HISFARMA - Log Book Re-Sertifikasi Bidang Komunitas (Apotek, Klinik Puskesmas)

Lampiran 1
BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER
HISFARMA
(Himpunan Seminat Farmasi Komunitas)
Nama : ANDI AWALUDDIN, S.Farm., Apt
Nomor Anggota : 17071984 022135
Kab /Kota : Kota Jayapura
Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
AKTIFITAS PRAKTEK
Nama Tempat Praktek Apotek Skyline Farma

Alamat BTN. Skyland Indah Blok D No. 100
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN
PERIODE LAPORAN Nama, Cap dan

VERIFIKATOR
Dari sampai Tahun Tanda tangan
1.
23
31 Agustus 2013 sd
November 2.
2018 2018
2013
3.
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 2

LEGALITAS PEMEGANG
A. Dokumen Kompetensi
1. Nomor Sertifikat 31.0324/PP.IAI/XI/2013
2. Alamat tinggal sekarang (lengkap) Komp. Karantina Grand Gang Durian No. 88 Entrop
3. Nomor, Tanggal Ijazah Apoteker 001/UII-Apt/X/712//2008 Tgl 28 Februari 2008
Asal Perguruan Tinggi (Pend.
4. Universitas Islam Indonesia
Apoteker)
B. Dokumen Praktek
1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19840717/STRA-UII/2008/11279
2. Nomor Rekomendasi, tanggal 01/Rek/BPD/I/2010
3. Nomor SIKA, tanggal berakhir 891.SIPA 449.3 DPM&PPTSP 2010
Perubahan Legalitas*)
Jenis
Nomor (Baru) Tanggal (Baru) Nama Tempat Praktek
legalitas
19840717/STRA-UII/2008/11279
STRA
891 SIPA 449.3 23 FEBRUARI APOTEK SKYLINE FARMA

DPM&PPTSP2010 2017
SIPA
*) Lampirkan !

BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Papua Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kab/Kota Jayapura ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. NamaLengkap,gelar : Andi Awaluddin, S.Farm., Apt
2. Tempat / Taggal lahir : Palopo/ 17 Juli 1984
3. No.KTA IAI : 17071984 022135
4. No.KTP : 91711011707840004
5. Alamat lengkap (sesuai : Komp. Karantina Grand Gang Durian No. 88 Entrop
KTP)
6. No.Handphone : 081355764154/ 085225172268
7. Alamat email : andiawaluddin1984@gmail.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
1) BTN. Skyland Indak Blok D No. 100 Ada, lampirkan
2) Ada, lampirkan
3) Ada, lampirkan
9. No. STRA : 19840717/STRA-UII/2008/11279 Berlaku s.d: 17/07/2021
10. No. Sertifikat Kompetensi : 31.0324/PP.IAI/XI/2013 Berlaku s.d: 22/11/2018
11. No. Rekomendasi IAI : 01/Rek/BPD/I/2010 Tertanggal: 18 /01 /2010
12. PC-IAI asal : Kota Jayapura
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui, Jayapura, 3 September 2018

PC IAI KAB/KOTA
Pemohon,
RANI DEWI PRATIWI, S.Farm, M.Si. Apt ANDI AWALUDDIN, S.Farm., Apt
SEKRETARIS No KTA : 17071984 022135

Lampiran 2
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
Tempat Praktik : Apotek Skyline Farma

No. SIPA, Tanggal Terbit : 891 SIPA 449.3 DPM&PPTSP 2010
Bulan :
Tahun :
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Lama Praktik (Σ jam) Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Total Jam Praktik :
Mengetahui,
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien
Lampiran 3

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
Tempat Praktik : Apotek Skyline Farma
No. SIPA, Tanggal Terbit : 891 SIPA 449.3 BPPTSP 2010
Bulan :
Tahun :
No Bulan Jumlah Jam
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total Jam Praktik
Mengetahui,
Ttd
Nama Ferivikator
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien.
Lampiran 4

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1. Nomor Sertifikat 31.0324/PP.IAI/XI/2013
2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Andi Awaluddin, S.Farm., Apt
3. Tempat dan tanggal lahir Palopo/ 17 Juli 1984
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) Komp. Karantina Grand Gang Durian No. 88 Entrop
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 001/UII-Apt/X/712/2008
6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Islam Indonesia
B. Dokumen Pendukung
1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19840717/STRA-UII/2008/11279
2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir 01/Rek/BPD/I/2010
3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 891 SIPA 449.3 DPM&PPTSP 2010 / 17 juli 2021
C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Apotek Skyline Farma / BTN.
Utama : Apoteker Pengelola Apotek
Skyland Indah Blok D No. 100
I
RSUD ABEPURA/ Jln. Kesehatan I
Lainnya : Staf Instalasi Farmasi
No. 1 Abepura
II
No. 1 Abepura
III
No. 1 Abepura
IV
No. 1 Abepura
V
No. 1 Abepura
D. Tempat dan Jadwal Praktik

1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih) HISFARMA

2. Alamat Tinggal Komp. Karantina Grand Gang Durian No. 88 Entrop
3. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
ke tempat praktik
891 SIPA 449.3
i. BTN. Skyland Indah bolk D 100 DPM&PPTSP 2010 / 17 juli 5 KM
2021
50/SIPA-II/X-
ii. Jln. Kesehatan I No. 1 Abepura 6,5 KM
DPM&PPTSP/2017
iii. .................................................... ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
08.00 – 11.00
Senin 6 Jam
17.00 – 23.00
08.00 – 11.00
Selasa 6 Jam
17.00 – 23.00
08.00 – 11.00
Rabu 6 Jam
17.00 – 23.00
08.00 – 11.00
Kamis 6 Jam
17.00 – 23.00
08.00 – 11.00
Jum’at 6 Jam
17.00 – 23.00
08.00 – 11.00
Sabtu 6 Jam
17.00 – 23.00
Minggu - -
TOTAL : 54 Jam 36 Jam
E. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
1. Kehadiran
 Daftar Hadir 6 SKP
 Daftar Tilik Skrinning Resep 6 SKP
 PMR (Patient Medical Record) 6 SKP

Melakukan Perencanaan Perbekalan
2.
Farmasi
 SOP (Standard Operational Procedure) 1 SKP
Melakukan Penyimpanan Perbekalan
3.
Farmasi yang Baik dan Benar
 SOP (Standard Operational Procedure) 1 SKP
Melakukan Pelayanan Swamedikasi dan
4.
atau Pelayanan Resep
 SOP (Standard Operational Procedure)
 Catatan Rekaman
 Daftar Tilik Skrinning Resep
Menjadi Pendamping Minum Obat dan
5.
atau Home Pharmacy Care
 Informed Consent
Memberi Edukasi ke Kelompok Pasien
6.
Min 10 org di tempat praktek
 Daftar hadir
 Materi Edukasi
7. Melakukan Pemantauan Terapi Obat
 SOP (Standard Operational Procedure)

 Catatan Rekaman
 Daftar Tilik
Melakukan Monitoring Efek Samping Obat
8.
(MESO)

 Form MESO
9 Terlibat Dalam POKJA Kefarmasian
 SK Institusi
Membuat dan Menyediakan Brosur/Leaflet
10.
untuk Informasi Aktif
 Brosur/Leaflet
Mematuhi Peraturan Organisasi yang
11.
Berkaitan dengan Praktek Kefarmasian
 Papan Nama Praktek
 Jas Praktek 1 SKP
JUMLAH SKP-PRAKTIK : 20 SKP
F; Laporan Kinerja Pembelajaran

Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1. PP IAI No. 719/PP.IAI/X/2013 (Peserta) 6 PD IAI PAPUA
2. PP IAI No. 719/PP.IAI/X/2013 (Panitia) 3 PD IAI PAPUA
3. 012/SK.SKP/IAI-JBR/VIII/2014 6 PD IAI JABAR
4. 54/SK-SKPD/PD-IAI/SULSEL/VIII/2014 20 PD HISFARSI SULSEL
5. 090.1/SK-SKP/PP.IAI/X/2014 2 PP IAI
001/SK-SKP/PD-IAI PAPUA/III/2015
6. 10 PD IAI PAPUA
(Peserta)
003/SK-SKP/PD IAI PAPUA/V/2015
7. 1 PD IAI PAPUA
(Panitia)
8. 10 PD IAI PAPUA
(Peserta)
9. 5 PD IAI PAPUA
(Peserta)
10. 1 PD IAI PAPUA
(Panitia)
11. 128.4/SK-SKP/PP.IAI/VI/2015 2 PP IAI
KEP-005/PD IAI/PAPUA/IX/2015
14. 5 PD IAI PAPUA
(Peserta)
15. 1 PD IAI PAPUA
(Panitia)
16. 1 PD IAI PAPUA
(Moderator)
17. 147.1/SK-SKP/PP.IAI/XII/2015 2 PP IAI
18. 147.2/SK-SKP/PP.IAI/XII/2015 2 PP IAI
19. 152.1/SK-SKP/PP.IAI/II/2016 2 PP IAI
20. 169/SK-SKP/PP.IAI/IV/2016 2 PP IAI
21. 169.2/SK-SKP/PP.IAI/IV/2016 2 PP IAI
KEP-002/PD IAI/PAPUA/II/2016
24. 6 PD IAI PAPUA
(Peserta)
25. 1 PD IAI PAPUA
(Moderator)
KEP-006/PD IAI/PAPUA/III/2016
26. 6 PD IAI PAPUA
(Peserta)
27. 5 PD IAI PAPUA
(Peserta)

KEP-015/PD IAI/PAPUA/IV/2017
28. 18 PD IAI PAPUA
(Peserta)
KEP-015/PD IAI/PAPUA/IV/2017
29. 1 PD IAI PAPUA
(Moderator)
KEP-019/PD.IAI/PAPUA/VIII/2017
30. 1 PD IAI PAPUA
(Moderator)
KEP-019/PD.IAI/PAPUA/VIII/2017
31. 6 PD IAI PAPUA
(Peserta)
KEP-023/PD IAI/PAPUA/X/2017
32. 4 PD IAI PAPUA
(Peserta)
33. 6 PD IAI PAPUA
(Peserta)
KEP-001/PD IAI/PAPUA/III/2018
34. 11 PD IAI PAPUA
(Peserta)
KEP-005/PD IAI/PAPUA/VII/2018
35. 3 PD IAI PAPUA
(Peserta)
36. 268.2/SK-SKP/PP.IAI/III/2018 2 PP IAI
37. 273.1/SK-SKP/PP.IAI/IV/2018 2 PP IAI
38.
39.
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 163

G; Laporan Kinerja Pengabdian
Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Konstanta Penerbit Sertifikat
Awal Akhir
Konversi
1. SK : 092/SK/IAI/IV/2013
5 5 PP IAI
(Pengurus PD IAI 2012-2016)
2. SK : 092/SK/IAI/IV/2013
5 5 PP IAI
SK : 092/SK/IAI/IV/2013
3. 5 5 PP IAI
4. B2.25/PD.IAI/VIII/2015 5 5 PD IAI PAPUA
KEP-002/PD
7. IAI/PAPUA/II/2016 4 4 PD IAI PAPUA
(Peserta)
KEP-019/PD
8. IAI/PAPUA/VIII/2016 4 4 PD IAI PAPUA
(Peserta)
KEP-001/PD
9. IAI/PAPUA/II/2018 4 4 PD IAI PAPUA
(Peserta)
KEP-001/PD
10. IAI/PAPUA/III/2018 4 4 PD IAI PAPUA
(Peserta)
11.
12.
13.
JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 46 46
H; Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Konstanta Penerbit Sertifikat
Awal Akhir
Konversi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH
SKP-PUBLIKASI/PENGEMBANGAN :

Lampiran 5
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama : ANDI AWALUDDIN, S.Farm. Apt
No. Anggota IAI : 17071984022135
Tahun ke : 1
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1) Berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan kefarmasian
2)
3).
2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1) Mengikuti kegiatan-kegiatan seminar
2) Mengikuti forum-forum kegiatan diskusi antar sejawat Apoteker
3). Mengikuti Continuing Profesional Development IAI (CPD)
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
1) Mengikuti kegiatan-kegiatan yang bakti sosial yang dilakukan oleh sejawat Apoteker
maupun Tenaga Kesehatan Lainnya.
2)
3).
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1) Mengikuti Program pendidikan S2 Farmasi.
2)
3).
No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)
1. Kinerja Profesional 60
2. Kinerja Pembelajaran 75
3. Kinerja Pengabdian 60
4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian 0
5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan 0

No. Anggota IAI : 17071984022135
Tahun ke : 2
Rencana Kegiatan :
2)
3).

Rencana Kegiatan :

Rencana Kegiatan :
2)
3).

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

Rencana Kegiatan :
2)
3).

No. Anggota IAI : 17071984022135
Tahun ke : 3
Rencana Kegiatan :
2)
3).

Rencana Kegiatan :

Rencana Kegiatan :
2)
3).

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

Rencana Kegiatan :
2)
3).

No. Anggota IAI : 17071984022135
Tahun ke : 4
Rencana Kegiatan :
2)
3).

Rencana Kegiatan :

Rencana Kegiatan :
2)
3).

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

Rencana Kegiatan :
2)
3).

No. Anggota IAI : 17071984022135
Tahun ke : 5
Rencana Kegiatan :
2)
3).

Rencana Kegiatan :

Rencana Kegiatan :
2)
3).

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

Rencana Kegiatan :
2)
3).

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining : .................................................................. Tanggal : .................................
. .
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : ................................... Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan ................................... Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : ................................... Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : ................................... Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : ........................................................................................................................ (Baru  pindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat
15. Permintaan Cara penyiapan Obat
16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada Ada, sebutkan
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Catatan Tambahan

PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama : ....................................................................... Kelamin – Status : L / P - Dws / Anak
Usia : ....................................................................... Tercatat Pertama : Tgl...........................
No. Kartu Asuransi : ................................................................vali Pekerjaan : ................................
d
Alamat Lengkap : Ras/Suku :
Kondisi umum Pasien :
Penyakit umum/spec :
Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi
Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)
Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care

NOTA INFORMED CONSENT*)
No. IC : ................... Tanggal : ...........................

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang
akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta
konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (home
visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai
pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga, Apoteker,
................................................. .................................................
*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker

BAB IX
BERKAS-BERKAS PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
A. UMUM
Tujuan dari dokumentasi berkas-berkas portofolio pembelajaran adalah untuk memahami dan
menghayati Standar Kompetensi Apoteker Indonesia dalam suatu aplikasi praktik kefarmasian
yang menjadi fokus Apoteker. Tidak semua aspek dalam komponen, unit dan elemen kompetensi
harus dipelajari. Secara alamiah, Apoteker akan menggali dan mengeksplorasi unit dan elemen
kompetensi yang memang bermanfaat untuk meningkatkan profesionalitas diri pada suatu titik
praktik kefarmasian tertentu.
Berkas-berkas ini sangat bermanfaat bagi Apoteker; dan Ikatan Apoteker Indonesia akan
menjadikannya sebagai bahan kebijakan untuk tindak lanjut berbagai kepentingan profesi di masa
yang akan datang.
B. CAKUPAN PORTOFOLIO PEMBELAJARAN (Lampiran 6)

1. Berkas Pertama : Portofolio Data Pribadi Apoteker
Data pribadi Apoteker mencakup identitas umum Apoteker, riwayat pendidikan formal,
pengalaman akademis dan riwayat pekerjaan.
a. Data pribadi
Isi dan tuliskan data-data pribadi Anda sebagaimana yang diminta.
a. Riwayat pendidikan formal

Tuliskan tahun lulus pendidikan kesarjanaan (S1 s/d S3) dan pendidikan keprofesian
Anda berikut asal institusinya, baik dari dalam maupun luar negeri.
b. Pengalaman akademik
 Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Tuliskanlah nama penghargaan (akademik) yang pernah Anda terima selama 5
tahun terakhir, institusi (pendidikan) pemberi penghargaan dan alasan
diberikannya penghargaan tersebut baik dari dalam maupun luar negeri.
 Pendidikan Profesi Tersertifikasi

Jika Anda pernah menempuh suatu pendidikan profesi (kefarmasian) baik di
dalam maupun luar negeri serta karenanya Anda memperoleh Sertifikat
Pendidikan Profesi, tuliskanlah selama 5 tahun terakhir.
 Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

Jika Anda pernah ikut serta dalam kegiatan lokakarya atau seminar atau
pelatihan pada suatu lembaga/institusi tertentu selama 5 tahun terakhir,
tulisakanlah sebagaimana mestinya.
 Publikasi dalam Konferensi

Jika Anda memiliki pengalaman menyampaikan publikasi (akademik) dalam suatu
konferensi ilmiah selama 5 tahun terakhir (dalam forum kongres ilmiah IAI atau
forum lainnya baik di dalam maupun luar negeri), tuliskanlah.
 Pengalaman sebagai Pembicara

Jika Anda memiliki pengalaman sebagai pembicara dalam suatu forum selama 5
tahun terakhir (dalam forum IAI atau forum lainnya baik di dalam maupun luar
negeri), tuliskanlah.
c. Riwayat pekerjaan
Tuliskanlah riwayat pekerjaan Anda semenjak Lulus dari pendidikan Apoteker hingga
sekarang berikut posisi-posisi jabatan yang pernah Anda tempati.
2. Berkas Kedua : Lembar Isian Portofolio Pembelajaran Apoteker

Sebelum Anda mengisi lembar portofolio ini, Anda harus membaca lebih dahulu Standar
Kompetensi Apoteker Indonesia Tahun 2011 (SKAI 2011) yang disertakan dalam Lampiran
7. Ikatan Apoteker Indonesia mendorong Anda untuk mempelajari dan menghayati
Komponen-komponen Kompetensi( Nomor Urut Portofolio 1 s/d 9 pada pojok kanan
atas) sebagaimana dalam SKAI 2011 melalui suatu portofolio pembelajaran. Tetapkanlah
satu demi satu secara berurutan atau secara acak atas komponen kompetensi tersebut
secara sistematis. Pahami Unit Kompetensiyang ada di dalamnya (tuliskan sebagai Topik
Pembelajaran), dan tetapkan Elemen Kompetensi yang ingin Anda capai. Jangan
lewatkan tanggal dimulainya pembelajaran.
i. Landasi dengan Pertanyaan Refleksi (2 pertanyaan)
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
 Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?
ii. Memulai Tahap Persiapan (3 pertanyaan)
 Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai?
 Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda?
 Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?
iii. Tahap Pelaksanaan
Lakukan upaya-upaya untuk mencapai Tujuan Pembelajaran dan jawalah pertanyaan
berikut :
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses
pembelajaran tersebut?
iv. Tahap Evaluasi

 Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
 Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?
 Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
 Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
 Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?
 Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?
 Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?

3. Berkas Ketiga : Rekapitulasi Portofolio Apoteker
Lembar ini berisi resume Isian Portofolio Pembelajaran yang telah Anda lakukan pada
berkas kedua di atas. Tuliskanlah kode unit kompetensi (2 digit) dan elemen-elemen
kompetensi yang telah Anda pelajari dengan baik.

Lampiran 6 :
BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER
HISFARMA
(Himpunan Seminat Farmasi Komunitas)
Nomor Anggota : 17071984 022135
Kab /Kota : Kota Jayapura
Berkas ini berisi :

1. Data pribadi pengisi portofolio
2. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
3. Rekapitulasi portofolio Apoteker

Data Pribadi
Nomor Anggota : 17071984022135
Tempat/tanggal lahir : PALOPO/17 JULI 1984
Status : Menikah*
Agama : ISLAM
Alamat tempat tinggal : KOMP. KARANTINA GRAND GANG DURIAN NO. 88 ENTROP
Alamat surat menyurat` : KOMP. KARANTINA GRAND GANG DURIAN NO. 88 ENTROP
Alamat email : andiawaluddin1984@gmail.com
No Telp/Handphone : 081355764154/ 085225172268
Riwayat Pendidikan Formal:
Tahun Strata/ Profesi Institusi Pendidikan

2007 S 1 Farmasi Universitas Indonesia Timur
2008 Profesi Universitas Islam Indonesia

Apoteker
Pengalaman Akademis:
 Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Penghargaan
 Pendidikan Profesi Tersertifikasi

Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang
Tahun Sertifikat Pemberi Sertifikat
didapat
 Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

Keterampilan atau ilmu
Tahun Lokakarya/seminar/pelatihan Lembaga Penyedia
pengetahuan yang didapat
 Publikasi dalam Konferensi
Tahun Konferensi Lembaga Penyelenggara Judul presentasi
 Pengalaman sebagai Pembicara
Tahun Nama Forum Judul presentasi
Riwayat Pekerjaan:
Periode Kerja Nama Instansi Posisi

2010 – RSUD Abepura Staf Instalasi Farmasi
sekarang
No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN

Nama Apoteker : Andi Awaluddin,S.Farm.Apt
Tempat Praktik : Instalasi Farmasi RSUD Abepura
Tanggal Pembelajaran : Januari 2017
Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari : __________________________________(kode)
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : __________________________________ (kode)
(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)
PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Pengetahuan tentang Pengobatan TB pada pasien pediatrik
2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

Tingginya angka kejadian TB pada anak
TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 120 hari*)
coret yang tidak perlu
2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)
Tidak penting Kurang Cukup Sangat

Tujuan Pembelajaran Penting
samasekali Penting Penting penting
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri x
Kepentingan pelanggan
X
dalam layanan
Kemajuan sejawat
X
apoteker
Kemajuan institusi
X
tempat kerja
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda dapat
menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.

Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan terpilih
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
(√)
1. Belajar Mandiri Waktu lebih Minimnya √
lama serta dapat tambahan
melihat kasus pengetahuan
yang terjadi dari praktisi lain
2. Seminar/Workshop Waktu yag Kurangnya

dibutuhkan lebih deskripsi kasus
singkat yang sesuai
dengan yang
terjadi di
lapangan
3. Pelatihan Banyak kasus Membutuhkan

dan terapi obat waktu yang lama
yang bisa serta biaya yang
didapatkan cukup tinggi
4.
TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran tersebut?
(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang tersedia kurang
mencukupi)
Pengetahuan mengenai pentingnya terapi obat TB dalam hal adherence khususnya pada anak.
Dimana adherence pasien khususnya anak berhubungan dengan efek samping obat sehingga
perlunya pemahaman bagi orang tua pasien serta pentingnya pendamping minum obat dalam
kasus ini
TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
□ √ YA □ TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?
□Sepenuhnya Tercapai □ √ Sebagian Tercapai
3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Memberikan konseling khususnya pada pasien TB anak (keluarga terdekat/orag tua) akan
peran penting mereka dalam kepatuhan minum obat pasien sehingga efek terapi yag
diinginkan dapat tercapai

4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Peningkatan adherence pasien yang akan memberikan efek penurunan angka kejadian tb
khususnya pada anak
5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

Ya, saya ingin mempelajari lebih dalam lagi
6. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?
Kurangnya metode pembelajaran untuk mencapai tujuan yang diinginkan. Kendala yang
dihadapi karena masih minimnya pelatihan ataupun workshop tentang terapi TB khususnya
pada anak
7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ √Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan

REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
No. Kode Unit Tanggal Tanggal
Topik yang Dipelajari
Urut Kompetensi (SKAI) Mulai Selesai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Lanjutkan sesuai keperluan !

HISFARMA - Log Book Re-Sertifikasi Bidang Komunitas (Apotek, Klinik Puskesmas)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

HISFARMA - Log Book Re-Sertifikasi Bidang Komunitas (Apotek, Klinik Puskesmas)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1

BORANG LOG BOOK

Nama : ANDI AWALUDDIN, S.Farm., Apt

Nomor Anggota : 17071984 022135

Kab /Kota : Kota Jayapura

Borang ini berisi :

Nama Tempat Praktek Apotek Skyline Farma

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN

PERIODE LAPORAN Nama, Cap dan

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 2

891 SIPA 449.3 23 FEBRUARI APOTEK SKYLINE FARMA

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 3

Mengetahui, Jayapura, 3 September 2018

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 4

Tempat Praktik : Apotek Skyline Farma

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 5

No Bulan Jumlah Jam

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 6

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

D. Tempat dan Jadwal Praktik

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 7

E. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker

 Daftar Hadir 6 SKP

 Daftar Tilik Skrinning Resep 6 SKP

 PMR (Patient Medical Record) 6 SKP

 SOP (Standard Operational Procedure)

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 8

F; Laporan Kinerja Pembelajaran

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 9

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 10

H; Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 11

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian 0

5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan 0

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 12

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian 0

5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan 0

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 13

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian 0

5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan 0

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 14

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)