LOG BOOK IPCN RS.

SRIWIJAYA PALEMBANG
Bulan / Tahun :
Tanggal
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Surveilens
2 Mengkaji Kejadian Pasien diduga Infeksi
3 Audit Kebersihan Tangan
4 Audit Penggunaan APD
5 Audit Limbah
6 Audit Pelaksanaan Bundles Hais
7 Monitoring Ruang Gizi
8 Monitoring Ruang Sterilisasi
9 Monitoring Ruang Laundry
10 Monitoring Ruang Rawat Inap
11 Monitoring Ruang Hemodialisa
12 Monitoring Poliklinik
13 Monitoring Laboratarium
14 Monitoring Kamar Operasi
15 Monitoring Alat Kadaluarsa di Ruangan
16 Melaksanakan Tindakan KLB jika ada kejadian
17 Melakukan Investigasi jika ada yg terpajan limbah benda tajam
18 Melaksanakan Penyuluhan
19 Melaksanakan Pelatihan terhadap karyawan baru
20 Melaksanakan Pelatihan Bagian Medis
21 Melaksanakan Pelatihan Bagian Umum
22 Melaksanakan Edukasi di unit/ Coaching/bedside/ teaching
23 Membuat Laporan Bulanan
24 Membuat Laporan Triwulan
25 Membuat Laporan Semester
26 Membuat Laporan Tahunan
27 Membuat Icra Program
28 Membuat Icra Konstruksi
29 Mengadakan Rapat Komite PPI
30 Mengadakan Rapat IPCLN
31 Mengikuti Rapat Unit Lain
32 Koordinasi dengan unit lain
33 Mengadakan Evaluasi Fasilitas
34 Melakukan uji coba sarana dan prasarana
35 Mengevaluasi / merevisi dokumen PPI
36 Monitoring Ruang Isolasi
37 Melaksanakan Administrasi ( pembukuan, surat, dll )
38 Mengadakan seminar dll
39 Mengikuti seminar / workshop dll
40 Mengikuti Study Banding dll

Melaksanakan, Mengetahui,

dr. Verdiansah, SpPK., MMRS

Etin Agustiana,Am.Kep Ketua KOMITE PPI
IPCN
 FORMULIR KEGIATAN IPCLN RS.SRIWIJAYA PALEMBANG

RUANGAN : BULAN :
TANGGAL
No KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Mengisi dan mengumpulkan form surveilans

Memonitor kepatuhan petugas dalam menjalankan
2.
kewaspadaan isolasi :
a. Hand Hygiene

b. APD
c. Etika Batuk
d. perawatan alat bekas pasien

e. penyuntikan yang aman

f. kesehatan karyawan

g. pengendalian lingkungan
h. managemen laundry / linen
i. penempatan pasien

j. manajemen limbah medis,non medis & benda tajam

Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan

3
adanya infeksi/HAI's pada pasien
Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi potensial
4 KLB
Melakukan edukasi pada petugas, pasien dan
5 pengunjung
Berkonsultasi dengan Komite PPI/IPCN bila ada
6 prosedur PPI yang belum dipahami

Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan

7
PPI

Melaksanakan, Mengetahui,
IPCLN IPCN

(................................) (..................................)
 ABSENSI JADWAL PEMBERSIHAN DI UNIT CSSD RS.SRIWIJAYA PALEMBANG

BULAN/TAHUN :

TANGGAL
No NAMA PETUGAS KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Maya Wulandari,Amd.Kep

2 Novera

3 Wirdalina

4 Erliza Regita

Note: Pembersihan dilakukan diseluruh area CSSD

Mengetahui,
Koord Inst.CSSD

(..................................)

ABSENSI JADWAL PEMBERSIHAN DI UNIT CSSD RS.SRIWIJAYA PALEMBANG

BULAN/TAHUN :

TANGGAL
No NAMA PETUGAS KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Maya Wulandari,Amd.Kep

2 Novera

3 Wirdalina

4 Erliza Regita

Note: Pembersihan dilakukan diseluruh area CSSD

Mengetahui,
Koord Inst.CSSD
(..................................)