Anda di halaman 1dari 1

RSIA ANNISA

FORMULIR PENITIPAN HARTA BENDA MILIK PASIEN

N JENIS HARTA JUMLAH KONDISI BARANG


O SAAT DI TITIPKAN SAAT DI SERAHKAN
TANGGAL: TANGGAL:
KETERANGAN KETERANGAN

Penitipan Barang Penyerahan Barang

Nama dan Ttd Petugas RS : Nama dan Ttd Petugas RS :

Nama dan Ttd Saksi RS : Nama dan Ttd Saksi RS :

Pasien / yang menitipkan : Pasien/ Ahli Waris :

Anda mungkin juga menyukai