Koordinasi BPJS Kesehatan dengan PT

TASPEN (Persero) di FKRTL

Jakarta, 16 September 2020

 SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL Regulasi
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

BPJS KESEHATAN BPJS KETENAGAKERJAAN PT TASPEN PT ASABRI

Jaminan Jaminan Jaminan Jaminan Jaminan

Kesehatan Kecelakaan Kerja Pensiun Hari Tua Kematian
(JKN) Pasal 52 : Manfaat
tidak dijamin
Cakupan manfaat dan teknis Manfaat tidak Koordinasi Tidak diperkenankan
operasional: beririsan Pelayanan subsidi silang antar program
 UU No 40 Tahun 2004
 UU No 24 Tahun 2011 Koordinasi
Irisan manfaat
 Perpres 82 Tahun 2018 Manfaat
 Permenkes Nomor 71/2013
 Permenkes Nomor 52/2016
 Dst..
Asuransi Kesehatan PT Jasa Raharja
Tambahan (KLL)

Pasal 82 tentang
Terdiri dari Kendali Mutu Kendali Biaya PMK Nomor
14 Bab dan 108 Pasal 141/Pmk.02/2018
Pasal 53-54
Mengatur tentang Koordinasi Antar
Penyelenggara Jaminan
2
 Regulasi
Pelayanan Kesehatan yang tidak dijamin meliputi:
• pelayanan kesehatan terhadap penyakit
atau cedera akibat Kecelakaan Kerja
atau hubungan kerja yang telah dijamin
oleh program jaminan Kecelakaan Kerja
atau menjadi tanggungan Pemberi Kerja

Jaminan Kecelakaan Kerja

(JKK)

Penyakit Akibat Kerja Kecelakaan Kerja

(PAK) (KK)

3
 Regulasi
Perpres No. 82 tahun 2018 Permenkeu 141/2018
tentang Jaminan Kesehatan diundangkan 29 Oktober 2018
Pasal 53 ayat (1): Pasal 2
BPJS Kesehatan dapat berkoordinasi dengan penyelenggara Sebagai pedoman dalam pelaksanaan koordinasi
jaminan lainnya yang memberikan Manfaat pelayanan kesehatan. pemberian manfaat pelayanan kesehatan antar
Penyelenggara Jaminan
Pasal 53 ayat (2):
Penyelenggara jaminan lainnya meliputi: Pasal 4
a) BPJS Ketenagakerjaan, PT. Taspen (Persero) dan PT. ASABRI Koordinasi pemberian manfaat pelayanan kesehatan antar
(Persero) untuk program jaminan kecelakaan kerja dan Penyelenggara Jaminan dilakukan pada kasus:
penyakit akibat kerja; a. kecelakaan lalu lintas;
b) PT. Jasa Raharja (Persero) untuk program jaminan kecelakaan b. kecelakaan kerja;
lalu lintas; atau c. penyakit akibat kerja; dan/ atau
c) Penyelenggara jaminan lain yang memberikan Manfaat d. kasus lain yang membutuhkan pelayanan kesehatan.
pelayanan kesehatan.

Pasal 54 : Pasal 6
Ketentuan lebih lanjut mengenai koordinasi antar penyelenggara Pelaporan dugaan kasus dilakukan oleh Fasilitas
jaminan diatur dengan Peraturan Menteri yang Kesehatan yang telah bekerja sama dengan
menyelenggarakan urusan pemerintah di bidang keuangan Penyelenggara Jaminan melalui penerbitan laporan
dugaan kasus.
4
Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan

5
 Hak dan Kewajiban Penyelenggara Jaminan
• Meneruskan/menerima laporan melalui sistem terintegrasi terhadap dugaan kasus JKK
dari Faskes
• Menerima/memberikan jawaban melalui sistem terintegrasi tentang status
kepesertaan terhadap SEP yang diterbitkan Faskes bagi dugaan kasus JKK
• Menerima/memberikan tembusan surat jaminan dugaan kasus JKK bagi Peserta
melalui sistem yang terintegrasi atau secara tertulis.
• Menerima pengajuan/mengajukan penggantian biaya klaim bila dugaan kasus JKK
terbukti bukan kasus JKK dan sebaliknya.
• Membayar/menerima pembayaran penggantian biaya klaim bila dugaan kasus JKK
terbukti bukan kasus JKK dan sebaliknya.
• Bersama-sama mengembangkan sistem informasi terintegrasi dan menjamin
keberlangsungan serta keamanan sistem.
• Melakukan sosialisasi kepada Peserta dan Faskes mengenai penyelenggaraan
koordinasi baik secara sendiri maupun bersama-sama.

6
 Ketentuan Umum
1. Setiap Peserta mempunyai hak mendapat manfaat JKK meliputi:
a. RJTP dan RITP
b. RJTL dan RITL
c. Pelayanan gawat darurat
d. Santunan
e. Tunjangan cacat
2. Pelayanan Kesehatan JKK atau Dugaan Kasus JKK diberikan di Faskes yang telah atau belum melakukan
Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan PT TASPEN (Persero).
3. Faskes yang telah melakukan PKS dengan BPJS Kesehatan didorong untuk melakukan PKS dengan PT
TASPEN
4. Proses koordinasi pelayanan kesehatan dilakukan secara elektronik melalui aplikasi terintegrasi. Dilakukan
secara manual bila ada kendala teknis pada aplikasi.
5. SEP yang telah terbit merupakan surat keabsahan peserta dan bukan merupakan surat penjaminan oleh
BPJS Kesehatan. Penjaminan akhir tetap mengacu kepada ketentuan peraturan perundangan-undangan,
termasuk kelengkapan administrasi penjaminan.
6. BPJS Kesehatan dan PT TASPEN wajib menunjuk Person In Charge (PIC) yang bertanggung jawab dalam
teknis pelaksanaan koordinasi manfaat di masing-masing kantor cabang.
7
 Pemberian Manfaat Pelayanan Kesehatan
• Manfaat pelayanan kesehatan diberikan kepada Peserta yang diduga mengalami
dugaan JKK.
• PT Taspen (Persero) sebagai Penjamin atas dugaan kasus JKK.
• BPJS Kesehatan sebagai penjamin atas kasus yang terbukti bukan kasus JKK.
• Apabila dalam proses koordinasi manfaat pelayanan kesehatan PT TASPEN (Persero)
tidak melakukan respon terhadap data yang dikirimkan oleh Faskes dan/atau belum
mendapatkan bukti laporan penetapan dalam jangka waktu 3 (tiga) hari kerja, baik
secara manual maupun melalui sistem informasi terintegrasi, maka penjaminan akan
dibayarkan oleh PT TASPEN (Persero) kepada Faskes menggunakan pola tarif dan
kelas perawatan sesuai ketentuan program JKN (INA CBGs).
• Selama status peserta masih sebagai dugaan kasus JKK , Faskes tidak diperkenankan
memberikan Manfaat JKK (rawat inap kelas 1) kepada Peserta yang memiliki hak
kelas 2 pada program JKN sebelum ada ketetapan dari PT TASPEN.
• Dalam hal Peserta telah mendapatkan bukti laporan penetapan dalam jangka waktu
3 (tiga) hari kerja namun tidak sesuai dengan kriteria yang dijamin (disebabkan
kelalaian Peserta) oleh PT Taspen (Persero), maka penjaminan tidak serta merta
beralih kepada BPJS Kesehatan. 8
 Alur Pelayanan Dugaan Kasus JKK di FKRTL
RUMAH SAKIT TASPEN BPJS KESEHATAN PESERTA

START
*Jika Peserta memiliki 2 penjamin, maka pengiriman data dikirimkan ke ke-2 Bapel

PENGECEKAN
ENTRI SEP DUGAAN JKK
KEPESERTAAN

VERIFIKASI
KLAIM

PESERTA

DIJAMIN
PENGAJUAN
KLAIM
Ya YA
Tidak
SELESAI

WAKTU RESPON

Negative Positive

Bukan JKK
HARI /
> 3 HARI / SUDAH PULANG
SEBELUM PULANG

Penjamin Dugaan Kasus Surat Tidak Upload Bukti

DIJAMIN Tidak JKK
JKK Menjamin Pendukung

Ya
PEMBAYARAN KE FKRTL Kriteria Perpres
PENERBITAN SURAT 82 thn 2018
PEMBAYARAN
JAMINAN KE FKRTL pasal 52,
kesalahan/ KLAIM
kelalaian Peserta
PENETAPAN KASUS
PEMBAYARAN KE FKRTL

JKK BUKAN JKK Rekonsiliasi

YA

SELESAI
SELESAI SELESAI
9
Alur Pelayanan Dugaan Kasus JKK di FKRTL

10
Alur Pelayanan Dugaan Kasus JKK di FKRTL

11
Alur Pelayanan Dugaan Kasus JKK di FKRTL

12
Kanal Pengaduan Kendala Teknis Aplikasi

13
Penyelesaian Perbedaan Pendapat

14
 Penutup
• Fasilitas Kesehatan wajib melakukan deteksi dugaan kasus JKK melalui aplikasi
Vclaim.
• Diharapkan dukungan dan peran aktif dari Fasilitas Kesehatan untuk mencapai tertib
administrasi demi kelancaran penjaminan kasus JKK pada peserta JKK yang juga
terdaftar sebagai Peserta JKN.
• BPJS Kesehatan bersama PT TASPEN (Persero) dan Stakeholder terkait beserta
seluruh jajaran berkomitmen dalam memberikan pelayanan publik terbaik untuk
program JKK dan JKN.
• Wawancara/anamnesa yang baik dan lengkap menjadi poin penting dalam
menentukan dugaan kasus JKK.
• Apabila ada Peserta JKK yang tidak sesuai dengan kriteria yang dijamin oleh PT
Taspen (Persero), maka penjaminan tidak serta merta beralih kepada BPJS
Kesehatan.
• Kepwil dan KC agar melakukan koordinasi dan komunikasi dengan KC PT Taspen
(Persero) di wilayahnya, dan selanjutnya melakukan sosialisasi kepada Faskes yang
bekerja sama, peserta (khususnya ASN) dan Pemda dengan melibatkan PT TASPEN
(Persero). 15
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

www.bpjs-kesehatan.go.id

16
 Pointer
• Program Jaminan Sosial dalam SJSN meliputi JKN, JKK, JHT, JKm, dan JP. Dimana tidak diperkenankan subsidi silang antar program tersebut.
• Mengacu pada perpres 82/2018 dan Permenkeu 141/2018 BPJS Kesehatan dapat berkoordinasi dengan penyelenggara jaminan lainnya yang memberikan Manfaat pelayanan kesehatan
(salah satunya adalah PT TASPEN). Ruang lingkup koordinasi pemberian manfaat pelayanan kesehatan dengan PT TASPEN dilakukan pada kasus JKK dan dugaan kasus JKK dimana pelaporan
dugaan kasus dilakukan oleh Faskes yang telah bekerja sama melalui penerbitan laporan dugaan kasus secara elektronis pada kesempatan pertama.
• Baik BPJS Kesehatan maupun PT TASPEN memiliki hak dan kewajiban masing-masing. Dalam koordinasi ini, terdapat poin-poin penting yang harus diperhatikan antara lain:
1. Pelayanan kesehatan kasus JKK dan dugaan kasus JKK dapat dilakukan di FKTP maupun di FKRTL. Baik yang sudah bekerja sama dengan PT TASPEN maupun yang belum.
2. PT TASPEN sebagai Penjamin atas dugaan kasus JKK, sedangkan BPJS Kesehatan sebagai penjamin atas kasus yang terbukti bukan kasus JKK.
3. PT TASPEN diberikan waktu 3 hari kerja untuk memberikan respon terhadap laporan dugaan kasus JKK yang diterbitkan oleh Faskes untuk menetapkan kasus tersebut merupakan JKK
atau bukan JKK. Apabila melewati jangka waktu tersebut maka penjaminan akan dibayarkan oleh PT TASPEN menggunakan pola tarif dan kelas perawatan sesuai ketentuan program JKN
kepada Faskes. Faskes tidak diperkenankan memberikan pelayanan kesehatan sesuai hak peserta dalam program JKK sebelum ada ketetapan dari PT TASPEN.
4. Hasil ketetapan dari PT TASPEN berupa surat jaminan dan surat tidak menjamin yang dilengkapi dengan BA Cek on the spot/investigasi/konfirmasi laporan JKK.
5. Dalam hal PT TASPEN mengeluarkan surat tidak menjamin, penjaminan tidak serta merta beralih kepada BPJS Kesehatan. Terutama kasus yang tidak dijamin oleh PT TASPEN yang
diakibatkan oleh kesalahan/kelalaian peserta. Dalam hal ini, BPJS Kesehatan juga tidak menjamin peserta tersebut. Penjaminan oleh BPJS Kesehatan tetap mengacu pada ketentuan
program JKN .
6. Rekonsiliasi dapat dilakukan oleh kedua belah Pihak, dimana salah satu Pihak telah membayar kepada Faskes yang telah memberikan pelayanan kesehatan. Baik pada dugaan kasus JKK
yang telah dibayar oleh PT TASPEN maupun kasus yang ditetapkan bukan JKK oleh PT TASPEN dan telah dibayarkan oleh BPJS Kesehatan kepada Faskes.
7. Hasil rekonsiliasi dituangkan dalam berita acara yang ditandatangani bersama, dimana dilakukan pra rekonsiliasi sebelumnya. Besaran penggantian biaya layanan kesehatan hasil
rekonsiliasi berdasarkan standar tarif pelayanan yang ditetapkan Menteri Kesehatan.
8. Hasil rekonsiliasi dapat menjadi dasar penyesuaian penjaminan,dan pembebanan biaya layanan kesehatan yang telah dikeluarkan oleh penjamin sebelumnya.
9. Penyesuaian hasil rekonsiliasi berlaku surut untuk layanan yang telah diberikan sebelum adanya penetapan status akhir kasus dan layanan kesehatan berikutnya setelah adanya
penetapan status akhir kasus.
10.Penyelesaian perbedaan pendapat atas hasil rekonsiliasi dilakukan secara musyawarah ditingkat kantor cabang masing-masing PIHAK dengan melibatkan Dinas/Lembaga terkait
didaerah dan /atau Lembaga lainnya dengan mempertimbangkan pendapat dari organisasi profesi kesehatan setempat. Bila tidak selesai dapat di eskalasi ka kantor pusat.
11.Kanal pengaduan kendala teknis aplikasi dilaporkan sesuai dengan ketentuan . Eskalasi ke kantor pusat dilakukan beserta analis dan alternatif solusi.

17
 Manfaat Program JKK

Koordinasi Pelayanan

18
Kriteria Kecelakaan Kerja, Cacat dan Penyakit Akibat Kerja
1.a

19
Kriteria Kecelakaan Kerja, Cacat dan Penyakit Akibat Kerja
1.b

20
Kriteria Kecelakaan Kerja, Cacat dan Penyakit Akibat Kerja
2

21
Kriteria Kecelakaan Kerja, Cacat dan Penyakit Akibat Kerja
3

22
Kriteria Kecelakaan Kerja, Cacat dan Penyakit Akibat Kerja
4

23
24
Kriteria Kecelakaan Kerja, Cacat dan Penyakit Akibat Kerja
5

25
26
Simulasi Vclaim

27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38