PIMPINAN RAPAT : Bpk.

Ago Mansuri
NOTULEN
UNIT PELAKSANA RAPAT : Perwakilan Setiap Instalasi
RAPAT
NOTULIS : Neng Rini, S.Kep., NERS
Waktu : Selasa 28 Juni 2016
Pukul : 11.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Aula lantai 3 RSUD Cimacan
Pelaksanaan : Hak pasien dan keluarga
Saran : Latar Belakang Pelaksanaan Rapat :
Dimensi Hak pasien dan keluarga
Saran / Diskusi (Dapat Dijadikan Lampiran Tersendiri) :
Hak pasien terdiri dari:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah sakit.
2. Memperoleh hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan kesehatan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien, sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi.
6. Mengajukan pengadilan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan yang
berlaku di Rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dookter lain (second
opinion) yang memiki surat ijin praktek (SIP) baik didalam maupun diluar Rumah
sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan atas penyakit yang dideritanya termasuk data-
data medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan- tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya yang
didapatkan.
11. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidmak mengganggu pasien lain.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
sakit.
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perilaku Rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. Menggugat dan menuntut Rumah sakit apabila Rumah sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar, baik secara perdata maupun pidana dan
18. Mengeluhkan pembiayaan Rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melaluui media cetak dan elektronik, sesuai dengan ketentuan perundang- undangan.

Kewajiban pasien:
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah sakit.
2. Menggunakan fasilitas Rumah sakit secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak- hak pasien lain, pengunjung dan tenaga kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja di Rumah sakit.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuan tentang masalah kesehatan.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang di
milikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di Rumah sakit
 dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan perundang-undangan.
7. Menerima konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh petugas kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterimanya.

Kesimpulan Rapat :
1. Form hak dan kewajiban psien terlampir direkam medis pasien.
2. Leaflet hak dan kewajiban pasien sudah ada di tiap unit.
3. Petugas wajib memberitahukan kepada setiap pasien

Notulis

Neng Rini, S.Kep., NERS

PIMPINAN RAPAT : Bpk. Ago Mansuri

NOTULEN
UNIT PELAKSANA RAPAT : Security
RAPAT
NOTULIS : Neng Rini, S.Kep., NERS
Waktu : Rabu 29 Juni 2016
Pukul : 11.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Aula lantai 3 RSUD Cimacan
Pelaksanaan : Keamanan dan keselamatan pasien dan barang
Saran : Latar Belakang Pelaksanaan Rapat :
Dimensi Keamanan dan keselamatan pasien dan barang
Saran / Diskusi (Dapat Dijadikan Lampiran Tersendiri) :
A. Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien,
 Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan kejadian
Potensi cedera.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
 Kejadian Tidak Cedera (KTC) insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera  Kondisi Potensial Cedera (KPC) kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden
 Kejadian sentinel KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
 Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran

Kesimpulan Rapat :
Mencegah hasil yang tidak  diharapkan   (adverse outcome)
1. Mencegah & menurunkan kejadian yang tidak diharapkan di RS
2. Peningkatan Keselamatan Pasien & menciptakan budaya keselamatan pasien di RS
3. Mencegah terjadinya kesalahan yang diketahui / tampak serta mengurangi akibat dari
kesalahan tersebut

4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan

kejadian tidak diharapkan.

Notulis

Neng Rini, S.Kep., NERS

197811242007012006

PIMPINAN RAPAT : Bpk. Ago Mansuri

NOTULEN UNIT PELAKSANA RAPAT : Kepala ruangan Anggrek dan staf
RAPAT Anggrek
NOTULIS : Neng Rini, S.Kep., NERS
Waktu : Kamis 30 Juni 2016
Pukul : 11.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang perawatan Anggrek
Pelaksanaan : HPK, Informed concent dan DNR
Saran : Latar Belakang Pelaksanaan Rapat :
Dimensi HPK, Informed concent dan DNR
Saran / Diskusi (Dapat Dijadikan Lampiran Tersendiri) :
A. Hak pasien dan keluarga:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah sakit.
2. Memperoleh hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan kesehatan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien, sehingga pasien terhindar dari kerugian
 fisik dan materi.
6. Mengajukan pengadilan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan yang
berlaku di Rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dookter lain (second
opinion) yang memiki surat ijin praktek (SIP) baik didalam maupun diluar Rumah
sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan atas penyakit yang dideritanya termasuk data-
data medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan- tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya yang
didapatkan.
11. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidmak mengganggu pasien lain.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
sakit.
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perilaku Rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. Menggugat dan menuntut Rumah sakit apabila Rumah sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar, baik secara perdata maupun pidana dan

18. Mengeluhkan pembiayaan Rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melaluui media cetak dan elektronik, sesuai dengan ketentuan perundang- undangan
B. Persetujuan tindakan medis (Informed Consent) adalah pernyataan persetujuan (consent)
atau izin dari pasien yang diberikan dengan bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary)
tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan
informasi yang cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
C. Do Not Resusitation (DNR) adalah suatu perintah utnuk tidak dilakukan Resusitasi, yang
merupakan pesan untuk tenaga kesehatan ataupun masyarakat umum untuk tidak mencoba
CPR (cardiopulmonary resusitation) atau Resusitasi Jantung Paru (RJP) jika terjadi
permasalahan darurat pada jantung pasien atau pernapasan.

Kesimpulan Rapat :
1. Petugas diwajibkan memberikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien di ruang
Anggrek.
2. Pengisian informed concent jika ada tambahan atau tindakan baru di ruangan yang
memerlukan informed concent dan tidak/ belum tercantum di general concent.
3. Penolakan untuk resusitasi di isi di form penolakan DNR yang telah disediakan.

Notulis

Neng Rini, S.Kep., NERS

197811242007012006
 PIMPINAN RAPAT : Bpk. Ago Mansuri
NOTULEN UNIT PELAKSANA RAPAT : Kepala ruangan Flamboyan dan
RAPAT staf Flamboyan
NOTULIS : Neng Rini, S.Kep., NERS
Waktu : Jum’at 01 Juli 2016
Pukul : 11.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang perawatan Flamboyan
Pelaksanaan : HPK, Informed concent dan DNR
Saran : Latar Belakang Pelaksanaan Rapat :
Dimensi HPK, Informed concent dan DNR
Saran / Diskusi (Dapat Dijadikan Lampiran Tersendiri) :
A. Hak pasien dan keluarga:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah
sakit.
2. Memperoleh hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan kesehatan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien, sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi.
6. Mengajukan pengadilan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan yang
berlaku di Rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dookter lain (second
opinion) yang memiki surat ijin praktek (SIP) baik didalam maupun diluar Rumah
sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan atas penyakit yang dideritanya termasuk data-
data medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan- tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya yang
didapatkan.
11. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh
 tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya selama
hal itu tidmak mengganggu pasien lain.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
sakit.
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perilaku Rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. Menggugat dan menuntut Rumah sakit apabila Rumah sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar, baik secara perdata maupun pidana dan

18. Mengeluhkan pembiayaan Rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melaluui media cetak dan elektronik, sesuai dengan ketentuan perundang- undangan
B. Persetujuan tindakan medis (Informed Consent) adalah pernyataan persetujuan (consent)
atau izin dari pasien yang diberikan dengan bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary)
tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan
informasi yang cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
C. Do Not Resusitation (DNR) adalah suatu perintah utnuk tidak dilakukan Resusitasi, yang
merupakan pesan untuk tenaga kesehatan ataupun masyarakat umum untuk tidak mencoba
CPR (cardiopulmonary resusitation) atau Resusitasi Jantung Paru (RJP) jika terjadi
permasalahan darurat pada jantung pasien atau pernapasan.

Kesimpulan Rapat :
1. Petugas diwajibkan memberikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien di ruang
Flamboyan.
2. Pengisian informed concent jika ada tambahan atau tindakan baru di ruangan yang
memerlukan informed concent dan tidak/ belum tercantum di general concent.
3. Penolakan untuk resusitasi di isi di form penolakan DNR yang telah disediakan.

Notulis

Neng Rini, S.Kep., NERS

197811242007012006
 PIMPINAN RAPAT : Bpk. Ago Mansuri
NOTULEN UNIT PELAKSANA RAPAT : Kepala ruangan Mawar dan staf
RAPAT Mawar
NOTULIS : Neng Rini, S.Kep., NERS
Waktu : Sabtu 02 Juli 2016
Pukul : 11.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang perawatan Mawar
Pelaksanaan : HPK, Informed concent dan DNR
Saran : Latar Belakang Pelaksanaan Rapat :
Dimensi HPK, Informed concent dan DNR
Saran / Diskusi (Dapat Dijadikan Lampiran Tersendiri) :
A. Hak pasien dan keluarga:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah
sakit.
2. Memperoleh hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan kesehatan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien, sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi.
6. Mengajukan pengadilan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan yang
berlaku di Rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dookter lain (second
opinion) yang memiki surat ijin praktek (SIP) baik didalam maupun diluar Rumah
sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan atas penyakit yang dideritanya termasuk data-
data medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan- tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya yang
didapatkan.
11. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya selama
hal itu tidmak mengganggu pasien lain.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
sakit.
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perilaku Rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. Menggugat dan menuntut Rumah sakit apabila Rumah sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar, baik secara perdata maupun pidana dan
 18. Mengeluhkan pembiayaan Rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melaluui media cetak dan elektronik, sesuai dengan ketentuan perundang- undangan
B. Persetujuan tindakan medis (Informed Consent) adalah pernyataan persetujuan (consent)
atau izin dari pasien yang diberikan dengan bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary)
tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan
informasi yang cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
C. Do Not Resusitation (DNR) adalah suatu perintah utnuk tidak dilakukan Resusitasi, yang
merupakan pesan untuk tenaga kesehatan ataupun masyarakat umum untuk tidak mencoba
CPR (cardiopulmonary resusitation) atau Resusitasi Jantung Paru (RJP) jika terjadi
permasalahan darurat pada jantung pasien atau pernapasan

Kesimpulan Rapat :
1. Petugas diwajibkan memberikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien di ruang
Mawar.
2. Pengisian informed concent jika ada tambahan atau tindakan baru di ruangan yang
memerlukan informed concent dan tidak/ belum tercantum di general concent.
3. Penolakan untuk resusitasi di isi di form penolakan DNR yang telah disediakan.

Notulis

Neng Rini, S.Kep., NERS

197811242007012006

NOTULEN PIMPINAN RAPAT : Bpk. Ago Mansuri

RAPAT UNIT PELAKSANA RAPAT : Kepala ruangan Alamanda dan staf
 Alamanda
NOTULIS : Neng Rini, S.Kep., NERS
Waktu : Senin 11 Juli 2016
Pukul : 11.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang perawatan Alamanda
Pelaksanaan : HPK, Informed concent dan DNR
Saran : Latar Belakang Pelaksanaan Rapat :
Dimensi HPK, Informed concent dan DNR
Saran / Diskusi (Dapat Dijadikan Lampiran Tersendiri) :
A. Hak pasien dan keluarga:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah
sakit.
2. Memperoleh hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan kesehatan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien, sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi.
6. Mengajukan pengadilan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan yang
berlaku di Rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dookter lain (second
opinion) yang memiki surat ijin praktek (SIP) baik didalam maupun diluar Rumah
sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan atas penyakit yang dideritanya termasuk data-
data medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan- tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya yang
didapatkan.
11. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya selama
hal itu tidmak mengganggu pasien lain.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
sakit.
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perilaku Rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. Menggugat dan menuntut Rumah sakit apabila Rumah sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar, baik secara perdata maupun pidana dan

18. Mengeluhkan pembiayaan Rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melaluui media cetak dan elektronik, sesuai dengan ketentuan perundang- undangan
B. Persetujuan tindakan medis (Informed Consent) adalah pernyataan persetujuan (consent)
atau izin dari pasien yang diberikan dengan bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary)
tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan
informasi yang cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
C. Do Not Resusitation (DNR) adalah suatu perintah utnuk tidak dilakukan Resusitasi, yang
merupakan pesan untuk tenaga kesehatan ataupun masyarakat umum untuk tidak mencoba
CPR (cardiopulmonary resusitation) atau Resusitasi Jantung Paru (RJP) jika terjadi
permasalahan darurat pada jantung pasien atau pernapasan
Kesimpulan Rapat :
1. Petugas diwajibkan memberikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien di ruang
Alamanda.
2. Pengisian informed concent jika ada tambahan atau tindakan baru di ruangan yang
memerlukan informed concent dan tidak/ belum tercantum di general concent.
3. Penolakan untuk resusitasi di isi di form penolakan DNR yang telah disediakan.

Notulis

Neng Rini, S.Kep., NERS

197811242007012006

PIMPINAN RAPAT : Bpk. Ago Mansuri

NOTULEN UNIT PELAKSANA RAPAT : Kepala ruangan HCU dan staf
RAPAT HCU
NOTULIS : Neng Rini, S.Kep., NERS
Waktu : Selasa 12 Juli 2016
Pukul : 11.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang perawatan HCU
Pelaksanaan : HPK, Informed concent dan DNR
Saran : Latar Belakang Pelaksanaan Rapat :
Dimensi HPK, Informed concent dan DNR
Saran / Diskusi (Dapat Dijadikan Lampiran Tersendiri) :
A. Hak pasien dan keluarga:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah
 sakit.
2. Memperoleh hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan kesehatan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien, sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi.
6. Mengajukan pengadilan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan yang
berlaku di Rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dookter lain (second
opinion) yang memiki surat ijin praktek (SIP) baik didalam maupun diluar Rumah
sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan atas penyakit yang dideritanya termasuk data-
data medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan- tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya yang
didapatkan.
11. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya selama
hal itu tidmak mengganggu pasien lain.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
sakit.
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perilaku Rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. Menggugat dan menuntut Rumah sakit apabila Rumah sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar, baik secara perdata maupun pidana dan

18. Mengeluhkan pembiayaan Rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melaluui media cetak dan elektronik, sesuai dengan ketentuan perundang- undangan
B. Persetujuan tindakan medis (Informed Consent) adalah pernyataan persetujuan (consent)
atau izin dari pasien yang diberikan dengan bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary)
tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan
informasi yang cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
C. Do Not Resusitation (DNR) adalah suatu perintah utnuk tidak dilakukan Resusitasi, yang
merupakan pesan untuk tenaga kesehatan ataupun masyarakat umum untuk tidak mencoba
CPR (cardiopulmonary resusitation) atau Resusitasi Jantung Paru (RJP) jika terjadi
permasalahan darurat pada jantung pasien atau pernapasan.

Kesimpulan Rapat :
1. Petugas diwajibkan memberikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien di ruang
HCU.
2. Pengisian informed concent jika ada tambahan atau tindakan baru di ruangan yang
memerlukan informed concent dan tidak/ belum tercantum di general concent.
3. Penolakan untuk resusitasi di isi di form penolakan DNR yang telah disediakan.

Notulis

Neng Rini, S.Kep., NERS

 197811242007012006

PIMPINAN RAPAT : Bpk. Ago Mansuri

NOTULEN UNIT PELAKSANA RAPAT : Kepala ruangan UGD dan staf
RAPAT UGD
NOTULIS : Neng Rini, S.Kep., NERS
Waktu : Rabu 13 Juli 2016
Pukul : 11.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang perawatan UGD
Pelaksanaan : HPK, Informed concent dan DNR
Saran : Latar Belakang Pelaksanaan Rapat :
Dimensi HPK, Informed concent dan DNR
Saran / Diskusi (Dapat Dijadikan Lampiran Tersendiri) :
A. Hak pasien dan keluarga:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah
sakit.
2. Memperoleh hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan kesehatan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien, sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi.
6. Mengajukan pengadilan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan yang
berlaku di Rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dookter lain (second
opinion) yang memiki surat ijin praktek (SIP) baik didalam maupun diluar Rumah
 sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan atas penyakit yang dideritanya termasuk data-
data medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan- tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya yang
didapatkan.
11. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya selama
hal itu tidmak mengganggu pasien lain.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
sakit.
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perilaku Rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. Menggugat dan menuntut Rumah sakit apabila Rumah sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar, baik secara perdata maupun pidana dan

18. Mengeluhkan pembiayaan Rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melaluui media cetak dan elektronik, sesuai dengan ketentuan perundang- undangan
B. Persetujuan tindakan medis (Informed Consent) adalah pernyataan persetujuan (consent)
atau izin dari pasien yang diberikan dengan bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary)
tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan
informasi yang cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
C. Do Not Resusitation (DNR) adalah suatu perintah utnuk tidak dilakukan Resusitasi, yang
merupakan pesan untuk tenaga kesehatan ataupun masyarakat umum untuk tidak mencoba
CPR (cardiopulmonary resusitation) atau Resusitasi Jantung Paru (RJP) jika terjadi
permasalahan darurat pada jantung pasien atau pernapasan.

Kesimpulan Rapat :
1. Petugas diwajibkan memberikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien di ruang
UGD.
2. Pengisian informed concent jika ada tambahan atau tindakan baru di ruangan yang
memerlukan informed concent dan tidak/ belum tercantum di general concent.
3. Penolakan untuk resusitasi di isi di form penolakan DNR yang telah disediakan.

Notulis

Neng Rini, S.Kep., NERS

197811242007012006
 PIMPINAN RAPAT : Bpk. Ago Mansuri
NOTULEN
UNIT PELAKSANA RAPAT : Pendaftaran & Rekam medis
RAPAT
NOTULIS : Neng Rini, S.Kep., NERS
Waktu : Kamis 14 Juli 2016
Pukul : 11.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Pendaftaran & Rekam medis
Pelaksanaan : General Concent
Saran : Latar Belakang Pelaksanaan Rapat :
Dimensi General Concent
Saran / Diskusi (Dapat Dijadikan Lampiran Tersendiri) :
Pengertian:
Persetujuan umum pelayanan kesehatan (General Concent for Treatment) adalah
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai pelayanan kesehatan yang akan dilakukan terhadap
pasien terkait dengan proses pemeriksaan, perawatan dan pengobatan.
Tujuan:
1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan persetujuan umum terhadap pelayanan kesehatan
yang akan diberikan pada pasien.
2. Meningkatkan pasrtisipasi psien dan keluarga dalam rencana tatalaksana.
3. Agar pasien dan keluarga mendapatkan informasi yang tepat dan akurat.
4. Memperoleh izin dari pasien dan keluarga dalam proses perawatan dan pengobatan.
Kebijakan:
Keputusan Direktur utama RSUD Cimacan tentang persetujuan umum pelayanan kesehatan
(General Concent for Treatment) di RSUD Cimacn.
Prosedur:
1. Petugas yang memberikan penjelasan memperkenalkan diri kepada pasien atau
keluarganya dan menyampaikan penjelasan tentang informasi yang dibutuhkan.
2. Informasi yang disampaikan oleh petugas adalah pelayanan kesehatan yang akan
diberikan kepada pasien di unit pelayanan sesuai penyakit dan kondisi pasien saat
berkunjung yang meliputi
a. Pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh perawat dan dokter.
b. Pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus.
c. Asuhan keperawatan.
d. Pemeriksaan laboratorium.
e. Pemeriksaan X-Ray
f. Pembiayaan/ jaminan kesehatan.
3. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau
 dengan cara lain agar dapat mempermudah pemahaman.
4. Pasien/ keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau mendapat penjelasan ulang dari
petugas.
- Pasien/ keluarga mengisi dan mendatangani formulir persetujuan umum.
- Petugas pemberi informasi membutuhkan tanda tangan.
5. Persetujuan umum dapat diberikan oleh pasien/ keluarga terdekat setelah mendapat
informasi dan memahami tntang pelayanan kesehatan yang akan diberikan dengan
segala konsekuensinya serta menyetujuinya.

6. Persetuaj terhadap pelayanan kesehatan yang harus sudah diisi dengan ditandatangani
sebelum pasien masuk unit pelayanan.
7. Formulir persetujuan umum yang sudah ditandatangani dimasukan kedalam berkas
Rekam medis pasien.
8. Petugas mencatat didokumentasikan dalam berkas Rekam medis dengan mencantumkan
tanggal, waktu, nama dan tandatangan pemberi dan penerima penjelasan.

Kesimpulan Rapat :
1. Petugas diwajibkan memberikan informasi tentang General concent.

Notulis

Neng Rini, S.Kep., NERS

197811242007012006
 PIMPINAN RAPAT : Bpk. Ago Mansuri
NOTULEN
UNIT PELAKSANA RAPAT : OK
RAPAT
NOTULIS : Neng Rini, S.Kep., NERS
Waktu : Sabtu 16 Juli 2016
Pukul : 11.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang OK
Pelaksanaan : General Concent
Saran : Latar Belakang Pelaksanaan Rapat :
Dimensi General Concent
Saran / Diskusi (Dapat Dijadikan Lampiran Tersendiri) :
Pengertian:
Persetujuan umum pelayanan kesehatan (General Concent for Treatment) adalah
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai pelayanan kesehatan yang akan dilakukan terhadap
pasien terkait dengan proses pemeriksaan, perawatan dan pengobatan.
Tujuan:
1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan persetujuan umum terhadap pelayanan kesehatan
yang akan diberikan pada pasien.
2. Meningkatkan pasrtisipasi psien dan keluarga dalam rencana tatalaksana.
3. Agar pasien dan keluarga mendapatkan informasi yang tepat dan akurat.
4. Memperoleh izin dari pasien dan keluarga dalam proses perawatan dan pengobatan.
Kebijakan:
Keputusan Direktur utama RSUD Cimacan tentang persetujuan umum pelayanan kesehatan
(General Concent for Treatment) di RSUD Cimacn.
Prosedur:
1. Petugas yang memberikan penjelasan memperkenalkan diri kepada pasien atau
keluarganya dan menyampaikan penjelasan tentang informasi yang dibutuhkan.
2. Informasi yang disampaikan oleh petugas adalah pelayanan kesehatan yang akan
diberikan kepada pasien di unit pelayanan sesuai penyakit dan kondisi pasien saat
berkunjung yang meliputi
a. Pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh perawat dan dokter.
b. Pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus.
c. Asuhan keperawatan.
d. Pemeriksaan laboratorium.
e. Pemeriksaan X-Ray
f. Pembiayaan/ jaminan kesehatan.
3. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau
dengan cara lain agar dapat mempermudah pemahaman.
4. Pasien/ keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau mendapat penjelasan ulang dari
petugas.
- Pasien/ keluarga mengisi dan mendatangani formulir persetujuan umum.
- Petugas pemberi informasi membutuhkan tanda tangan.
5. Persetujuan umum dapat diberikan oleh pasien/ keluarga terdekat setelah mendapat
informasi dan memahami tntang pelayanan kesehatan yang akan diberikan dengan
segala konsekuensinya serta menyetujuinya.
6. Persetuaj terhadap pelayanan kesehatan yang harus sudah diisi dengan ditandatangani
sebelum pasien masuk unit pelayanan.
 7. Formulir persetujuan umum yang sudah ditandatangani dimasukan kedalam berkas
Rekam medis pasien.
8. Petugas mencatat didokumentasikan dalam berkas Rekam medis dengan
mencantumkan tanggal, waktu, nama dan tandatangan pemberi dan penerima
penjelasan.
Kesimpulan Rapat :
1. Petugas diwajibkan memberikan informasi tentang General concent.

Notulis

Neng Rini, S.Kep., NERS

197811242007012006

NOTULEN PIMPINAN RAPAT : Bpk. Ago Mansuri

 UNIT PELAKSANA RAPAT : Kepala Radiologi dan staf
RAPAT Radiologi
NOTULIS : Neng Rini, S.Kep., NERS
Waktu : Senin 18 Juli 2016
Pukul : 11.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Radiologi
Pelaksanaan : Hak pasien dan keluarga
Saran : Latar Belakang Pelaksanaan Rapat :
Dimensi Hak pasien dan keluarga
Saran / Diskusi (Dapat Dijadikan Lampiran Tersendiri) :
Hak pasien terdiri dari:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah sakit.
2. Memperoleh hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan kesehatan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien, sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi.
6. Mengajukan pengadilan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan yang
berlaku di Rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second
opinion) yang memiki surat ijin praktek (SIP) baik didalam maupun diluar Rumah
sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan atas penyakit yang dideritanya termasuk data-
data medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan- tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya yang
didapatkan.
11. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidmak mengganggu pasien lain.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
sakit.
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perilaku Rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. Menggugat dan menuntut Rumah sakit apabila Rumah sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar, baik secara perdata maupun pidana dan
18. Mengeluhkan pembiayaan Rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melaluui media cetak dan elektronik, sesuai dengan ketentuan perundang- undangan.

Kewajiban pasien:
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah sakit.
2. Menggunakan fasilitas Rumah sakit secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak- hak pasien lain, pengunjung dan tenaga kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja di Rumah sakit.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuan tentang masalah kesehatan.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang di
 milikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di Rumah sakit
dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan perundang-undangan.
7. Menerima konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh petugas kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterimanya.

Kesimpulan Rapat :
1. Form hak dan kewajiban pasien terlampir direkam medis pasien.
2. Leaflet hak dan kewajiban pasien sudah ada di tiap unit.
3. Petugas wajib memberitahukan kepada setiap pasien

Notulis

Neng Rini, S.Kep., NERS

197811242007012006

PIMPINAN RAPAT : Bpk. Ago Mansuri

NOTULEN UNIT PELAKSANA RAPAT :Kepala Laboratorium dan staf
RAPAT Laboratorium
NOTULIS : Neng Rini, S.Kep., NERS
Waktu : Selasa 19 Juli 2016
Pukul : 11.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Laboratorium
Pelaksanaan : Hak pasien dan keluarga
Saran : Latar Belakang Pelaksanaan Rapat :
Dimensi Hak pasien dan keluarga
Saran / Diskusi (Dapat Dijadikan Lampiran Tersendiri) :
Hak pasien terdiri dari:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah sakit.
2. Memperoleh hak dan kewajiban pasien.
 3. Memperoleh layanan kesehatan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien, sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi.
6. Mengajukan pengadilan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan yang
berlaku di Rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second
opinion) yang memiki surat ijin praktek (SIP) baik didalam maupun diluar Rumah sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan atas penyakit yang dideritanya termasuk data-data
medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan- tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya yang didapatkan.
11. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidmak mengganggu pasien lain.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
sakit.
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perilaku Rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. Menggugat dan menuntut Rumah sakit apabila Rumah sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar, baik secara perdata maupun pidana dan
18. Mengeluhkan pembiayaan Rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melaluui media cetak dan elektronik, sesuai dengan ketentuan perundang- undangan.
Kewajiban pasien:
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah sakit.
2. Menggunakan fasilitas Rumah sakit secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak- hak pasien lain, pengunjung dan tenaga kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja di Rumah sakit.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuan tentang masalah kesehatan.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang di
milikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di Rumah sakit
dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan perundang-undangan.
7. Menerima konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh petugas kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterimanya.

Kesimpulan Rapat :
1. Form hak dan kewajiban pasien terlampir direkam medis pasien.
2. Leaflet hak dan kewajiban pasien sudah ada di tiap unit.
3. Petugas wajib memberitahukan kepada setiap pasien

Notulis
 Neng Rini, S.Kep., NERS
197811242007012006

PIMPINAN RAPAT : Bpk. Ago Mansuri

NOTULEN
UNIT PELAKSANA RAPAT : Kepala Poli dan staf Poli
RAPAT
NOTULIS : Neng Rini, S.Kep., NERS
Waktu : Rabu 20 Juli 2016
Pukul : 11.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Poli
Pelaksanaan : Hak pasien dan keluarga
Saran : Latar Belakang Pelaksanaan Rapat :
Dimensi Hak pasien dan keluarga
Saran / Diskusi (Dapat Dijadikan Lampiran Tersendiri) :
Hak pasien terdiri dari:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah sakit.
2. Memperoleh hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan kesehatan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien, sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi.
6. Mengajukan pengadilan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan yang
berlaku di Rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second
opinion) yang memiki surat ijin praktek (SIP) baik didalam maupun diluar Rumah sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan atas penyakit yang dideritanya termasuk data-data
medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
 tindakan, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan- tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya yang didapatkan.
11. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidmak mengganggu pasien lain.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
sakit.
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perilaku Rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. Menggugat dan menuntut Rumah sakit apabila Rumah sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar, baik secara perdata maupun pidana dan
18. Mengeluhkan pembiayaan Rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melaluui media cetak dan elektronik, sesuai dengan ketentuan perundang- undangan.
Kewajiban pasien:
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah sakit.
2. Menggunakan fasilitas Rumah sakit secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak- hak pasien lain, pengunjung dan tenaga kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja di Rumah sakit.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuan tentang masalah kesehatan.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang di
milikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di Rumah sakit
dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan perundang-undangan.
7. Menerima konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh petugas kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterimanya.

Kesimpulan Rapat :
1. Form hak dan kewajiban pasien terlampir direkam medis pasien.
2. Leaflet hak dan kewajiban pasien sudah ada di tiap unit.
3. Petugas wajib memberitahukan kepada setiap pasien

Notulis

Neng Rini, S.Kep., NERS

197811242007012006
 PIMPINAN RAPAT : Bpk. Ago Mansuri
NOTULEN
UNIT PELAKSANA RAPAT : Kepala Poli Gigi dan staf Poli Gigi
RAPAT
NOTULIS : Neng Rini, S.Kep., NERS
Waktu : Kamis 21 Juli 2016
Pukul : 11.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Poli Gigi
Pelaksanaan : General Concent
Saran : Latar Belakang Pelaksanaan Rapat :
Dimensi General Concent
Saran / Diskusi (Dapat Dijadikan Lampiran Tersendiri) :
Pengertian:
Persetujuan umum pelayanan kesehatan (General Concent for Treatment) adalah
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai pelayanan kesehatan yang akan dilakukan terhadap
pasien terkait dengan proses pemeriksaan, perawatan dan pengobatan.
Tujuan:
1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan persetujuan umum terhadap pelayanan kesehatan
yang akan diberikan pada pasien.
2. Meningkatkan pasrtisipasi psien dan keluarga dalam rencana tatalaksana.
3. Agar pasien dan keluarga mendapatkan informasi yang tepat dan akurat.
4. Memperoleh izin dari pasien dan keluarga dalam proses perawatan dan pengobatan.
Kebijakan:
Keputusan Direktur utama RSUD Cimacan tentang persetujuan umum pelayanan kesehatan
(General Concent for Treatment) di RSUD Cimacn.
Prosedur:
1. Petugas yang memberikan penjelasan memperkenalkan diri kepada pasien atau
keluarganya dan menyampaikan penjelasan tentang informasi yang dibutuhkan.
2. Informasi yang disampaikan oleh petugas adalah pelayanan kesehatan yang akan
diberikan kepada pasien di unit pelayanan sesuai penyakit dan kondisi pasien saat
berkunjung yang meliputi
a. Pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh perawat dan dokter.
b. Pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus.
c. Asuhan keperawatan.
d. Pemeriksaan laboratorium.
e. Pemeriksaan X-Ray
f. Pembiayaan/ jaminan kesehatan.
3. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau
dengan cara lain agar dapat mempermudah pemahaman.
4. Pasien/ keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau mendapat penjelasan ulang dari
 petugas.
- Pasien/ keluarga mengisi dan mendatangani formulir persetujuan umum.
- Petugas pemberi informasi membutuhkan tanda tangan.
5. Persetujuan umum dapat diberikan oleh pasien/ keluarga terdekat setelah mendapat
informasi dan memahami tntang pelayanan kesehatan yang akan diberikan dengan
segala konsekuensinya serta menyetujuinya.
6. Persetuaj terhadap pelayanan kesehatan yang harus sudah diisi dengan ditandatangani
sebelum pasien masuk unit pelayanan.
7. Formulir persetujuan umum yang sudah ditandatangani dimasukan kedalam berkas
Rekam medis pasien.
8. Petugas mencatat didokumentasikan dalam berkas Rekam medis dengan
mencantumkan tanggal, waktu, nama dan tandatangan pemberi dan penerima
penjelasan.

Kesimpulan Rapat :
1. Petugas diwajibkan memberikan informasi tentang General concent.

Notulis

Neng Rini, S.Kep., NERS

197811242007012006
 PIMPINAN RAPAT : Bpk. Ago Mansuri
UNIT PELAKSANA RAPAT :Kepala Perinatologi dan staf
NOTULEN
Perinatologi
RAPAT
NOTULIS : Neng Rini, S.Kep., NERS
Waktu : Jum’at 22 Juli 2016
Pukul : 11.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang perawatan Perinatologi
Pelaksanaan : HPK, Informed concent dan DNR
Saran : Latar Belakang Pelaksanaan Rapat :
Dimensi HPK, Informed concent dan DNR
Saran / Diskusi (Dapat Dijadikan Lampiran Tersendiri) :
A. Hak pasien dan keluarga:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah sakit.
2. Memperoleh hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan kesehatan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien, sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi.
6. Mengajukan pengadilan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan yang
berlaku di Rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dookter lain (second
opinion) yang memiki surat ijin praktek (SIP) baik didalam maupun diluar Rumah
sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan atas penyakit yang dideritanya termasuk data-
data medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan- tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya yang
didapatkan.
11. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidmak mengganggu pasien lain.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
sakit.
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perilaku Rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. Menggugat dan menuntut Rumah sakit apabila Rumah sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar, baik secara perdata maupun pidana dan

18. Mengeluhkan pembiayaan Rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melaluui media cetak dan elektronik, sesuai dengan ketentuan perundang- undangan
B. Persetujuan tindakan medis (Informed Consent) adalah pernyataan persetujuan (consent)
atau izin dari pasien yang diberikan dengan bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary)
 tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan
informasi yang cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
C. Do Not Resusitation (DNR) adalah suatu perintah utnuk tidak dilakukan Resusitasi, yang
merupakan pesan untuk tenaga kesehatan ataupun masyarakat umum untuk tidak mencoba
CPR (cardiopulmonary resusitation) atau Resusitasi Jantung Paru (RJP) jika terjadi
permasalahan darurat pada jantung pasien atau pernapasan.

Kesimpulan Rapat :
1. Petugas diwajibkan memberikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien di ruang
UGD.
2. Pengisian informed concent jika ada tambahan atau tindakan baru di ruangan yang
memerlukan informed concent dan tidak/ belum tercantum di general concent.
3. Penolakan untuk resusitasi di isi di form penolakan DNR yang telah disediakan.

Notulis

Neng Rini, S.Kep., NERS

197811242007012006

PIMPINAN RAPAT : Bpk. Ago Mansuri

NOTULEN
UNIT PELAKSANA RAPAT : Kepala Farmasi & Kasir dan staf
RAPAT
NOTULIS : Neng Rini, S.Kep., NERS
Waktu : Sabtu 23 Juli 2016
Pukul : 11.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Farmasi & Kasir
Pelaksanaan : Hak pasien dan keluarga
Saran : Latar Belakang Pelaksanaan Rapat :
Dimensi Hak pasien dan keluarga
Saran / Diskusi (Dapat Dijadikan Lampiran Tersendiri) :
Hak pasien terdiri dari:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah sakit.
2. Memperoleh hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan kesehatan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien, sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi.
6. Mengajukan pengadilan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan yang
berlaku di Rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second
opinion) yang memiki surat ijin praktek (SIP) baik didalam maupun diluar Rumah sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan atas penyakit yang dideritanya termasuk data-data
medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan- tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya yang didapatkan.
11. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidmak mengganggu pasien lain.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
sakit.
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perilaku Rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. Menggugat dan menuntut Rumah sakit apabila Rumah sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar, baik secara perdata maupun pidana dan
18. Mengeluhkan pembiayaan Rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melaluui media cetak dan elektronik, sesuai dengan ketentuan perundang- undangan.
Kewajiban pasien:
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah sakit.
2. Menggunakan fasilitas Rumah sakit secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak- hak pasien lain, pengunjung dan tenaga kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja di Rumah sakit.

4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuan tentang masalah kesehatan.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang di
milikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di Rumah sakit
dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan perundang-undangan.
7. Menerima konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh petugas kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterimanya.
Kesimpulan Rapat :
1. Form hak dan kewajiban pasien terlampir direkam medis pasien.
2. Leaflet hak dan kewajiban pasien sudah ada di tiap unit.
3. Petugas wajib memberitahukan kepada setiap pasien

Notulis

Neng Rini, S.Kep., NERS

197811242007012006