas dan kancing risiko dilakukan di unit kerja terkait bila pasien keluar
hidup dan keluar meninggal
 Proses identifikasi pasien juga harus terus dipantau oleh karenanya dilakukan monitoring dan
evaluasi secara berkala dan perlu dilakukan pelaporan bila ada temuan yang potensi untuk terjadi
insiden.

KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB

A. Seluruh staf Rumah Sakit
1. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
2. Memastikan identifikasi pasien yang benar sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah;
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan
atau tindakan lain.
3. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnya gelang pengenal.

3
B. SDM yang bertugas (Staf Admission dan Perawat Penanggung Jawab Pasien)
1. Bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi pasien dan memastikan kebenaran data
yang tercatat di gelang pengenal.
2. Memastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan data, gelang
identifikasi harus diganti, dan bebas coretan.

C. Kepala Instalasi
1. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan
menerapkannya.
2. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya suatu
tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insidens tersebut

D. Kepala Seksi
1. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik oleh Kepala
Instalasi.
2. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.

4
 BAB III
TATA LAKSANA

Kesalahan karena kekeliruan pasien terjadi di hampir semua aspek / tahapan diagnosis dan pengobatan.
Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbius / tersedasi,
mengalami disorientasi, tidak sadar; bertukar tempat tidur / kamar / lokasi di rumah sakit, adanya
kelainan sensori; atau akibat situasi lain. Maksud sasaran identifikasi adalah untuk melakukan dua kali
pengecekan : pertama untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau
pengobatan; dan kedua untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.

A. Dasar Hukum
1. Undang-undang RI No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-undang RI No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, pasal 54
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor 116, tambahan Lembaran Negara nomor 4431)
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691/Menkes/per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1173/MENKES.PER/X/2004 tentang Standar
Akreditasi RS.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.

B. Prinsip Identifikasi
1. Identifikasi harus dilakukan terhadap dokumen dan pasien.
2. Identifikasi dilakukan terhadap seluruh pasien rawat inap termasuk bayi baru lahir, pasien
gawat darurat yang memerlukan observasi, dan pasien rawat jalan yang akan menjalani suatu
prosedur atau tindakan invasif harus diidentifikasi dengan benar pada saat masuk rumah sakit
dan selama masa perawatan.
3. Jangan melakukan prosedur / tindakan apapun jika pasien belum jelas identitasnya.
4. Penulisan identitas pasien pada barcode identitas harus jelas dan bisa terbaca
5. Identifikasi wajib dilakukan terhadap semua pasien :
a. Sebelum pemberian obat,
b. Sebelum memberikan tranfusi darah, atau produk darah;
c. Sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untukpemeriksaan klinis;
d. Sebelum Melakukan pemeriksaan dan prosedur tindakan /pengobatan
6. Identitas pasien (nama lengkap pasien sesuai EKTP/KTP, tanggal lahir dan nomor rekam
medis) harus ada pada setiap formulir yang ada dalam berkas rekam medis, formulir
pemeriksaan penunjang, wadah pemeriksaan penunjang misalnya Laboratorium, Radiologi,
setiap label obat pasien dari farmasi dan tempat makanan pasien dari Instalasi Gizi
7. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan kegawat daruratan pasien di IGD, ICU,
Kamar Operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien

5
C. Persiapan
Agar proses identifikasi dapat terlaksana dengan baik, maka perlu dilakukan suatu persiapan yang
baik khususnya dalam hal penyiapan / pengadaan sarana yang menunjangnya seperti :
1. Program/ aplikasi cetak label / gelang identitas berupa barcode identitas dan perangkat
komputer / mesin Barcode
2. Formulir terkait
3. Pengadaan gelang identitas
a. Warna Pink : pasien perempuan
b. Warna biru : pasien laki-laki
4. Pengadaan kancing risiko :
a. warna kuning : resiko jatuh
b. warna merah : resiko alergi
c. warna Ungu : untuk pasien Do Not Resusition (DNR)
D. Pelaksanaan
1. Identifikasi
a. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar.
b. Pelaksanaan Identifikasi pada saat
1. Melakukan pendaftaran pasien
2. Akan memasang gelang risiko
3. Sebelum pemberian obat
4. Sebelum memberikan transfusi darah/produk darah
5. Sebelum melakukan pengambilan darah dan specimen lain untuk keperluan
pemeriksaan
6. Sebelum melakukan pemeriksaan dan melakukan prosedur /tindakan operasi/tindakan
lainnya
c. Cara melakukan Identifikasi oleh petugas adalah dengan menggunakan minimal 2 kriteria
identitas, yaitu nama lengkap pasien sesuai EKTP/KTP dan tanggal lahir pasien, bila nama
lengkap pasien hanya terdiri dari satu kata, maka identifikasi menggunakan nama lengkap
dan nomor rekam medik.
d. Pastikan identitas yang ada pada gelang identitas sama dengan identitas pasien
e. Langkah petugas RS dalam melakukan identifikasi adalah sebagai berikut :
1) Mengucapkan salam dan perkenalkan diri
2) Menjelaskan perlunya proses identifikasi dan memberi informasi bahwa proses ini akan
berulang kali dilakukan demi keselamatan pasien bagi pasien baru masuk.
3) Meminta pasien menyebutkan nama pasien dan tanggal lahir dengan dengan pertanyaan
terbuka : Tolong Bapak/Ibu sebutkan nama dan tanggal lahir sambil dicocokkan dengan
yang ada pada gelang identitas.
4) Jika pasien tidak mampu menyebutkan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar, bayi,
disfasia, gangguan jiwa), lakukan verifikasi identitas pasien kepada keluarga /
pengantarnya.

6
 5) Pada pasien yang tidak mengetahui tanggal lahir maka minta pasien untuk menyebutkan
nama saja dan petugas mencocokkan dengan nama yang ada pada gelang identitas.
Kemudian cocokkan nomor rekam medik yang ada pada gelang pasien dengan nomor
yang ada pada berkas rekam medik
6) Pada kondisi khusus dimana pasien tidak dapat berkomunikasi dikarenakan : tidak sadar,
dalam keadaan kritis, terpasang ventilator dan dalam keadaan darurat, cara identifikasi
dilakukan dengan cara mencocokkan identitas yang ada pada rekam medis pasien
dengan identitas yang tertera pada gelang identitas.
f. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat yang
bertugas setiap kali pergantian jaga.
g. Bila pasien pindah ruangan, maka lakukan identifikasi sebelum pasien dipindahkan dan
setelah pasien dipindahkan oleh perawat / bidan yang menerima pasien dengan cara
menanyakan ulang identitas pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang
tercantum di gelang identitas.
h. Identifikasi jenazah dilakukan dengan cara mencocokkan gelang identitas dengan berkas
rekam medis terutama surat kematian.

2. Penulisan Identitas
a. Penulisan identitas ditulis sesuai dengan data identitas yang sudah di input dalam data base
pasien, mencakup :
1) Nama lengkap pasien sesuai dengan nama yang tertera pada Kartu Tanda Pengenal.
2) Nomor rekam medis pasien
3) Jenis kelamin ( L / P )
4) Tanggal lahir
b. Tanggal lahir pasien Untuk Bayi baru lahir yang belum didaftarkan ke Tempat Penerimaan
Pasien (TPP) dan belum mendapatkan nomor rekam medis, identitas sementara
menggunakan barcode identitas ibu dengan mencantumkan kata Bayi (By), contoh : By
Mariani (L/P).
c. Bila Bayi sudah didaftarkan dan sudah memiliki nomor rekam medis tetapi belum memiliki
nama sendiri, maka pada label identitas mencakup data :
1) Nama lengkap ibu, ditambahkan tulisan By pada bagian di depannya (Misalnya By Ana
Mariana)
2) Tanggal lahir bayi.
3) Nomor rekam medis bayi.
4) Jenis kelamin bayi ( L / P )
d. Bayi yang lahir kembar, label identitas memuat :
1) Nama lengkap ibu, ditambahkan tulisan Bayi pada bagian didepannya
2) Tanggal lahir bayi
3) Nomor rekam medis bayi.
4) Jenis kelamin bayi ( L / P )

7
 5) Jam kelahiran bayi dan G1 (untuk bayi kembar lahir pertama), G2 untuk bayi kembar
lahir urutan ke 2 dan seterusnya. Bila tidak bisa secara system,tulis secara manual
(Misalnya By Ana Mariana G1, By Ana Mariana G2)
e. Pasien yang identitasnya tidak diketahui
Pasien yang datang tanpa keluarga tidak memiliki identitas dan tidak dikenal, seperti pasien
terlantar (gelandangan), korban perampokan atau kecelakaan, maka penulisan data yang ada
pada barcode identitas mencakup :
1) Nomor rekam medis
2) Jenis kelamin ( L / P )
3) Nama pasien masuk dari IGD diberi kode nama Mr Y1, Mr Y2 dst (untuk pasien laki-
laki), dan Mrs X1, Mrs X2 dst (untuk pasien perempuan). Pasien yang masuk dari
rawat jalan diberi kode nama Mr L1, Mr L2 dst ( untuk pasien Laki-laki ) , dan Mrs
P1, Mrs P2 dst (untuk pasien perempuan)
4) Tanggal dan jam masuk rumah sakit.
Contoh penulisan dalam stiker label identitas :
Mr. Y 1 Mrs. X 2
001525 ( L ) 001526 ( P )
11 Januari 2015 (23.30 ) 1 Januari 2015 ( 08.00 )

f. Bila dalam masa perawatan sudah ada keluarga yang datang atau identitas pasien sudah
bisa dipastikan, maka data pada gelang identitas harus segera diganti sesuai dengan data
identitas yang sebenarnya.
g. Identitas yang ada pada barcode identitas harus jelas dan terbaca
3. Pemasangan Gelang Identitas
a. Identifikasi Pasien dengan gelang identitas dilakukan terhadap seluruh pasien rawat Inap,
pasien IGD dan pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan resiko tinggi, misalnya
tindakan kemoterapy, hemodialisa, cabut gigi bermasalah, operasi katarak, dan pemeriksaan
diagnostik (Endoscopy, Bronchoscopy,colonoscopy).
b. Yang menyediakan dan memberikan gelang identitas adalah :
1) Untuk pasien Rawat Inap dan IGD oleh Petugas Penerimaan Pasien di IGD dan IRJ
2) Untuk Pasien Rawat Jalan yang memerlukan tindakan resiko tinggi seperti yang
tersebut pada poin a diatas di sediakan oleh perawat poli
3) Untuk pasien gawat darurat yang masuk melalui VK gelang identitas dipasang oleh
bidan yang bertugas saat itu
c. Sebelum dipasang gelang identitas, Petugas wajib menjelaskan kepada pasien dan keluarga
tujuan pemasangan gelang identitas
d. Jika pasien dengan kondisi tertentu misalnya tidak ada ektremitas atau luka bakar luas tidak
dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Pada situasi di mana
tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, maka gelang identitas dapat di ganti dengan
kalung identitas

8
 e. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien tindakan Hemodialisis), gelang identitas
tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula karena akan mengganggu proses
hemodialisa bahkan dikhawatirkan akan merusak fistula
f. Pada kasus tertentu pasien tidak menggunakan gelang identitas dengan alasan seperti :
1) Menolak penggunaan gelang identitas
2) Gelang Identitas menyebabkan iritasi kulit
3) Pasien melepas gelang identitas
4) Gelang terlalu besar/kecil
maka harus diberikan edukasi kepada Pasien dan Keluarga tentang risiko yang dapat
terjadi jika gelang identitas tidak dipakai. Alasan pasien tidak mau dipasang gelang harus
dicatat pada rekam medis (Catatan Perkembanagan Pasien Terintegrasi dan ditanda tangani
oleh pasien/keluarga)
i. Gelang identitas harus dipakai oleh semua pasien selama masih dalam perawatan di rumah
sakit.
j. Jika gelang identitas terlepas atau harus dilepas dikarenakan kondisi pasien, misalnya
pemasangan infus dan tindakan lain, maka ganti gelang identitas dengan yang baru dan
segera di pasang kembali.
4. Pemasangan Kancing Berwarna pada pasien yang berisiko
a. Pasien yang diberikan kancing risiko adalah pasien dengan risiko jatuh, alergi, pasien DNR (
Do Not Resusition ) atau kondisi tidak bersedia/ tidak dilakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP).
Risiko dapat diketahui setelah dilakukan pengkajian awal .
b. Yang menyediakan dan memasang kancing risiko untuk Pasien IGD dan Rawat Inap adalah
Perawat di Unit tersebut
c. Jika pasien menolak dipasang kancing risiko dengan alasan tertentu, maka alasan tersebut di
catat pada rekam medis (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi dan ditandatangani oleh
pasien/keluarg)
d. Langkah langkah pemasangan kancing resiko:
1) Melakukan pengkajian awal terhadap pasien untuk melihat apakah ada potensi/resiko jatuh,
memiliki riwayat alergi, keterbatasan gerak, dan pasien kritis yang tidak bersedia / tidak
dilakukan RJP
2) Bila hasil kajian awal atau selama perawatan ada risiko maka dipasang kancing risiko :
a) Kancing warna kuning untuk pasien dengan risiko jatuh
b) Kancing warna merah untuk pasien alergi atau dengan risiko alergi
c) Kancing warna ungu untuk pasien yang tidak dilakukan resusitasi (Do Not Resucitation
/ DNR).
b. Kancing risiko yang sudah dipasang harus dipakai terus oleh semua pasien selama masa
perawatan di rumah sakit.
Jika kancing risiko terlepas karena rusak atau harus dilepas karena indikasi medis, misalnya
harus melakukan pemindahan lokasi infus atau perlu dilakukan tindakan tertentu maka harus
diganti dengan yang baru dan segera di pasang kembali.

9
 c. Bila ada pasien yang tidak bisa menggunakan kancing risiko karena berbagai hal seperti :
menolak penggunaan kancing risiko, pasien melepaskan kancing risiko, maka pasien harus
diberi edukasi dan informasi tentang risiko yang dapat terjadi jika kancing resiko tidak dipakai
dan bila tetap menolak maka hal tersebut harus dicatat pada Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi di Rekam Medis pasien dan ditandatangani oleh pasien/keluarga
5. Pelepasan Gelang Identitas
a. Gelang identitas pasien harus dilepas ketika pasien diizinkan pulang baik sembuh, pulang
paksa, atau meninggal dunia
b. Pelepasan gelang identitas dilakukan oleh :
1) Bila di ruang rawat oleh perawat / bidan yang bertanggung jawab terhadap pasien selama
masa perawatan di rumah sakit.
2) Pelepasan gelang identitas di Instalasi Rawat Jalan dilakukan oleh Perawat/ Petugas
Kesehatan di Poliklinik/ Unit Penunjang terakhir dilalui pasien pada hari itu apabila
semua pemeriksaan penunjang tuntas dilakukan.
3) Bila di ruang Hemodialisa, Kemoterapi dilakukan oleh perawat ruangan terkait.
4) Pelepasan gelang identitas untuk pasien yang meninggal dunia dilakukan di ruangan saat
pasien meninggal dibersihkan
c. Gelang identitas dilepas apabila pasien sudah mendapat ijin pulang, baik sembuh / pulang
paksa maupun meninggal dunia atau hasil evaluasi penilaian skoring pasien risiko jatuh
d. Gelang identitas dilepas setelah semua proses administrasi selesai dilakukan dan pasien
mendapatkan surat ijin pulang.
e. Pelepasan gelang identitas dengan cara menggunting
f. Guntingan gelang identitas dibuang ke tong sampah nonmedis
6. Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi Pasien dengan Benar
a. Pemberian obat-obatan
b. Transfusi darah dan produk darah lainnya
c. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)
d. Pemeriksaan pasien dan melakukan prosedur /tindakan pembedahan dan prosedur invasif
lainnya
Identifikasi pasien sebelum pemberian obat-obatan
a. Identifikasi pasien dalam memberikan obat merupakan tanggung jawab perawat.
b. Perawat yang kompeten harus memastikan (6) enam benar dalam pemberianobat (benar obat,
benar dosis, benar rute, benar waktu, benar pasien, dan benar dokumentasi).
c. Sebelum memberikan obat perawat wajib melakukan identifikasi dengan cara meminta pasien
untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya. kemudian membandingkan jawaban
pasien dengan data yang tertulis di gelang identitas.
d. Jika terdapat 2 pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat
identitas lainnya seperti nomor rekam medis.
e. Jika perawat tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, tunda pemberian obat sampai
diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

10
Identifikasi pasien sebelum pemberian produk / komponen darah
a. Prosedur pemberian produk / komponen darah menggunakan formulir daftar tilik pemberian
transfusi darah sebagai alat bantu identifikasi
b. Langkah langkah pemberian produk / komponen darah ada 2 , yaitu :
1) Langkah Pertama
Perawat harus memastikan adanya informed consent yang masih berlaku. Dua (2) orang
perawat yang kompeten melakukan verifikasi menggunakan formulir checklist pemberian
tranfusi darah. Pengecekan kebenaran data pada kantong darah, yang meliputi : identitas
pasien, jenis darah, golongan darah yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsa
dan mencocokkannya dengan data yang ada pada berkas rekam medis pasien dan formulir
permintaan darah dari dokter
2) Langkah kedua
Sebelum memberikan transfusi, perawat wajib melakukan identifikasi dengan cara
meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya, sambil
mencocokan dengan gelang identitas dan sesuai dengan yang ada pada kantong darah.
Jika perawat tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, tunda pelaksanaan
transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

Identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel (darah, urin, tinja dan lain-lain)
a. Yang bertanggung jawab melakukan identifikasi saat mengambil sampel adalah : Perawat dan
Analis
b. Waktu melakukan identifikasi adalah sesaat akan dilakukan pengambilan sampel.
Langkah langkah yang dilakukan adalah :
a. Memberi salam pada pasien dan memperkenalkan diri
b. Pastikan pasien menggunakan gelang identitas dan data yang tercatat dalam stiker label
identitas masih bisa terbaca
c. Melakukan identifikasi pasien dengan cara meminta kepada pasien untuk menyebutkan nama
dan tanggal lahirnya kemudian membandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis
digelang identitas. Jika terdapat 2 pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas
dengan melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medik
d. Memberi penjelasan kepada pasien tentang tujuan, proses dan risiko pengambilan sampel
1) Pemasangan stiker label identitas pasien pada tabung pemeriksaan specimen segera setelah
pengambilan specimen dan dilakukan dihadapan pasien.
2) Tidak diperkenankan memasang stiker label identitas pasien sebelum specimen dimasukkan
ke dalam tabung pemeriksaan specimen.
3) Jangan memberi label pada beberapa pasien dalam waktu yang bersamaan.

11
Identifikasi pasien sebelum pasien menjalani tindakan operasi
a. Yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi pasien yang akan dilakukan operasi
adalah Perawat dan Dokter yang bertanggung jawab terhadap tindakan operasi di IGD dan
kamar operasi
b. Waktu pelaksanaan identifikasi untuk pasien yang akan dioperasi adalah saat pasien diterima
dan saat akan dilakukan tindakan di ruang operasi
c. Langkah langkah pelaksanaan identifikasi pasien yang akan dioperasi adalah :
1) Melakukan serah terima Rekam Medis maupun pasien dari Perawat Ruang Rawat kepada
Perawat di ruang OK dan memeriksa kelengkapan dokumen
2) Memberi salam pada pasien dan memperkenalkan diri
3) Melakukan identifikasi pasien dengan cara meminta kepada pasien untuk menyebutkan
nama dan tanggal lahirnya kemudian membandingkan jawaban pasien dengan data yang
tertulis di Gelang identitas dan rekam Medis. Jika terdapat 2 pasien dengan nama yang sama,
periksa ulang identitas dengan melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medik
4) Jika diperlukan untuk melepas gelang identitas selama dilakukan operasi, maka lakukan
koordinasi dan tetapkan seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggung jawab melepas
dan memasangkan kembali
e. Bila gelang identitas sudah dilepas maka harus diletakan dibagian depan Rekam Medis dan
disiapkan gelang identitas yang baru
f. Sebelum tindakan operasi dimulai dilakukan kembali identifikasi dan prosedur keselamatan
pasien menggunakan formulir yang sudah ditetapkan
g. Setelah operasi selesai dan pasien sudah sadar maka gelang identitas yang baru harus
dipasangkan kembali kepada pasien sesuai dengan prosedur pemasangan gelang identitas.

Identifikasi pasien sebelum pasien menjalani tindakan/prosedur invasif

a. Yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi pasien yang akan dilakukan
tindakan / prosedur invasif adalah Perawat dan Dokter yang bertanggung jawab terhadap
tindakan tersebut
b. Langkah langkah pelaksanaan identifikasi pasien yang akan dilakukan tindakan invasif adalah :
1) Memberi salam pada pasien dan memperkenalkan diri
2) Melakukan pemeriksaan dokumen untuk memastikan sudah ada persetujuan tindakan invasif
dari pasien / keluarganya
3) Melakukan identifikasi pasien dengan cara meminta kepada pasien untuk menyebutkan
nama dan tanggal lahirnya kemudian membandingkan jawaban pasien dengan data yang
tertulis di Rekam Medis. Jika terdapat 2 pasien dengan nama yang sama, periksa ulang
identitas dengan melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medik
c. Memberi penjelasan tentang tujuan, proses dan risiko tindakan invasif yang akan dilakukan oleh
DPJP
d. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum dilakukan
tindakan/ prosedur invasif.

12
 Identifikasi pasien rawat jalan tanpa pemasangan gelang
a. Pasien Rawat Jalan tidak menggunakan gelang identitas, kecuali bila pasien dilakukan
tindakan/prosedur invasif.
b. Pada saat pasien menunggu untuk dipanggil masuk ke Poliklinik, petugas memanggil pasien
sesuai dengan nomor urut, dan dilakukan identifikasi setelah pasien berhadapan dengan petugas.
Identifikasi dilakukan dengan cara pertanyaan terbuka kepada pasien / keluarga untuk
menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien.
c. Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medik harus menanyakan identitas pasien
berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum kartu
berobat pasien / rekam medik.
d. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data dengan
menanyakan kepada keluarga / pengantar pasien.

7. Identifikasi Nama Pasien yang Sama di Ruangan Rawat Inap

a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat yang
bertugas setiap kali pergantian jaga.
b. Berikan label / penanda berupa ‘pasien dengan nama yang sama’ di lembar pencatatan, lembar
obat-obatan, dan lembar tindakan.

8. Identifikasi Pasien saat Bayi Baru Lahir atau Neonatus

a. Yang melakukan identifikasi pada bayi yang baru lahir adalah ; Dokter, Bidan dan atau
Perawat yang membantu melakukan persalinan / operasi caesar
b. Waktu melakukan identifikasi dimulai saat bayi dikeluarkan dari rahim ibu
Langkah langkah yang dilakukan adalah :
1) Melakukan pemeriksaan kondisi bayi yang baru dilahirkan oleh Dokter dan perawat untuk
melihat apakah ada kelainan kongenital pada bayi
2) Menunjukkan bayi pada ibunya dan membantu kontak pertama ibu dan bayi dengan
meletakkan bayi pada tubuh ibunya
c. Melakukan identifikasi bayi baru lahir dengan cara mencatat nama lengkap untuk sementara
yaitu Bayi Ny.sesuai nama ibu bayi, jenis kelamin, berat dan panjang badan, tanggal dan jam
saat lahir yang dilakukan dihadapan Ibu bayi atau keluarganya
d. Memasang gelang identitas sesuai dengan prosedur pemasangan gelang identitas
e. Selain memberi gelang identitas, pada bayi yang baru lahir juga di identifikasi dengan
melakukan pengecapan kaki kiri dan kanan bayi serta jempol tangan kanan dan kiri ibu pada
surat keterangan kelahiran
f. Bila Bayi yang baru lahir sudah memiliki nomor rekam medis maka identitas pada gelang
identitas diganti sesuai dengan identitas bayi yang baru.
g. Gelang identitas bayi dipasangkan juga ke pergelangan tangan ibu bayi
h. Bila melakukan tindakan pada bayi baru lahir, identifikasi dilakukan kepada ibu bayi atau
keluarganya.

13
 i. Bila ibu atau keluarga bayi tidak ada, maka identifikasi dilakukan dengan cara mencocokkan
data gelang identitas dengan identitas yang ada pada berkas rekam medis.

9. Identifikasi bayi menyusui

a. Setiap ibu yang baru melahirkan harus terpasang gelang identifikasi bayinya dan gelang
identifikasi ibu
b. Sebelum ibu menyusui bayinya, maka harus dicocokkan gelang identitas bayi tersebut dengan
yang gelang identitas bayi yang terpasang /yang ada pada ibu.

10. Identifikasi pasien dengan kondisi tertentu

Pada kondisi pasien tertentu yang tidak dapat berkomunikasi mis : pasien tidak sadar, terpasang
ventilator, sedang dalam perawatan intensif, tidak dapat berkomunikasi karena terhalang masalah
bahasa dan tidak ada penterjemah, karena usia (bayi), gangguan kognitif (dementia atau kelainan
mental), kondisi medis (koma,dll), Identitas ditanyakan kepada keluarga/penunggu pasien dan
cocokkan dengan gelang pasien. Apabila pasien tidak ada keluarga maka identitas diperiksa
dengan memeriksa nama lengkap (minimal dua kata) pasien sesuai EKTP/KTP dan nomor rekam
medis pada gelang identitas pasien, dicocokkan dengan informasi yang telah dimiliki rumah sakit
di dalam rekam medis.

14
 BAB IV
DOKUMENTASI

Pencatatan dan Pelaporan

1. Seluruh jajaran manajemen Rumah Sakit secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi
pada Unit kerja terkait dengan pelaksanaan identifikasi pasien secara baik dan benar
2. Rumah sakit wajib melakukan pencatatan yang dilakukan oleh setiap instalasi pelayanan pasien
dan pelaporan insiden yang diakibatkan oleh kesalahan identifikasi, baik kejadian tidak
diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel.
3. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Martha Friska Multatuli secara berkala
melakukan evaluasi Kebijakan, Panduan dan SPO keselamatan pasien terkait identifikasi yang
digunakan di rumah sakit.
4. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Martha Friska Multatuli membuat
tindak lanjutnya berdasarkan hasil audit dan meneruskan ke Komite Peningkatan Mutu dan RS
Martha Friska Multatuli
5. Pencatatan dan pelaporan insiden yang diakibatkan oleh karena kesalahan identifikasi pasien
mengacu pada pedoman yang dikeluarkan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
6. Pelaporan insiden akibat kesalahan dalam mengidentifikasi pasien dari masing-masing unit
kerja dikirim ke Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan menggunakan
formulir laporan insiden (lampiran1)
7. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit RS Martha Friska Multatuli
melakukan analisis data indikator terkait keselamatan pasien yang berhubungan dengan
kesalahan dalam melakukan identifikasi pasien dan melaporkannya kepada Direktur Utama
setiap bulan
8. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan pencatatan kegiatan yang telah
dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit secara berkala setiap
bulan
9. Unit kerja melakukan audit terhadap kegiatan pelaksanaan pemasangan dan pelepasan gelang
identitas dan kancing risiko yang merupakan indikator Sasaran Keselamatan Pasien yang
pertama dengan menggunakan instrument
(lampiran 2)

Pelaporan Insiden/ Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera
melapor kepada petugas yang berwenang di Unit kerja tersebut, kemudian melengkapi laporan
insidens.
2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau kepala ruangan mengenai pemilihan cara
terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien / keluarga mengenai kesalahan yang
terjadi akibat kesalahan identifikasi.
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:

15
 a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
b. Kesalahan informasi / data di gelang pengenal
c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien
d. Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis
e. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
f. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
g. Salah memberikan obat ke pasien
h. Pasien menjalani prosedur yang salah
i. Salah pelabelan identitas pada sampel darah
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya mis-identifikasi, dengan atau tanpa
menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi di mana misidentifikasi terdeteksi
sebelum dilakukan suatu prosedur.
5. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah:
a. Kesalahan pada administrasi / tata usaha
1) Salah memberikan label
2) Kesalahan mengisi formulir
3) Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis
4) penulisan alamat yang salah
5) pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
b. Kegagalan verifikasi
1) Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi
2) Tidak mematuhi protokol verifikasi
c. Kesulitan komunikasi
1) Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan bahasa
6. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di tempat yang
salah, para klnisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil
untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.

Revisi Dan Audit

1. Panduan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun
2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan audit medik dan PMKP Rumah Sakit dan akan
dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan.
3. Audit klinis ini meliputi:
a. Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang /kalung identitas
b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang /kalung identitas
c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang /kalung identitas
d. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan mis -identifikasi

16
4. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan dipantau dan
ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

Ditetapkan di : Medan
Pada Tanggal : 13 Mei 2015
Direktur Utama

( dr. Harmoko )

17
Lampiran 2.

Format Indikator SKP 1 : Identifikasi pasien dengan benar

Indikator : Presentase terpasangnya gelang identitas pasien baru
Rawat Inap, Rawat Jalan Pasien Resiko Tinggi
Instalasi :
Ruangan :
Bulan :
GELANG
WARNA
IDENTITAS INFORMASI
GELANG
PASIEN YANG PADA GELANG
YANG
NAMA DAPAT IDENTITAS
DIPAKAI KET
NO TANGGAL PASIEN NO.RM TERBACA TERDAPAT
SESUAI
BARU DENGAN MINIMAL 2
DENGAN
TEPAT DAN IDENTITAS
PASIEN
BENAR
Ya Tidak YA TIDAK YA TIDAK  
1                    
2                    
3                  
4                    
5                    
6                    
7                    
8                    
9                    
10                    
11                    
12                    
13                    
14                    
15                    
16                    
Medan,
Verifikator Kepala Ruangan,
Nama Paraf
1. ……………………… …………
2. ……………………… …………

(…………………………….)

18