TATA CARA VERIFIKASI DAN

KLAIM PEMBAYARAN
OBAT KRONIS DAN
OBAT PRB
Johana
Asisten Deputi Bidang Manajemen Klaim dan Utilisasi

Jakarta, 20 Oktober 2023

Kedeputian Bidang Manajemen Klaim dan Utilisasi

 Overview dan Regulasi
A
Penjaminan, Klaim dan G
Verifikasi Obat Kronis dan PRB
E
Tantangan dan Isu terkini N
D
Penutup A

2
 Overview dan Regulasi
A
Penjaminan, Klaim dan G
Verifikasi Obat Kronis dan PRB
E
Tantangan dan Isu terkini N
D
Penutup A

3
 Framework Program JKN
PESERTA
REGULATOR ROLES

Menetapkan paket
manfaat

Menetapkan standar
tarif Pelayanan
kesehatan
REGULATOR
Menetapkan mekanisme
Pembayaran ke Faskes

Pengajuan Klaim, Report

Menetapkan Peserta PBI Verifikasi dan Pembayaran Fasilitas
Klaim tepat waktu kepada Faskes
Kesehatan

#Fun&Meaningful
4
 CAPAIAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
Cakupan Kepesertaan
Program Jaminan Kesehatan
Per 6 Oktober 2023

FKTP Kerjasama Proporsi Biaya

264.504.829jiwa s.d. Agustus 2023 Pelayanan Kesehatan

23.592
83% Biaya Pelkes
Rujukan
FKRTL Kerjasama
s.d. Agustus 2023

95,23% 3.004
Dari total jumlah
penduduk
17% Biaya pelkes
Primer
*Sumber data Dukcapil semester II tahun 2022: 277.749.853

Sumber: BI Oktober, 2023

5
 PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN

*)

*)

*)PRB 6
 Dasar Regulasi
*) Perpres 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
**) Permenkes 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
***) Permenkes Nomor 5 tahun 2019 tentang Perencanaan Dan Pengadaan
Obat Berdasarkan Katalog Elektronik

Rp Pengadaan **)
Fasilitas Kesehatan
Penyedia***)
Acuan Harga **) • Pengadaan Obat
Perencanaan Program JKN oleh
Pelayanan obat Mengacu pada harga obat institusi Pemerintah dan
program rujuk balik Kebutuhan **)
yang ditetapkan oleh Menteri Swasta yang
harus diberikan oleh ditambah biaya pelayanan bekerjasama dengan
ruang farmasi, apotek kefarmasian Dalam pelayanan BPJS Kesehatan melalui
atau instalasi farmasi Obat Program JKN, E-Purchasing
yang bekerjasama Tarif Non INA CBG untuk obat institusi Pemerintah berdasarkan Katalog
dengan BPJS penyakit kronis untuk dan Swasta wajib Elektronik
Kesehatan pemberian obat kronis paling menyampaikan • Pengadaan Obat Dapat
banyak 23 hari, sedangkan Rencana Kebutuhan dilakukan secara manual
sekurang-kurangnya 7 hari Obat kepada Menteri dalam kondisi tertentu
masuk dalam tarif INA CBGs

7
 Formularium Nasional Sebagai Acuan
Termasuk KMK HK.01.07/MENKES/1970/2022
tentang Perubahan Atas KMK Nomor
HK.01.07/MENKES/6485/2021
Daftar Obat dan Pengadaan Obat Program JKN
Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan
Kesehatan.
Pasal 59 : Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai untuk Peserta Jaminan Kesehatan pada Fasilitas
Kesehatan berpedoman pada daftar obat, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang ditetapkan oleh Menteri.
Daftar obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
dituangkan dalam formularium nasional atau kompendium
alat kesehatan.
Pasal 60 : Pengadaan obat oleh Fasilitas Kesehatan milik
pemerintah maupun swasta untuk program Jaminan Kesehatan
dilakukan melalui e-purchasing berdasarkan katalog elektronik.

Penjaminan Obat Program JKN

Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan
Kesehatan:
- Penjaminan obat di FKTP: masuk pembiayaan dari tarif
kapitasi (Obat Kasus non spesialistik termasuk ) dan non
kapitasi (PRB);
- Penjaminan obat di FKRTL: masuk pembiayaan dari tarif INA-
CBG (Obat Kasus spesialistik) dan Non INA-CBG (Obat Kronis
non stabil,Obat Kemoterapi, Special drugs).

8
 Overview dan Regulasi
A
Penjaminan, Klaim dan G
Verifikasi Obat Kronis dan PRB
E
Tantangan dan Isu terkini N
D
Penutup A

9
 Pembiayaan
Pelayanan Obat
dalam JKN
FKTP FKRTL

Kapitasi INA CBGs Non

Non Kapitasi
(Obat) (Obat) INA CBGs

Obat
Obat Kronis Non Obat Special
PRB* Kemoterapi* Drugs
Stabil*

Ket:
*) Pembayaran secara Fee For Services (plus biaya pelayanan kefarmasian), Special
drugs dibayar dengan sistem top up yaitu obat untuk Thalasemia (Deferiprone,
Deferasirox dan Deferoksamin), Albumin, Streptokinase dan anti Hemofilia Factor.

10
 Tren Realisasi Biaya Obat Luar Paket

❑ Total realisasi biaya obat luar paket sesuai beban tahun 2018 s.d Sept 2023 sebesar Rp. 22,1 T
❑ Realisasi tahun 2023 s.d beban Sept sebesar 3,03 T atau 72,8% dari realisasi tahun 2022
❑ Rata rata proporsi realisasi per jenis pelayanan sebagai berikut:
Obat Kemo (30%), Obat Kronis (56%) dan obat PRB (14%)

Data Beban Tahun 2018 sd Juni 2023

 FLOWCHART ALUR PENGAJUAN
MANAJEMEN KLAIM
KLAIM PROSES

Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan

Memberikan Pelayanan Pengecekan kelengkapan

Kesehatan dokumen dan verifikasi

Pencatatan pelayanan
kesehatan melalui sistem Pembayaran
yang ditetapkan Pengajuan klaim
periodik dan
Melengkapi dokumen lengkap
Penunjang Klaim BPJS Kesehatan wajib melakukan
pembayaran klaim yang diverifikasi paling
lambat 15 (lima belas) hari sejak klaim
Kadaluarsa klaim 6 (enam) bulan sejak pelayanan dinyatakan lengkap
diberikan (Perpres Nomor 82/2018)
12
 PROSES MANAJEMEN KLAIM

Verifikasi
Pascaklaim dan
Verifikasi dan Audit
investigasi klaim Hasil Verifikasi Pembayaran
administrasi
Klaim
klaim

Tidak Klaim Klaim Klaim

Layak Pending Dispute Layak

Tidak dapat Dapat diajukan Dapat diajukan setelah ada

diajukan kembali bulan penyelesaian sesuai dengan
kembali selanjutnya ketentuan

13
 Ketentuan Verifikasi Dan Pengajuan Klaim Obat Luar Paket

Ketentuan Verifikasi Persyaratan Pengajuan Klaim Obat Luar Paket

Peraturan BPJS Kesehatan 7/2018 tentang Pengelolaan Adm.

Klaim Faskes

14
 Overview dan Regulasi
A
Penjaminan, Klaim dan G
Verifikasi Obat Kronis dan PRB
E
Tantangan dan Isu terkini N
D
Penutup A

15
 Rantai Pelayanan Obat Dalam Program JKN
Stakeholder
Pengusulan Rekomendasi Penetapan
Daftar Obat Daftar Obat Manfaat Obat
Penetapan
Manfaat Obat Usulan Harga
✓ UU No 40/2004 Untuk peserta JKN-KIS Perkiraan Sendiri dan
✓ Perpres 82/2018 Rencana Kebutuhan
Obat Nasional
Komite

Lelang Penetapan Kontrak dengan

Penunjukkan Pabrikan Pabrik/Distributor E-katalog
sebagai pemenang Obat

Penetapan Harga Perpres No 16 Th 2018 PMK 3 Tahun 2023

Jo. Perpes No. 12 Th Miss match antara
Klaim sesuai SK
2021 Fonas dan e-Katalog
Menkes
KEKOSONGAN OBAT

Pengadaan obat Oleh Faskes

Pemerintah dan Swasta* Pelayanan
Pengadaan obat Sistem E-Purchasing/ Negosiasi Obat
dan Utilisasi dan Mini Kompetisi
Penagihan Klaim Obat Luar
Paket Kepada BPJS
KRITIS
Titik

Kesehatan
Klaim Obat Non Kapitasi
& Luar Paket INA CBGS

16
 Tata Kelola Obat Program JKN Saat ini
Identifikasi Tata Kelola Obat

Terdapat 12 risiko
Area Demand yang teridentifkasi:
1. Perjanjian Kerja Sama
BPJS Kesehatan dan
Faskes/IFRS/Apotek*
2. Pendaftaran Akun E-
Purchasing
3. Penyampaian RKO
4. Laporan Kekosongan
Obat*
Area 5. Layanan Obat Luar
Supply Paket
6. Penetapan Harga
Acuan Nilai Klaim Obat
Luar Paket
7. Negosiasi harga
8. Pemesanan bahan baku
9. Registrasi Nomor Izin
Edar
10. Approval Katalog
Sektoral obat oleh
Kemenkes
11. Distribusi
12. Proses Klaim*
Dapat diintervensi BPJS Kesehatan
 Tantangan Akses Pelayanan Obat
Bagi Peserta Program JKN

209 Apotek PRB putus PKS sejak Januari 2022 karena:

1. Faktor harga, bahwa harga pengadaan lebih tinggi daripada harga
yg ditagihkan kepada BPJS Kesehatan sebagaimana acuan dari
Kemenkes.

2. Ketika terjadi perubahan harga acuan obat, adanya potensi harga

pengadaan berbeda dengan harga penagihan.

3. Perubahan pola e-purchasing, apotek sulit bersaing dengan apotek

jaringan dan/atau IFRS dalam pemesanan obat.

4. Apotek tidak berhasil nego dengan industri farmasi.

E-monev E-Purchasing

Ketiadaan Akun E-Monev dan E-Purchasing

berdampak pada validitas perencanaan obat nasional
(RKO) dan Apotek tidak dapat melakukan negosiasi
harga sehingga harga pemesanan lebih tinggi dari
harga penagihan kepada BPJS Kesehatan
18
Jumlah Apotek PRB dengan Akun E-Monev
dan E-Purchasing
18
 Kendala Ketersediaan Obat Program JKN
Laporan Keluhan Peserta

Keluhan
kekosongan obat
terdapat dalam
top 3 keluhan
program JKN

19
 Kendala Ketersediaan Obat Program JKN
Laporan Keluhan Kantor Cabang BPJS Kesehatan
Periode Pengumpulan data : 28 Juli s.d 5 Oktober 2023
Kepwil yang melaporkan : 6 Kepwil Penyebab Kendala Ketersediaan Obat
KC yang melaporkan : 21 KC
Total Laporan : 122 Laporan

Kosong bahan baku

Internal BPJS
Laporan Kekosongan Obat

Kes

Kosong bahan
baku
Eksternal

Obat diskontinu

Pembatasan pemesanan
Pokok Laporan:
1. Harga perolehan lebih besar dari harga SK Menkes
2. Faskes tidak berhasil melakukan negosiasi karena Gangguan distribusi
industry farmasi tidak berkenan menurunkan harga
3. Kendala Supply dari industry farmasi
4. NIE dalam proses renewal
20
20
 Overview dan Regulasi
A
Penjaminan, Klaim dan G
Verifikasi Obat Kronis dan PRB
E
Tantangan dan Isu terkini N
D
Penutup A

21
 Penutup
MUTU LAYANAN OBAT

1 Poin penting dalam layanan obat dalah ketersediaan obat sehingga penting bagi
Faskes untuk memiliki Akun E-purchasing untuk memastikan pengadaan dan
mendapatkan harga yang kompetitif

KOMITMEN

2 Komitmen kuat dari Pemerintah dan dukungan dari seluruh stakeholder dibutuhkan
untuk memastikan keberlanjutan program JKN, menjamin pelayanan JKN yang
berkualitas khususnya pelayanan obat bagi peserta JKN.

DUKUNGAN

3 Diperlukan kolaborasi dan dukungan seluruh pihak, khususnya Industri Farmasi dan
distributor obat, dalam menjaga ketersediaan obat guna memberikan pelayanan
kesehatan yang bermutu, efektif dan efisien bagi Peserta JKN.
22