LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR /KEP-DIR/RSUD/ /20..

TENTANG PENETAPAN TINDAKAN KEDOKTERAN RSUD CIMACAN

DAFTAR TINDAKAN –TINDAKAN YANG PERLU

INFORMED CONSENT

Sesuai dengan Undang – Undang no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, terdapat beberapa
tindakan kedokteran dan kedokteran gigi yang wajib diberikan informed consent.

A. TINDAKAN PEMBEDAHAN DAN TINDAKAN INVASIFE

NO KSM TINDAKAN
1 OBSGYN 1. Seksio sesaria dengan / tanpa penyulit
2. Histerektomi abdominal
3. Histerektomi supra vaginal
4. Histerektomi radikal
5. Miomektomi
6. Kistektomi
7. Curetage (abortus incomplit/ insipien , mola , sisa
konsepsi/ plasenta )
8. Microcuretage
9. Laparatomi minor, mayor dengan / tanpa penyulit
10. Cauter serviks
11. Eksplorasi vagina
12. Embriotomi
13. Ekstirpasi dan kuret polip endoserviks
14. Ekstirpasi miom geburt
15. Minilap Pomoroy / sterilisasi
16. Eksterpasi kista bartolini
17. Ovarektomi
18. Laparaskopi steril
19. Laparaskopi diagnostik
20. Laparaskopi (kistektomi ovarium, salpingektomi,
KET , Miomektomi , histerektomi )
21. Persalinan normal dengan / tanpa penyulit
22. Persalinan sungsang
23. Rekanalisasi tuba
24. Eksisi / cauterisasi condiloma acuminata
25. Insisi sinechia
2 Bedah Anak 1. Apendiktomi dengan / tanpa penyulit
2. Apendiktomi Laparaskopik
3. Apendiktomi
4. Billiodigestif anastomosis tanpa atau penyuli
5. Biopsi rectum
6. By pass usus dengan penyulit
7. Eksisi dengan atau tanpa penyulit
8. Endoskopi diagnostik / terapeutik
9. Gastrostomi
10. Hemikolektomi
11. Herniotomi dengan / tanpa penyulit
12. Herniotomi laparaskopik
13. Ileostomi dengan / tanpa penyulit
14. Koledoktomi dengan / tanpa penyulit
15. Kolesistektomi
16. Kolesistektomi laparaskopik
17. Kolostomi/ sigmoidostomi
18. Repair hernia diafragma
19. Repair of gastrochisis
20. Siskumsisi dengan anastesi lokal dan general
21. Splenektomi
22. Tutup kolostomi
23. Tutup Stoma

1
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR /KEP-DIR/RSUD/ /20..
TENTANG PENETAPAN TINDAKAN KEDOKTERAN RSUD CIMACAN

24. Vena seksi aksilaris

25. Vena seksi femoralis
26. Wound repair
27. Umbilical cateter
28. Lumbal punctie
29. Aspirasi suprapubic

3 THT 1. Adenotonsilektomi
2. Antrostomi dan sinuskopi
3. Biopsi tumor
4. Bronkoskopi
5. Eksisi kista brachial,ductus tiroglosus.
6. Ekstraksi granulasi, polip , korpus Alineum kavum nasi
7. Ektirpasi fistel pre arikuler, kelenjar sub mandibula
8. Ektirpasi angiofibroma nasofaring
9. Eksplorasi abses parafaringeal
10. Eksterpasi tumor jinak,kepala, leher ( ateroma lipoma)
11. FESS
12. Insisi abses leher dalam
13. Irigasi sinus maksila
14. Laringektomi / eksplorasi laring
15. Laringoskopi fleksibel, direkta
16. Maksilektromi / rekonstruksi
17. Mastoidektomi
18. Mandibulektomi
19. Osteotomi dan septum koreksi
20. Rekonstruksi fraktur maksila multipel
21. Rekonstruksi farkatur maksila sederhana
22. Rhinoplasti/ rhinotomi lateral& maksilektomi medial
23. Rekonstruksi laring tracea
24. Reposisi fraktur of nasal
25. Reposisi & fiksasi fraktur mandibula
26. Septum koreksi & konkotomi
27. Tiroidektomi/ adenoidektomi
28. Tonsilektomi / Adenoidektomi
29. Tracheostomi

4. KSM Ortopedi 1. Fraktur multipel

2. Fraktur yang berhubungan dengan tulang
3. Austin More Prothese
4. Total knee Replacement
5. Aff Pen
6. Amputasi
7. Pasang gif
8. Reposisi fraktur

5. KSM Bedah Digestive 1. Apediktomi dengan / tanpa penyulit

2. Apendektomi laparaskopik
3. Billiodigestif anastomosis tanpa penyulit
4. Biopsi rectum
5. Eksisi hemoroid eksterna
6. Fistulatomi dengan / tanpa penyulit
7. Gastrotomi
8. Hemikolektomi dengan / tanpa penyulit
9. Hemoroid dengan stapling
10. Hemoroidektomi dengan / tanpa penyulit/ laparaskopi
11. Herniotomi dengan / tanpa penyulit / laparaskopi
12. Ileostomi
13. Laparatomi dengan / tanpa penyulit

2
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR /KEP-DIR/RSUD/ /20..
TENTANG PENETAPAN TINDAKAN KEDOKTERAN RSUD CIMACAN

14. Ligasi hemoroid

15. Peritoneal drainase( CAPD )
16. Polipektomi
17. Potong kolostomi
18. Prosedur Heller
19. Repair vistel usus
20. Repair hernia diafragma
21. Reseksi anterior dengan / tanpa penyulit
22. Splenektomi / splenorapy traumatic
23. Tutup kolostomi / ileostomi dengan / tanpa penyulit

6. Ilmu Kesehatan mata 1. Operasi cataract

2. Pasang lensa permanen
3. Eksisi hordeolum
4. Eksisi corpus alienum kornea / bilik mata depan
5. Eksisi pterigium dan graft konjungtifa
6. Jahit kelopak mata
7. Jahit kornea
8. Sekunder implant claw lens/ fiksasi

8. Gigi dan mulut 1. Eksisi epulis per rahang

2. Eksisi kista odontogenik keratosis& ostektomi
3. Ektirpasi kista dermoid / sialolith
4. Ektraksi gigi dewasa per rahang
5. Fraktur Mandibula
6. Fraktur maksila
7. Fraktur nasal close/ open reduksi
8. Reposisi rahang
9. Frenektomi per rahang
10. Insisi abses area mulut
11. Mandibular distraksi
12. Ordontektomi per gigi
13. Orif maksila & zigoma & mandibula
14. Curetage / root planning ( jika memerlukan anestesi)
15. Gingivektomi
16. Frenektomi
17. Implant
18. Vital pulpektomi dan partial nekrose
19. Retraksi Gingiva pada prep. crown
20. Ortodenti

9. Bedah umum 1. Apendiktomi / ureterolitiasis

2. Herniotomi
3. Ensisi kecil / sedang/ besar
4. Eksisi/ eksterpasi
5. Biopsi untuk menegakkan diagnosis
6. Laparatomi
7. Lipoma
8. coledoctomy
9. FAM
10. tyroidectomy
11. haemoroidectomy
12. WSD

10. Penyakit dalam 1. Endoskopi

2. Colonoscopy

B. TINDAKAN ANESTESI & SEDASI

3
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR /KEP-DIR/RSUD/ /20..
TENTANG PENETAPAN TINDAKAN KEDOKTERAN RSUD CIMACAN

a. Semua tindakan anestesi dan sedasi di dalam kamar operasi

b. Semua tindakan asestesi dan sedasi di ICU

N JENIS TINDAKAN
O
1 Pemasangan intubasi ventilator
2 Pemasangan vena central
3 Pemasangan PICC
4 Pemasangan intra arterial
5 Pemasangan percutaneus tracheostomi
6 Pemasangan drain intra torakal/ punksi thorax / WSD
7 Bronkoskopi

C. TINDAKAN PEMBERIAN PRODUK DARAH DAN KOMPONEN DARAH

N JENIS TINDAKAN
O
1 Plasma sel
2 PRC
3 Whole Blood Cell
4 Trombosit
5 Albumin
6 Lain-lain

D. TINDAKAN/PENGOBATAN BERESIKO TINGGI

NO TINDAKAN
1 Pemasangan ventilator
2 Intubasi Endotrakea ( ETT )
3 Pemasangan WSD (Water Sealed Drainage)
4 Infus intra osesus
5 Vena section
6 Pungsi lumbal
7 Pungsi pleura
8 Tindakan radiologi injeksi kontras
9 Tindakan radiologi pada ibu hamil yang memerlukan foto
10 Reposisi
11 Aff WSD
12 Restrain / fiksasi: mekanik dan psikotropika
13 Semua injeksi dengan obat risiko tinggi

E. TINDAKAN-TINDAKAN YANG TIDAK MEMERLUKAN PERSETUJUAN

TINDAKAN MEDIK
1. Pemasangan infus 12. Penjahitan luka 23. Tes pendengaran dengan
derajat ringan BERA
2. Pemasangan dower 13. Bilas lambung 24. Toilet telinga dengan
catheter H2O2 dengan tampon
3. Tindakan restrain 14. Aff hecting 25. Pasang tampon
(pengikatan)
4. Tes untuk antibiotik 15. Lavement 26. Aff tampon
5. Pemberian suntikan / 16. Pasang tampon 27. Biopsi scapel
injeksi hidung

4
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR /KEP-DIR/RSUD/ /20..
TENTANG PENETAPAN TINDAKAN KEDOKTERAN RSUD CIMACAN

6. Pemasangan NGT 17. Pasang umbilical 28. Biopsi scapel wajah 1

kateter lesi
7. Pemasangan OGT 18. Ganti verband 29. Chemical peeling
8. Pemasangan bidai 19. Pasang implant 30. Facial
9. USG 20. Aff implant 31. Mikrodermabrasi
10 CTG 21. Pasang IUD 32. Inhalasi
.
11 Suction Nasofaring 22. Aff IUD 33. Pemberian Oksigen
.
12 Pemeriksaan OAE 26. Kolposkopi 40 Diatermi
.
13 Pemasangan / 27. Pap smear 41. Tindakan konservasi
. pemberian therapi (penambalan gigi,
sinar (BL) pencabutan gigi)
14 Penjahitan luka 28. Epitaksis dengan
. perineum tampon nasal
Cianjur,
Menyetujui

( dr. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ) (……………..………….. )

Ketua komite medik Kasie. Pelayanan