Borang Form Excel

BORANG LOG BOOK
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
OTOMATIS
TERISI
Nama : SUGENG
No. Anggota : 19031971002164
ER
OTOMATIS
TERISI
LAMPIRAN DAFTAR TILIK KELENGKAPAN DOKUMEN (LDTKD)
Nama Pemohon : SUGENG

Nomor Anggota IAI : 19031971002164
Tempat Praktik : Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Kota Semarang
No Kelengkapan Dokumen Ada (+) Tidak (-)
1 Permohonan (borang) Registrasi Re-Sertifikasi
2 KTP yang masih berlaku

3 KTA yang masih berlaku
4 STRA yang masih berlaku

5 Rekomendasi terakhir dari Pengurus Cabang / Pengurus Daerah IAI yang diperoleh
6 SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
7 SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)

8 Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
9 Sertifikat SKP-Praktik selama 5 tahun terakhir

10 Sertifikat SKP-Pembelajaran selama 5 tahun terakhir
11 Sertifikat SKP-Pengabdian selama 5 tahun terakhir
12 Rekapitulasi Perolehan SKP
13 Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
14 Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran

KETUA PENGURUS CABANG Dinyatakan lengkap oleh,
KOTA SEMARANG Tim Verifikasi Cabang
Pada Tanggal : ..............................
I Kadek Bagiana,M.Sc., Apt. sugeng
Apoteker Pemohon Re-Sertifikasi
SUGENG
Dibuat rangkap 2 : 1 untuk Cabang; 1 untuk Pemohon.
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jawa Tengah
Melalui PC IAI Kota Semarang
Di
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar : SUGENG
2. Tempat / Taggal lahir : Semarang, 08 Februari 1965
3. No.KTA IAI : 19031971002164
4. No.KTP : 3374094802650001
5. Alamat lengkap :
Jl. Kintelan No. 294A Rt 06 RW 03 Kel. Bendungan Kec. Gajahmungkur Semarang
(sesuai KTP) :
6. No.Handphone : 081228117893
7. Alamat email : yayuk.sulis08@gmail.com
8. Tempat praktek : Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Kota Semarang
Alamat Jadwal
Ada, lampirkan
Jl. Seteran Utara II No. 1-3 Semarang
9. No. STRA : 19650208/STRA-UII/2010/21773 Berlaku s.d : 44235

10. No. Sertifikat Kompetensi : 14.7913/PP.IAI/III/2013 Berlaku s.d : 44915
11. No. Ijazah Apoteker : 134/UII-Apt/XIV/1291/2010 Tgl. Ijazah Apt. : 40229
12. No. Rekomendasi IAI : 01/XII/2018-PCSMG Tertanggal : 12/12/2018
13. PC-IAI asal : KOTA SEMARANG
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui, Semarang, November 2017
KETUA PENGURUS CABANG KOTA SEMARANG Pemohon,
ttd
I Kadek Bagiana,M.Sc., Apt. SUGENG

r Semarang
Jadwal
, lampirkan
44235
44915
40229
12/12/2018
2017
REKAPITULASI KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
TAHUN : 2013
No. Sertf Kompetensi : 14.7913/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 41336
No. SIPA/SIKA : 449.2/116/BPPT/SIKA.116/XI/2016 Tgl. Terbit : 42677
Nama Apoteker : SUGENG No. KTA IAI : 19031971002164

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Januari x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
2 Februari x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
3 Maret 4.0 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.0 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.0 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.0 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.0
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total Jam Praktik
Keterangan : Mengetahui,
1 Libur : x Verifikator Atasan
Lama Jam Praktik
2 : 7 Jam
sugeng Dra. xxxx, Apt
6
1971002164
JUMLAH
30 31
x x 0.0
x x 0.0
x x 140.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
140.0
Atasan
Dra. xxxx, Apt
TAHUN : 2014


BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Januari x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
2 Februari x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
3 Maret 4.0 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.0 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.0 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.0 x x 7.5 7.5 7.5 7.5
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total Jam Praktik
2 Lama Jam Praktik : 7 Jam
1336
2677
9031971002164
JUMLAH
29 30 31
x x x 0.0
x x x 0.0
4.0 x x 140.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
140.0
Atasan
Dra. xxxx, Apt
TAHUN : 2015


BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3 Maret 4.0 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.0 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.0 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.0 x x 7.5 7.5 7.5 7.5
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total Jam Praktik
1336
2677
9031971002164
JUMLAH
29 30 31
x x x 0.0
x x x 0.0
4.0 x x 140.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
140.0
Atasan
Dra. xxxx, Apt
TAHUN : 2016


BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3 Maret 4.0 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.0 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.0 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.0 x x 7.5 7.5 7.5 7.5
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total Jam Praktik
1336
2677
9031971002164
JUMLAH
29 30 31
x x x 0.0
x x x 0.0
4.0 x x 140.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
140.0
Atasan
Dra. xxxx, Apt
TAHUN : 2017


BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3 Maret 4.0 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.0 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.0 x x 7.5 7.5 7.5 7.5 4.0 x x 7.5 7.5 7.5 7.5
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total Jam Praktik
1336
2677
9031971002164
JUMLAH
29 30 31
x x x 0.0
x x x 0.0
4.0 x x 140.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
140.0
Atasan
Dra. xxxx, Apt
TAHUN : 2013 S.D 2017
OTOMATIS file
ini sudah TERISI
: :
No. Sertf Kompetensi 14.7913/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit 41336
449.2/116/BPPT/SIKA.11 :
No. SIPA/SIKA : Tgl. Terbit 42677
6/XI/2016
:
Nama Apoteker SUGENG
:
Tempat Praktik Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Kota Semarang
No. KTA IAI : 19031971002164
JUMLAH JAM
No. TAHUN
PRAKTEK
1 2013 140.0
2 2014 140.0
3 2015 140.0
4 2016 140.0
5 2017 140.0
TOTAL 2013 S/D 2017 348.0
Mengetahui,
Verifikator Atasan

DATA PADA SHEET INI SUDAH OTOMATIS MENJUMLAH
TIDAK ADA YG PERLU DIINPUT ANGKANYA, CEK HASILNYA

UNTUK MEMASTIKKAN DATA TELAH MASUK
Lampiran 4
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang ( untuk keperluan Perpanjangan )
1 Nomor Sertifikat 14.7913/PP.IAI/III/2013
2 Nama Lengkap Pemegang Sertifikat SUGENG
3 Tempat dan tanggal lahir Semarang, 08 Februari 1965
Jl. Kintelan No. 294A Rt 06 RW 03 Kel. Bendungan Kec.

4 Alamat tinggal sekarang (lengkap)
Gajahmungkur Semarang
5 Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 134/UII-Apt/XIV/1291/2010
6 Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Islam Indonesia
B. Dokumen Pendukung
1 Nomor STRA, tanggal berakhir 19650208/STRA-UII/2010/21773 44235
2 No. Rekomendasi IAI, tanggal berakhir 01/XII/2018-PCSMG 43446
3 Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 449.2/116/BPPT/SIKA.116/XI/2016 03/11/2016
C. Riwayat Praktik Apoteker ( 5 tahun terakhir )
1 Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Utama : Apoteker Jl. Seteran Utara II No. 1-3 Semarang

I
Lainnya :

II
Lainnya :

III
Lainnya :

IV
IV
Lainnya :

V
Lainnya :
D. Tempat dan Jadwal Praktik

1 Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Apotek, Klinik, Puskesmas : isi Kolom E1

(2) Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit : isi Kolom E2
(3) Distribusi Kefarmasian : isi Kolom E3
(4) Produksi/Pembuatan Kefarmasian (Far/OT/Kosmetik/Produk Komplemen) : isi Kolom E4
2 Alamat Tinggal Jl. Kintelan No. 294A Rt 06 RW 03 Kel. Bendungan Kec. Gajahmungkur Semarang
Perkiraan jarak
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA rumah ke
tempat praktik
3 i. Jl. Seteran Utara II No. 1-3 Semarang 449.2/116/BPPT/SIKA.116/XI/2016 ........
ii. - 0 ........
iii. ........
Jam Buka - Jam Tutup

Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin 07.00 -15.15 7.00 Jam

Selasa 07.00 -15.15 7.00 Jam
Rabu 07.00 -15.15 7.00 Jam
4
Kamis 07.00 -15.15 7.00 Jam
Jum’at 07.00 -11.30 4.50 Jam
Sabtu Libur - -
Minggu Libur - -
TOTAL : 32.50 Jam
ungan Kec.
35
46
1/2016
antor
marang
marang
marang
marang
marang
olom E4
kur Semarang
Perkiraan jarak
rumah ke
tempat praktik
........
........
........
Keterangan
E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian
Pelaksanaan
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi (Perolehan SKP-
Ada/Tidak
Praktik)
1) Kehadiran
 Daftar Hadir Ada 50 SKP

 Daftar Tilik Skrining Resep Ada
 PMR Ada
 Informed Consent Ada
2
2) Melakukan perencanaan perbekalan farmasi Ada SKP
3) Melakukan penyimpanan perbekalan farmasi yang baik dan benar Ada 5 SKP
4) Melakukan pelayanan swamedikasi dan atau pelayanan resep Ada 5 SKP
5) Menjadi Pendamping Minum Obat dan atau Home Pharmacy Care Ada 2 SKP
6) Memberi edukasi ke kelompok pasien (minimal 10 orang) Ada 3 SKP
7) Melakukan pemantauan terapi obat Ada 5 SKP
8) Melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO) Ada 2 SKP
9) Terlibat dalam Pokja Kefarmasian Ada 2 SKP
10) Membuat dan menyediakan brosur/leaflet/banner untuk informasi aktif Ada 5 SKP
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktik

11)
kefarmasian
Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK : 89 SKP
E2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Rumah Sakit
Bagian Radiofarmasi
Bukti Pelaksanaan (Perolehan

No. Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak SKP-Praktik)
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit Ada 50 SKP
2) Monitoring dan melaporkan ESO Ada 2 SKP
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Penanganan dan
3) Ada 2 SKP
Penjaminan Mutu Radiofarmaka SPECT
4) Ada 2 SKP
Penjaminan Mutu Radiofarmaka PET
5) Penjaminan Mutu Radiofarmaka Terapi Ada 1 SKP
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Penanganan limbah

6) Ada 5 SKP
Radioaktif dan B3
7) Terlibat dalam Pokja Kefarmasian Ada 2 SKP
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Peyimpanan dan
8) Ada 5 SKP
pengadaan obat
9) Ada 10 SKP
kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK Rumah Sakit Bagian Radiofarmasi : 79 SKP
Bagian Central Sterile Supply Department

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada proses sterilisasi
2) Ada 10 SKP
alat/bahan untuk perawatan pasien
Melakukan dan atau bertanggung jawab dalam pemilihan peralatan
3) Ada 5 SKP
dan bahan yang aman, efektif dan bermutu
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pendokumentasian

4) setiap aktivitas pembersihan, desinfeksi, maupun sterilisasi sebagai Ada 10 SKP
bagian dari program upaya pengendalian mutu

5) Ada 10 SKP
kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bagian Central Sterile Supply Department 85 SKP
Bagian Pelayanan Produksi Farmasi

1) Bekerja selama
Melakukan 5 tahun
dan atau di bidang rumah
bertanggung sakit perencanaan
jawab pada Ada 50 SKP
2) kegiatan dalam rangka penyiapan produksi sediaan steril dan non Ada 5 SKP
steril
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Kegiatan review
3) Ada 10 SKP
permintaan resep sediaan steril dan non steril
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Kegiatan preparasi
4) Ada 10 SKP
sediaan sediaan steril dan non steril
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Kegiatan memeriksa
5) Ada 5 SKP
hasil produksi sediaan steril dan non steril
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Penyusunan laporan
bulanan (Jumlah pasien kemoterapi, jumlah pencampuran obat
6) suntik kanker dan obat suntik non kanker dan jumlah produksi Ada 10 SKP
sediaan non steril)

7) Ada 10 SKP
kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bagian Pelayanan Produksi Farmasi 100 SKP
Bagian Pengelolaan perbekalan farmasi di Gudang Farmasi

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada perencanaan

2) Ada 10 SKP
Perbekalan Farmasi secara lengkap dan tepat
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Analisa harga, jenis

3) dan jumlah sediaan pada usulan pembelian dalam rangka Ada 5 SKP
Pengadaan Perbekalan Farmasi
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Analisa permintaan

4) perbekalan farmasi dalam rangka Pendistribusian Perbekalan Ada 5 SKP
Farmasi
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada monitoring
pengelompokkan perbekalan farmasi dalam rangka Penyimpanan
5) Ada 10 SKP
sesuai persyaratan penyimpanan obat yang benar dengan lengkap
dan tepat
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Rekapitulasi daftar
6) usulan perbekalan farmasi dalam rangka Penghapusan Perbekalan Ada 5 SKP
Farmasi setiap bulan secara lengkap dan tepat

7) Ada 10 SKP
kefarmasian
Bagian Pelayanan farmasi klinik


Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Pemantauan terapi
2) Ada 5 SKP
Obat
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Monitoring Efek

3) Ada 2 SKP
Samping Obat (MESO)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Pelayanan informasi

4) Ada 10 SKP
obat di instalasi farmasi secara aktif dan pasif
5) Melakukan visite / ronde Ada 10 SKP
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada dispensing sediaan

6) Ada 10 SKP
steril dan atau sitostatika

7) Ada 10 SKP
kefarmasian

E3. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian

1) Bekerja selama 5 tahun di bidang distribusi Ada 15 SKP
2) Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pelatihan CDOB Ada 4 SKP
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada prinsip dasar seleksi Estimasi
3) Ada 4 SKP
Kebutuhan Obat (Perencanaan)
4) Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Inventory Control Management Ada 4 SKP
5) Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pengadaan yang baik dan benar Ada 4 SKP
6) Melakukan dan atau bertanggung jawab pada monitoring status pesanan Ada 4 SKP
7) Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Penyimpanan Yang Baik Ada 4 SKP
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada monitoring dan pengawasan suhu
8) Ada 4 SKP
dan kelembaban tempat penyimpanan
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada penyimpanan yang baik dan
9) benar untuk penyimpanan yang diatur peraturan (Narkotika dan atau Ada 4 SKP
Psikotropika serta prekursor)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada penanganan obat khusus
10) Ada 4 SKP
(sitostatika dan atau vaksin)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada perawatan peralatan
11) Ada 4 SKP
penyimpanan (refrigerator dsb)
12) Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pencegahan pencurian Ada 4 SKP
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pengelolaan obat rusak dan
13) Ada 4 SKP
kadaluwarsa
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada distribusi dan transportasi yang
14) Ada 4 SKP
baik
15) Melakukan dan atau bertanggung jawab pada monitoring status pelanggan Ada 4 SKP
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada analisa dan verifikasi pemesanan
16) Ada 4 SKP
oleh pelanggan
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada informasi tentang obat yang
17) Ada 4 SKP
ditarik kembali
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada penanganan obat kembalian dan
18) Ada 4 SKP
obat yang ditarik
19) Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pemusnahan obat Ada 4 SKP
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada tindakan pencegahan dan

20) Ada 4 SKP
pengendalian resiko / Corrective Action Preventive Action
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada upaya pencegahan penyalah
21) Ada 4 SKP
gunaan dan pemalsuan obat
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada tata kelola administrasi dan
22) Ada 4 SKP
pelaporan
23) Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktik kefarmasian Ada 10 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Distribusi Kefarmasian : 109 SKP

E4. Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri
Pelaksanaan
Bukti
Ada/Tidak
Praktik)
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang industri Ada 15 SKP
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada uji laboratorium dan validasi metoda
2) Ada 10 SKP
analisa ISI kolom bukti=
ADA/TIDAK
3) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada uji stabilitas Ada 10 SKP Nilai
4) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Cara Berlaboratorium Yang Baik Ada 10 SKP SKP=OTOMATIS
5) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Inspeksi Diri Ada 5 SKP

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Penanganan Keluhan Konsumen,
6) Ada 5 SKP
Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi
7) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi Ada 10 SKP
8) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada UKK dan K3 (EHS) Ada 5 SKP
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Penyusunan Data Pendukung Untuk
9) Ada 5 SKP
Registrasi
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pelaksanaan Manajemen Resiko
10) Ada 10 SKP
Mutu (Quality Risk Management)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pembuatan laporan deviasi,
11) Ada 10 SKP
investigasi, dan CAPA
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada perbaikan proses berkesinambungan
12) (continuous improvement) yang berkaitan dengan kualitas dan/atau efisiensi proses Ada 5 SKP
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pelaksanaan pelatihan dan

13) Ada 5 SKP
kompetensi karyawan pada bagian pengawasan mutu
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Industri 115 SKP

Bagian Pemastian Mutu
Pelaksanaan
Bukti
Ada/Tidak
Praktik)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada penyelidikan kegagalan,

2) Ada 10 SKP
penyimpangan bets, prosedur pengolahan dan pengemasan ulang
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Rancang Bangun Fasilitas Dan

3) Ada 10 SKP
Penyiapan Sertifikasi CPOB
4) Melakukan Inspeksi Diri Ada 10 SKP
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Penanganan Keluhan Konsumen,
5) Ada 10 SKP
Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi
6) Melakukan Penilaian Pemasok Ada 5 SKP
7) Melakukan Pengelolaan Pengendalian Dokumen Ada 5 SKP
8) Bertanggung jawab pada program dan uji stabilitas Ada 5 SKP
9) Bertanggung jawab pada program Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi Ada 5 SKP
10) Ada 5 SKP
Registrasi
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada penyimpanan dokumen produksi dan
11) Ada 5 SKP
sampel produk (retained samples)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pelaksanaan Product Quality Review
12) Ada 5 SKP
(PQR) atau Annual Product Review (APR)

13) Ada 10 SKP

14) Ada 10 SKP
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada perbaikan yang berkesinambungan
15) Ada 5 SKP
(continuous improvement) yang berkaitan dengan kualitas dan/atau efisiensi proses
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaksanaan pelatihan dan

16) Ada 5 SKP
kompetensi karyawan di Bagian Pemastian Mutu
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Pemastian Mutu 130 SKP
Bagian Produksi
Pelaksanaan
Bukti
Ada/Tidak
Praktik)
2) Memahami Desain Formula Ada 10 SKP
3) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Penanganan Bahan/Material Ada 5 SKP
4) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Proses Pembuatan Obat Ada 10 SKP
5) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada UKK dan K3 (EHS) Ada 5 SKP
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Rancang Bangun Fasilitas Dan
6) Ada 10 SKP
Sertifikasi CPOB
7) Melakukan Inspeksi Diri Ada 5 SKP
8) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi Ada 5 SKP
9) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pengendalian Perubahan Ada 10 SKP

10) Ada 10 SKP

11) Ada 10 SKP

12) Ada 5 SKP
13) Ada 5 SKP
kompetensi karyawan di Bagian Produksi
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Produksi 115 SKP
Bagian Penelitian, Pengembangan Sediaan Farmasi, dan/atau Technical Services

Pelaksanaan
Bukti
Ada/Tidak
Praktik)
2) Memahami Formulasi Ada 15 SKP
3) Memahami Teknologi Farmasi Ada 15 SKP
4) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pengembangan Bahan Kemas Ada 15 SKP
5) Ada 15 SKP
Registrasi
6) Ada 10 SKP
7) Ada 10 SKP
8) Ada 5 SKP

9) kompetensi karyawan di Bagian Penelitian, Pengembangan Sediaan Farmasi, Ada 5 SKP
dan/atau Technical Services
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Penelitian, Pengembangan Sediaan Farmasi, dan/atau
Technical Services 115 SKP
Bagian Manajemen Persediaan

Pelaksanaan
Bukti
Ada/Tidak
Praktik)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pengadaan Bahan, Barang Untuk
2) Ada 20 SKP
Produksi
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pengelolaan Gudang dan
3) Ada 20 SKP
Pengelolaan Penyimpanan
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Production Planning And Inventory
4) Ada 20 SKP
Control
5) Ada 10 SKP
6) Ada 10 SKP
7) (continuous improvement) yang berkaitan dengan kualitas dan/atau efisiensi proses Ada 5 SKP

8) Ada 5 SKP
kompetensi karyawan di Bagian Manajemen Persediaan
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Manajemen Persediaan 115 SKP
Bagian Regulatori Dan Informasi Sediaan Farmasi

Pelaksanaan
Bukti
Ada/Tidak
Praktik)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab terhadap Proses Penilaian/Registrasi
2) Ada 10 SKP
Produk
3) Menerapkan, Mensosialisasikan, Menyusun Peraturan Dan Ketentuan Ada 10 SKP
4) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Proses Sertifikasi Ada 10 SKP

5) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Informasi Produk Kepada Klien Ada 10 SKP
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Proses Permohonan Izin Dan
6) Ada 10 SKP
Melakukan Pelaporan Hasil Uji Klinik
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaporan MESO
7) Ada 10 SKP
(pharmacovigilance)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Penanganan Keluhan Keluhan
8) Konsumen, Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi Ada 10 SKP

9) Ada 5 SKP
kompetensi karyawan di Bagian Regulatori Dan Informasi Sediaan Farmasi
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Regulatori Dan Informasi Sediaan Farmasi 85 SKP

F. LAPORAN KINERJA PEMBELAJARAN
REKAPITULASI PEROLEHAN SKP PEMBELAJARAN
NAMA : SUGENG
ALAMAT : Jl. Kintelan No. 294A Rt 06 RW 03 Kel. Bendungan Kec. Gajahmungkur Semarang
TEMPAT/TGL LAHIR : Semarang, 08 Februari 1965
TEMPAT PRAKTIK : Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Kota Semarang
NO. TELPON : 081228117893
No. Sertifikat/No. SK
No. Tanggal Pengurus Pusat / Judul Kegiatan
Pengurus Daerah
PP IAI Nomor: 147.2/SK- Perbandingan Efek Hipoglikemik Infusa Daun Kembang Bulan (Tithonia diversifolia (Hamsley) A. Gray) dan
1
SKP/PP.IAI/XII/2015 Metformin pada Tikus yang Diinduksi Aloksan
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
JUMLAH SKP-P
H. Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu

NAMA : SUGENG
NO. TELPON : 081228117893
Pengurus Daerah
PP IAI Nomor: 147.2/SK- Perbandingan Efek Hipoglikemik Infusa Daun Kembang Bulan (Tithonia diversifolia (Hamsley) A. Gray) dan
1
SKP/PP.IAI/XII/2015 Metformin pada Tikus yang Diinduksi Aloksan
10
JUMLAH SKP-PENG
Jumlah SKP
Konstan Penerbit
Tempat ta
Awal Akhir Sertifikat
Konvers
i
CPD EDISI 237 2 1 2 PP IAI
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 2 SKP

Jumlah SKP
Konstan Penerbit
Tempat ta
Awal Akhir Sertifikat
Konvers
i
CPD EDISI 237 2 1 2 PP IAI
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
JUMLAH SKP-PENGEMBANGAN ILMU 2

G. LAPORAN KINERJA PENGABDIAN
REKAPITULASI PEROLEHAN SKP PENGABDIAN
NAMA : SUGENG
NO. TELPON : 081228117893
Pengurus Daerah
PP IAI Nomor: 147.2/SK-
1 Panitia Seminar Hipertensi
SKP/PP.IAI/XII/2015
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH SKP-PEBGAB
Jumlah Penerbit
Tempat
SKP Sertifikat
Semarang 1 PD IAI
JUMLAH SKP-PEBGABDIAN 1 SKP
Lampiran 6
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)
: SUGENG
Nama
No. Anggota IAI : 3374094802650001
Tahun ke : : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)
2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer
Kefarmasian
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)
5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)
Proporsi yang ingin

No Domain
dicapai (%)
1 Kinerja Profesional
2 Kinerja Pembelajaran
3 Kinerja Pengabdian
4 Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
5 Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan

LAMPIRAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining : ................................................................... Tanggal : .....................
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : Valid, Clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : Valid Invalid Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien)

6. Nama Pasien : AAAAAAABBBBB Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 50 Tahun Valid Invalid Meragukan
8. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan OKE
9. Berat Badan (Tuliskan) : Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (Tuliskan) : Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (Tuliskan) : Jl. Diponegoro (Baru --> pindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat
15. Permintaan Cara Penyiapan Obat

16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada Ada, sebutkan
Skrining 5 (Analisis Kesesuian Farmasetis) → Sesuaikan dengan Skrening 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai Tidak Sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai Tidak Sesuai
19. Inkompatibilitas Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat Benar Tidak Benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Benar Tidak Benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien Ya, Perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) → Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak Ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada Masalah Tdk Ada Masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak Sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak Ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, Perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Catatan Tambahan
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nama Pasien : AAAAAAABBBBB

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat : Jl. Diponegoro
SKRINING MASALAH TINDAKAN
ADMINISTRATIF
FARMASETIS
KLINIS
BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER
Nama : SUGENG
No. Anggota : 19031971002164
BERKAS INI BERISI
1. Data Pribadi Pengisi Portofolio

2. Lembar Isian Portofolio Pembelajaran Apoteker
3. Rekapitulasi Portofolio Apoteker
Data Pribadi
Nama : SUGENG
Nomor Anggota : 08021965002133
Tempat/tanggal lahir : Semarang, 08 Februari 1965
Status : Menikah/Belum Menikah *
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Jl. Kintelan No. 294A Rt 06 RW 03 Kel. Bendungan Kec. Gajahmungkur Semarang
Alamat surat menyurat : Jl. Kintelan No. 294A Rt 06 RW 03 Kel. Bendungan Kec. Gajahmungkur Semarang
Alamat email : yayuk.sulis08@gmail.com
No Telp/Handphone : 081228117893
Riwayat Pendidikan Formal

Tahun Strata/Profesi Institusi Pendidikan
Pengalaman Akademis
Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Tahun Penghargaan Pemberi Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Pendidikan Profesi Tersertifikasi

Tahun Penghargaan Pemberi Sertifikat Ketrampilan/Ilmu Pengetahuan yang didapat
Keikutsertaan dalam Lokakarya/Seminar/Pelatihan

Ketrampilan/Ilmu Pengetahuan
Tahun Lokakarya/Seminar/Pelatihan Lembaga Penyedia
yang didapat
Lembaga
Tahun Konferensi Judul Presentasi
Penyelenggara
Pengalaman Sebagai Pembicara

Tahun Nama Forum Judul Presentasi
Riwayat Pekerjaan
Periode Kerja Nama Instansi Posisi

LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
No. Urut Portofolio
Nama Apoteker : SUGENG
Tanggal Pembelajaran :
Topik Yang Dipelajari :
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai :
Tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia
PERTANYAAN REFLEKSI
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin anda pelajari
2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut ?

rang
rang
nghargaan
etahuan yang didapat
n/Ilmu Pengetahuan
ang didapat
sentasi
No. Urut Portofolio
(kode)

Borang Form Excel

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Form Excel

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG LOG BOOK

Nama Pemohon : SUGENG

No Kelengkapan Dokumen Ada (+) Tidak (-)

1 Permohonan (borang) Registrasi Re-Sertifikasi

2 KTP yang masih berlaku

4 STRA yang masih berlaku

7 SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)

9 Sertifikat SKP-Praktik selama 5 tahun terakhir

11 Sertifikat SKP-Pengabdian selama 5 tahun terakhir

12 Rekapitulasi Perolehan SKP

13 Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)

14 Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran

I Kadek Bagiana,M.Sc., Apt. sugeng

Apoteker Pemohon Re-Sertifikasi

9. No. STRA : 19650208/STRA-UII/2010/21773 Berlaku s.d : 44235

I Kadek Bagiana,M.Sc., Apt. SUGENG

No. Sertf Kompetensi : 14.7913/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 41336

No. SIPA/SIKA : 449.2/116/BPPT/SIKA.116/XI/2016 Tgl. Terbit : 42677

Nama Apoteker : SUGENG No. KTA IAI : 19031971002164

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

No. Sertf Kompetensi : 14.7913/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 41336

No. SIPA/SIKA : 449.2/116/BPPT/SIKA.116/XI/2016 Tgl. Terbit : 42677

Nama Apoteker : SUGENG No. KTA IAI : 19031971002164

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

No. Sertf Kompetensi : 14.7913/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 41336

No. SIPA/SIKA : 449.2/116/BPPT/SIKA.116/XI/2016 Tgl. Terbit : 42677

Nama Apoteker : SUGENG No. KTA IAI : 19031971002164

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

No. Sertf Kompetensi : 14.7913/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 41336

No. SIPA/SIKA : 449.2/116/BPPT/SIKA.116/XI/2016 Tgl. Terbit : 42677

Nama Apoteker : SUGENG No. KTA IAI : 19031971002164

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

No. Sertf Kompetensi : 14.7913/PP.IAI/III/2013 Tgl. Terbit : 41336

No. SIPA/SIKA : 449.2/116/BPPT/SIKA.116/XI/2016 Tgl. Terbit : 42677

Nama Apoteker : SUGENG No. KTA IAI : 19031971002164

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)

No. KTA IAI : 19031971002164

TOTAL 2013 S/D 2017 348.0

sugeng Dra. xxxx, Apt

TIDAK ADA YG PERLU DIINPUT ANGKANYA, CEK HASILNYA

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

1 Nomor Sertifikat 14.7913/PP.IAI/III/2013

2 Nama Lengkap Pemegang Sertifikat SUGENG

3 Tempat dan tanggal lahir Semarang, 08 Februari 1965

Jl. Kintelan No. 294A Rt 06 RW 03 Kel. Bendungan Kec.

5 Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 134/UII-Apt/XIV/1291/2010

6 Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Islam Indonesia

1 Nomor STRA, tanggal berakhir 19650208/STRA-UII/2010/21773 44235

2 No. Rekomendasi IAI, tanggal berakhir 01/XII/2018-PCSMG 43446

3 Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 449.2/116/BPPT/SIKA.116/XI/2016 03/11/2016

C. Riwayat Praktik Apoteker ( 5 tahun terakhir )

1 Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor

Utama : Apoteker Jl. Seteran Utara II No. 1-3 Semarang

Utama : Apoteker Jl. Seteran Utara II No. 1-3 Semarang

Utama : Apoteker Jl. Seteran Utara II No. 1-3 Semarang

Utama : Apoteker Jl. Seteran Utara II No. 1-3 Semarang

Utama : Apoteker Jl. Seteran Utara II No. 1-3 Semarang

D. Tempat dan Jadwal Praktik

(1) Pelayanan Kefarmasian Apotek, Klinik, Puskesmas : isi Kolom E1

3 i. Jl. Seteran Utara II No. 1-3 Semarang 449.2/116/BPPT/SIKA.116/XI/2016 ........

Jam Buka - Jam Tutup

Senin 07.00 -15.15 7.00 Jam

 Daftar Hadir Ada 50 SKP