U RAWAT INAP, RAWAT JALAN DAN GAWAT DARUR

Gelang Identitas
Pasien Dapat Terbaca
No Tgl Masuk RS Nama Pasien (PB) No RM Dengan Tepat dan
Benar

Ya Tidak
8/1/2017 khairuddin 24508 √
8/1/2017 riston 43962 √
8/1/2017 amrullah 57493 √
8/2/2017 a. hwai 57536 √
8/4/2017 Alwin 57613 √
8/5/2017 sari 52699 √
8/7/2017 machjuddin 57702 √
8/7/2017 Resmi 43215 √
8/7/2017 monica 57742 √
8/8/2017 Nurainun 57696 √
8/8/2017 alfikri 57774 √
8/9/2017 buha sinaja 51754 √
8/9/2017 Drs. Buriantoni 30254 √
8/10/2017 Iruaman 57836 √
8/10/2017 t. novita 57875 √
8/10/2017 tanudji 57886 √
8/11/2017 vincent 57923 √
8/12/2017 siti nurjanah 57928 √
8/12/2017 rinaldi 57930 √
8/12/2017 lamhot 44304 √
8/14/2017 riston 43962 √
8/14/2017 Sukardi 57682 √
8/15/2017 Suzanna 30316 √
8/15/2017 benny 27096 √
8/18/2017 martika 58156 √
8/19/2017 h. m charib 58203 √
8/19/2017 allan lubis 45282 √
8/19/2017 amir 57186 √
8/19/2017 Fajar 36419 √
8/20/2017 nurjamiah 45939 √
8/20/2017 sarinun 24671 √
8/21/2017 derhana 58285 √
8/21/2017 mursiem 51777 √
8/22/2017 zulfahanum 40367 √
8/22/2017 Putri eka batubara 37240 √
8/22/2017 Elisada 50281 √
8/22/2017 erlita 58361 √
8/23/2017 putri muslimah 58408 √
8/23/2017 jenny chen 58420 √
8/24/2017 christina 38835 √
8/25/2017 tasman 523 √
8/26/2017 alhamuddin 58526 √
8/27/2017 syahputra 37624 √
8/27/2017 nurdiana 58546 √
8/28/2017 sabrina 58714 √
8/30/2017 kasiani 52542 √
8/30/2017 johannes 58771 √
8/30/2017 hotmainim 58773 √
8/30/2017 pit darnis 58777 √
8/31/2017 arnida mayasari 58822 √
8/31/2017 emma 58871 √
8/31/2017 Elmira 24241 √
8/31/2017 armida 58871 √
TOTAL
ALAN DAN GAWAT DARURAT

Informasi Pada Gelang

Warna Gelang yang
Identitas Terdapat
Dipakai Sesuai
Minimal 2 Identitas Keterangan
Dengan PAsien
(Nama/RM/Tgl LAhir)

Ya Tidak Ya Tidak
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √ GELANG KOSONG DI FARMASI
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
 SKP 2 PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF DEN

No Tanggal Nama Pasien/Tanggal No RM

Lahir

1 1/8/21017 khauruddin/16/8/1955 24508

2 1/8/21017 khauruddin/16/8/1955 24508
3 8/8/2017 khauruddin/16/8/1955 24508
4 8/11/2017 khauruddin/16/8/1955 24508
5 8/14/2017 sukardi/21/11/1974 57682
6 8/19/2017 allan/5/6/1948 45282
7 8/19/2017 allan/5/6/1948 45282
8 8/19/2017 allan/5/6/1948 45282
9 8/20/2017 nurjamiah/4/12/1941 45939
10 8/20/2017 allan/5/6/1948 45282
11 8/21/2017 derhana/6/9/1951 58285
12 8/22/2017 allan/5/6/1948 45282
13 8/22/2017 Zulfahanum/29/3/1970 40367
14 8/20/2017 nurjamiah/4/12/1941 45939
15 8/23/2017 allan/5/6/1948 45282
16 8/24/2017 allan/5/6/1948 45282
17 8/24/2017 jenny chen/2/9/1987 58420
TOTAL
SKP 2 PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN TBaK
Dilaksanakannya Verifikasi Pelaporan Hasil Kritis
Pemeriksaan Lab Dengan TBaK Dari Perawat ke DPJP
Hasil Kritis dan Ditanda Tangani Dalam Waktu 24 Jam

Ya Tidak
ur : 202, cr : 16.3, HB : 7.4 √
ur : 188, cr : 13.47, HB : 6.2 √
ur : 150, cr : 9.46 √
ur : 214, cr : 1.28, HB : 7.6 √
ur : 140, cr : 14.75 √
kgd adr : 760 mg/dl √
kgd adr : 660 mg/dl √
kgd adr : 419 mg/dl √
kgd adr : 327 mg/dl √
kgd adr : 386 mg/dl √
kgd adr : 337 mg/dl √
kgd puasa : 357 mg/dl, KGD 2 Jam PP : 451 mg/dl √
kgd adr : 311 mg/dl √
kgd 2 jam PP :304 mg/dl √
kgd puasa : 499 mg/dl, KGD 2 Jam PP : 386 mg/dl √
KGD 2 Jam PP: 373mg/dl √
kgd adr :59 mg/dl √
Keterangan
 SKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat Dengan Kewaspadaan Tinggi (High Alert Medication)
Indikator : Presentase Terlaksananya Keamanan Obat dengan Kewaspadaan Tin
Terpasang Logo High
Obat High Alert Yang Alert Pada Obat High
No Tanggal Nama Pasien No RM Digunakan Alert yang Digunakan

Ya Tidak
1 8/10/2017 drs. Buriantoni 30254 Nacl 3 % √
2 8/11/2017 h zainal 30308 nacl 3% √
3 8/12/2017 iruaman 57836 KCL √
4 8/24/2017 jenny chen 58420 dextro 40% √

TOTAL
Medication)
gan Kewaspadaan Tinggi Ruangan Khusus, Rawat Inap
Adanya Pengenceran Dilakukan Penyimpanan Lemari
Sebelum Diberikan Khusus dan Hanya bisa Dijangkau
Kepada Pasien oleh Perawat yang Bertanggung Jawab
Keterangan
Ya Tidak YA Tidak
√ √
√ √
√ √
√ √
SKP 4 : Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
:Kepatuhan Pelaksanaan Site Marking Di Ruang Rawat Inap Pada Pasien Yang Akan Di

Nama Pasien / Tanggal

No Tanggal Lahir No RM Diagnosa Medik

1 8/9/2017 nurainun/21/4/1981 57696 breast tumor mammae dextra

2 8/9/2017 alfikri/24/3/1993 57774 colic renal ec batu ureter
3 8/10/2017 khairuddin/16/8/1955 24508 hidronefrosis bilateral
4 8/16/2017 suzanna/7/2/1960 30316 sinusitis maxilaris dextra
5 8/20/2017 h. m charib/21/12/1950 58203 BPH + HT + CAD
6 8/23/2017 putri/1/6/1999 58408 soft tissue tumor o/t femur dextra

Total
 Indikator
p Pada Pasien Yang Akan Dilakukan Tindakan Operasi

Dilakukan Site
Keterangan
Jenis Operasi Marking

Ya Tidak
wide exisi √
litotripsi + DJ Stent dextra √
DJ Stent bilateral √
antrostomi √
Tur P √
Wide exici √
 SKP 6 PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH
INDIKATOR: Presentase Terlaksananya Pengkajian Pasien Resiko Jatuh Rawat Inap, Rawat J
Terpasang Informasi Pada
Pengkajian
Kancing Pasien & Keluarga
No Tanggal Nama Pasien No RM Resiko Jatuh
Resiko Beresiko Jatuh
1 Ya Tidak Ya Tidak ya
2 8/1/2017 khairuddin 24508 √ √ √
3 8/2/2017 a. hwai 57536 √ √ √
4 8/4/2017 alwin 57613 √ √ √
5 8/7/2017 monica 57742 √ √ √
6 8/10/2017 Iruaman 57836 √ √ √
7 8/10/2017 t. novita 57875 √ √ √
8 8/10/2017 tanudji 57886 √ √ √
9 8/14/2017 Sukardi 57682 √ √ √
10 9/18/2017 Irene 30236 √ √ √
11 8/19/2017 h. m charib 58203 √ √ √
12 8/19/2017 allan lubis 45282 √ √ √
13 8/20/2017 nurjamiah 45939 √ √ √
14 8/20/2017 sarinun 24671 √ √ √
15 8/21/2017 mursiem 51777 √ √ √
16 8/25/2017 tasman 523 √ √ √
17 8/30/2017 hotmainim 58773 √ √ √
Total 17 17 17
H
tuh Rawat Inap, Rawat Jalan
Informasi Pada
Pasien & Keluarga
Keterangan
Beresiko Jatuh
Tidak
 SKP 6 PENGURANGAN RESIKO PASIE
INDIKATOR: KEJADIAN PASIEN JATUH DI
Nama Pasien/Tanggal Tgl/Jam Insiden
No Tgl Masuk RS Lahir No RM Pasien Jatuh

TOTAL
P 6 PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH
TOR: KEJADIAN PASIEN JATUH DI RUANG RAWAT INAP
Klarifikasi Perlukaan
Tindak Lanjut
Ya Tidak
Keterangan
SKP 5 Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
HAND HYGIENE

5 Mommen cuci tangan

Jenjang Cara Cuci Tangan

No Tanggal (Perawat/Bidan) Sebelum Kontak Sebelum
dgn Pasien Tindakan
Aseptik

Handrub Handwash Ya Tidak Ya

8/1/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/2/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/3/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/4/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/5/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/6/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/7/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/8/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/9/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/10/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/11/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
 Perawat √ √ √
8/12/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/13/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/14/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/15/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/16/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/17/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/18/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/19/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/20/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/21/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/22/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/23/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/24/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/29/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/30/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
8/31/2017 Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Perawat √ √ √
Total
 AUDIT
HAND HYGIENE

mmen cuci tangan

6 Langkah Mencuci Tangan

Sebelum Setelah Terkena Setelah Kontak
Tindakan Cairan Tubuh Setelah Kontak dgn Lingkungan
Aseptik Pasien dgn Pasien Sekitar Pasien

Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak I II III IV V VI

√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √