RSU SRIWIJAYA

Nama :

KRITERIA KELUAR ICU Tgl. Lahir : L/P

No. RM :

KRITERIA FISIOLOGIS YA (√) TIDAK (√)

1. VITAL SIGN
a. Nadi > 50 atau < 120 kali/menit
b. Tekanan darah sistolik ≥ 80 mmHg atau tanpa penurunan 20 mmHg
dari tekanan sistolik biasanya
c. Mean Arterial Pressure 50-150 mmHg
d. Laju respirasi < 35 kali/menit (nafas spontan)
2. NILAI LABORATORIUM
a. Kadar Natrium serum > 110 mEq/L atau < 150 mEq/L
b. Kadar Kalium serum > 3,0 mEq/L atau < 5,0 mEq/L
c. PaO2 > 90 mmHg pada oksigen ruangan
d. pH 7,35 – 7,45
e. Serum glukosa < 200 mg/dl
f. Serum kalsium < 15 mg/dl
g. Kadar obat atau substansi kimia dalam darah tidak melebihi dosis
toksis yang mengganggu hemodinamik dan status neurologis
3. ECG
Irama Sinus atau tanpa aritmia
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pupil isokor pada pasien tidak sadar
b. Kesadaran composmentis dengan GCS >13
c. Luka Bakar < 10 %
d. Produksi urine 0,5 – 1 cc/kgBB
5. PERTIMBANGAN LAIN-LAIN
Bila kondisi fisiologik pasien telah mengalami perburukan dan
intervensi aktif tidak direncanakan lagi
KESIMPULAN, Negara,
BERDASARKAN KONDISI PASIEN DIATAS MAKA MEMENUHI INDIKASI UNTUK
KELUAR ICU Ke ruang………………….
Alat transport yang diperlukan; brankard ( ), kursi roda ( ) NAMA DPJP & TTD
Pendamping selama transfer; dokter ( ), paramedis ( ), care giver/POS ( )
Alat medis yang dibawa selama transfer :
Ya ( ), sebutkan………………………..

Tidak ( )…………………………… ……………………………….

Catatan : mohon diisi tanda tick/ centang (√) dengan lengkap

 RSU SRIWIJAYA
Nama :

KRITERIA MASUK ICU Tgl. Lahir : L/P

No. RM :

KRITERIA FISIOLOGIS YA (√) TIDAK (√)

1. VITAL SIGN
a. Nadi < 40 atau > 150 kali/menit
b. Tekanan darah sistolik < 80 mmHg atau penurunan 20 mmHg dari
tekanan sistolik biasanya
c. Mean Arterial Pressure > 120mmHg
d. Laju respirasi > 35 kali/menit
2. NILAI LABORATORIUM
a. Kadar Natrium serum < 110 mEq/L atau > 170 mEq/L
b. Kadar Kalium serum < 2,0 mEq/L atau >7,0 mEq/L
c. PaO2 < 50 mmHg
d. pH < 7,1 atau > 7,7
e. Serum glukosa > 800 mg/dl
f. Serum kalsium > 15 mg/dl
g. Kadar obat atau substansi kimia dalam darah telah melebihi dosis
toksis yang mengganggu hemodinamik dan status neurologis
3. HASIL RADIOLOGI
a. Perdarahan cerebral, contusion atau perdarahan subarachnoid
dengan penurunan status mental
b. Diseksi aorta aneurisma
4. ECG
a. Infark miokard dengan aritmia kompleks, gangguan hemodinamik
atau gagal jantung kongestif
b. Ventrikular takikardi atau ventrikular fibrilasi
c. Blok jantung komplit dengan hemodinamik tidak stabil
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pupil anisokor pada pasien dengan kesadaran menurun
b. Luka bakar > 10 % luas permukaan tubuh
c. Anuria
d. Obstruksi saluran nafas
e. Koma
f. Kejang berulang (status konvulsi)
g. Sianosis
h. Tamponade jantung
6. Pasca pembedahan sedang atau mayor
KESIMPULAN, Negara,
BERDASARKAN KONDISI PASIEN DIATAS MAKA MEMENUHI INDIKASI UNTUK NAMA DPJP & TTD
MASUK ICU DENGAN PRIORITAS………………….
Alat transport yang diperlukan; brankard ( ), kursi roda ( )
Pendamping selama transfer; dokter ( ), paramedis ( ), care giver/POS ( )
Alat medis yang dibawa selama transfer : ……………………………….
Ya ( ), sebutkan………………………..

Tidak ( )……………………………

Catatan : mohon diisi tanda tick/ centang (√) dengan lengkap