BPJS MENYAPA FKTP

EDISI NOPEMBER 2022

Bidang Penjaminan Manfaat Primer

Jember, 9 Desember 2022

KANTOR CABANG JEMBER

 TOPIK PEMBAHASAN

1. Question n Answer tersering dari Peserta

2. Kualitas Entri PCare & Rujukan Sesuai Indikasi

3. Evaluasi Klaim Non Kapitasi

4. Digitalisasi Layanan Primer

5. Serba-Serbi FKTP : Alur Pelayanan dan Sistem Rujukan

2

[1] Sistem Pelayanan
Kesehatan berjenjang di
Indonesia menjadikan
FKTP sebagai kontak
pertama (first contact) dari
Peserta JKN-KIS
3
QUESTION and ANSWER TERSERING PESERTA
[3] Question (Pertanyaan)
and (dan) Answer
[2] FKTP perlu bekal
(Jawaban) berikut ini
informasi agar bisa
semoga bisa membantu
menjawab pertanyaan
FKTP dalam menjawab
Peserta JKN-KIS
pertanyaan Peserta JKN-
KIS
 QUESTION and ANSWER TERSERING PESERTA
Lain-Lain

Korset Tulang Belakang diberikan

Bagaimana Prosedur untuk kepada Peserta JKN-KIS yang
penjaminan Pelayanan mengalami kelainan / gangguan
Kesehatan Korset Tulang tulang atau kondisi lain sesuai
Belakang / Corset? dengan indikasi medis.
Merupakan bagian dari
pemeriksaan dan penanganan
yang diberikan pada fasilitas
kesehatan rujukan yang bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan.
Jaket penyangga tulang (corset)
dapat diberikan maksimal 1 kali
dalam 2 tahun, maksimal Rp
350.000,- (Permenkes No. 52
Tahun 2016)

4

Bagaimana prosedur untuk
penjaminan pelayanan
kesehatan penyanggal leher
(collar neck/cervical
collar/neckbrace)?
Maksimal Rp. 150.000,-
(Permenkes No. 52 Tahun 2016) yang diberikan pada fasilitas
5
QUESTION and ANSWER TERSERING PESERTA
Lain-Lain
Penyangga leher diberikan
kepada Peserta JKN-KIS sebagai
penyangga kepala dan leher
karena trauma pada leher dan
kepala ataupun fraktur pada
tulang cervix / tulang leher sesuai
dengan indikasi medis.
Merupakan bagian dari
pemeriksaan dan penanganan
kesehatan rujukan yang bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan.
Penyangga leher diberikan
maksimal 1 kali dalam 2 tahun
 QUESTION and ANSWER TERSERING PESERTA
Lain-Lain

Penjaminan kruk diberikan kepada

Bagaimana prosedur untuk
penjaminan pelayanan
kesehatan alat bantu gerak
Kruk?
Maksimal Rp. 350.000,-
(Permenkes No. 52 Tahun 2016) Diberikan atas rekomendasi dari
Peserta JKN-KIS sesuai dengan
indikasi medis.
Merupakan bagian dari
pemeriksaan dan penanganan
yang diberikan pada fasilitas
kesehatan rujukan yang bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan.
Dokter Spesialis Bedah Tulang
(Orthopedi).
Alat bantu gerak (kruk) dapat
diberikan paling cepat 5 tahun
sekali

6
 QUESTION and ANSWER TERSERING PESERTA
Lain-Lain

Apakah saya sebagai korban

Pelayanan kesehatan pada
malpraktek dapat dijamin dalam
kejadian tak diharapkan yang
Program JKN-KIS?
dapat dicegah (preventable
adverse events) termasuk ke
dalam manfaat yang tidak
dijamin dalam Program JKN.
(Perpres No. 82 Tahun 2018
pasal 52 ayat 1 huruf p dan
Permenkes No. 28 Tahun 2014
C. Manfaat Jaminan Kesehatan
Bagian 2. Manfaat yang tidak
dijamin dalam Program JKN)

7
 QUESTION and ANSWER TERSERING PESERTA
Lain-Lain

Sesuai Permenkes No. 52 Tahun

Apa dasar regulasi saya dengan 2016 bahwa obat untuk kebutuhan 30
penyakit kronis hanya diberikan hari sesuai indikasi medis yang
obat dari FKRTL (RS) untuk 7 pemberiannya terbagi menjadi 2
(tujuh) hari saja, sisanya harus macam :
mengambil obat di apotek? Kebutuhan obat untuk sekurang-
kurangnya 7 (tujuh) hari disediakan
oleh RS, biaya sudah termasuk dalam
komponen paket INA CBGs.
Kebutuhan obat untuk sebanyak-
banyaknya 23 (dua puluh tiga hari)
disediakan oleh RS, biaya dapat
diklaimkan oleh RS kepada BPJS
Kesehatan sebagai klaim Non INA
CBGs

8
 QUESTION and ANSWER TERSERING PESERTA
Lain-Lain

Rujukan diberikan berdasarkan

Mengapa rujukan tidak boleh
diberikan atas permintaan saya
sebagai pasien?
Berdasarkan Perpres 82 tahun
2018 rujukan atas permintaan
sendiri (APS) termasuk hal-hal
yang tidak dapat dijamin dalam
Program JKN-KIS.
penilaian dokter atas kondisi medis
pasien. Pada Kepmenkes 514
Tahun 2015 yang kemudian
diperbarui dengan Kepmenkes
1186 Tahun 2022 merinci daftar
penyakit di FKTP
(Puskesmas/DPP/Klinik Pratama)
yang bisa didiagnosa dan
ditatalaksana dengan tuntas di
FKTP, bisa dirujuk ke RS asalkan
memenuhi salah satu kriteria
TACC.

9
 QUESTION and ANSWER TERSERING PESERTA
Lain-Lain

Apakah Fasilitas Kesehatan Fasilitas Kesehatan yang

yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan boleh menarik
biaya pelayanan Kesehatan?
Tambahan : Peserta pun tidak
diperkenankan membeli obat
sendiri di luar karena obat tidak
tersedia di FKTP → mengingat
obat sudah termasuk paket
Kapitasi dan Non Kapitasi
bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan dilarang menarik
biaya pelayanan kesehatan
kepada Peserta selama Peserta
mendapatkan manfaat
pelayanan kesehatan sesuai
dengan haknya. (Perpres No. 82
Tahun 2018 Pasal 68 ayat (1))

10
 KUALITAS ENTRI PCARE ECLAIM

Contoh 3 : Di berkas rekam

Contoh 1 : Di berkas rekam
medik : tidak ada data Tensi
karena tidak diukur → dientri
di Pcare Eclaim ada Tensi (X /
Tidak Sesuai)
Setiap pasien harus ditensi
(pada kunjungan langsung)
Contoh 2 : Di berkas rekam
medik : diagnosa pasien
medik : suhu pasien 38,5 →
Gastritis Kronis → dientri di
dientri di Pcare Eclaim 36.5 (X
Pcare Eclaim : K29.7
/ Tidak Sesuai)
(Gastritis, unspecified) (X /
Pengentrian data di Pcare Tidak Sesuai)
Eclaim harus sama dengan
Seharusnya K29.5 (Chronic
yang tertulis di Rekam Medik
gastritis, unspecified)

Contoh 4 : Di Pcare Eclaim

dientri kunjungan sakit tidak
langsung (poli kunjungan
online) diagnosa Diare → di
berkas rekam medik tertulis
kunjungan sakit melalui
kunjungan rumah (X / Tidak
Sesuai)
Kunjungan sakit yang dilakukan melalui kunjungan
rumah merupakan kontak / kunjungan langsung
11
Contoh 5 : Di Pcare Eclaim
dientri kunjungan sakit
diagnosa Z → di berkas
rekam medik ternyata pasien
minta surat keterangan sehat
(X / Tidak Sesuai)
Surat sehat bukan kunjungan sakit, yang kunjungan
sakit apabila setelah cek kesehatan ditemukan
penyakit kemudian penyakit diperiksa dan diobati
 KUALITAS ENTRI PCARE ECLAIM
Perhatian : penggantian kode diagnosa seperti contoh
kasus di bawah (kiri) tidak diperkenankan, hal tersebut
juga dikategorikan upcoding

Contoh 6 : Diagnosa dokter di Jika memang di rekam medik

berkas rekam medik Bell’s Palsy
→ di Pcare Eclaim dikode G51.9
(Disorder of facial nerve,
unspecified) karena jika dikode
G51 (Facial nerve disorders) atau
G51.0 (Bell’s Palsy) akan muncul
warning atau notifikasi TACC di
Pcare Eclaim sehingga petugas
Pcare memilih kode lain yang tidak
muncul TACC (X / Tidak Sesuai)
tulisan dokter FKTP Bell’s Palsy →
maka seharusnya dientri di Pcare
Eclaim G51.0. Jika muncul warning
TACC bisa dipilih rujuk dengan
TACC. TACC apa yang tepat bisa
konsultasi dengan dokter FKTP.
Jika memang itu kunjungan ketiga
ke FKTP (kunjungan pertama dan
kedua sudah diberikan obat untuk
bell’s palsy nya namun tidak ada
perubahan, sehingga kunjungan
ketiga dirujuk ke RS) maka TACC
yang sesuai adalah T (Time)

12
 KUALITAS ENTRI PCARE ECLAIM

Ketidaktepatan entri TACC

Petugas Pcare Eclaim
Contoh 7 : pasien baru membuat rujukan diagnosa
pertama kali datang ke Asma ke Poli Paru →

Ketidaktepatan entri TACC

FKTP, diperiksa dokter namun TACC yang
FKTP ternyata harus dimasukkan T (Time) (X /
dirujuk ke RS karena Tidak Sesuai)
dokter menemukan ada
2 diagnosa : Asma dan Seharusnya TACC yg.
Hemiparese / sesuai C (Comorbid) /
Hemiplegia. Dirujuk ke Penyakit Penyerta, nanti
Poli Paru dientri kode ICD X
hemiparese utk
komorbidnya

13
 KUALITAS ENTRI PCARE ECLAIM
• Di Pcare Eclaim terentri kunjungan sakit tidak langsung (poli kunjungan online),
FKTP menyatakan konsultasi via WA → namun FKTP tidak memiliki evidence /
bukti screenshoot WA (X / Tidak Sesuai)
• Evidence (bukti) kontak / kunjungan tidak langsung (KTL) agar dimiliki FKTP →
Contoh 8 untuk memudahkan jika suatu ketika terdapat kegiatan audit Angka Kontak /
Rasio Rujukan → manajemen FKTP agar mengatur cara penyimpanan bukti KTL

• Di Pcare Eclaim ada entrian kunjungan sakit atas nama Bapak X → di rekam
medik tidak ditemukan data kunjungan Bapak X pada tanggal yang dimaksud →
ternyata karena Bapak X pegawai FKTP sehingga jika pegawai FKTP sakit atau
rawat inap tidak ditulis di rekam medik (X / Tidak Sesuai)
Contoh 9 • Setiap pasien yang sakit baik rawat jalan maupun rawat inap baik pegawai FKTP
atau bukan → harus ada pencatatannya di rekam medik

14
 RUJUKAN SESUAI INDIKASI
Contoh Kasus :
Ada Ibu Y yang akan dirujuk ke RS oleh Dokter FKTP karena ada benjolan yang diduga
mengarah ke keganasan (kanker) dari hasil pemeriksaan Dokter FKTP (palpasi, dan
sebagainya). Sehingga Dokter FKTP merujuk ke RS (Poli Bedah) untuk dapat diperiksa lebih
lanjut melalui Biopsi / FNAB untuk menegakkan kanker atau bukan kanker.

Hal yang dilakukan Petugas Entri Pcare Eclaim :

Di Pcare Eclaim selain dipilih spesialis : Bedah → sarana juga agar diisi atau dipilih biopsi /
biopsi terpimpin → sehingga Pcare Eclaim akan menampilkan Rumah Sakit yang bisa
melakukan FNAB (Biopsi) / yang ada Dokter Spesialis Patologi Anatomi

Jika sarana tidak dipilih :

Pasien akan mengunjungi RS yang tidak bisa melakukan biopsi / FNAB, sehingga akhirnya
RS tersebut harus merujuk ke RS lainnya yang bisa melakukan biopsi (rujukan antar RS)
atau terkadang RS tersebut mengembalikan ke FKTP untuk dibuatkan rujukan ke RS lain
yang bisa melakukan biopsi → dampak buruk : pasien dipingpong atau Rasio Rujukan FKTP

15
 RUJUKAN SESUAI INDIKASI

Diagnosa-Diagnosa Non Spesialistik (144 Diagnosa Kompetensi 4A)

• Harapannya bisa tuntas pengobatan di FKTP karena memang kompetensi FKTP → bisa
dirujuk ke RS asalkan memenuhi salah satu kriteria TACC (berdasarkan hasil pemeriksaan
dokter). Kondisi pasien tidak sama satu dengan yang lainnya
• Apa sajakah 144 diagnose non spesialistik → bisa dilihat dari masing-masing HFIS FKTP

Diagnosa-Diagnosa Spesialistik

• Kewenangan dan kompetensi Dokter Spesialis → bisa dirujuk ke RS

• Bisa direncanakan Program Rujuk Balik (PRB) khususnya 9 diagnosa PRB, memang tidak
semuanya (9 diagnose PRB) merupakan spesialistik → koordinasi dengan Pasien dan RS
• Betul-betul merupakan diagnosa spesialistik (sesuai pendiagnosaan dokter FKTP di rekam
medik). Bukan diagnosa spesialistik “semu” (karena pemilihan kode diagnosa di Pcare yang
tidak muncul TACC, padahal di Rekam Medik seharusnya diagnose non spesialistik)

16
 RUJUKAN SESUAI INDIKASI

Langkah Pertama : Klik Perubahan Data

17
 RUJUKAN SESUAI INDIKASI

Langkah Pertama : Klik Diagnosa Non Spesialistik

18
 RUJUKAN SESUAI INDIKASI

Terakhir akan terbuka diagnose apa saja yang masuk 144 Diagnosa Non Spesialistik

19
 RNS (Rujukan Non Spesialistik)

Ketika selesai dirujuk ke RS dan dipilih RS

tujuan rujukan akan muncul notifikasi
seperti di atas → Klik Ya
 RNS

Sistem sudah memberikan warning/notifikasi jika

yang akan dirujuk ke RS merupakan Diagnosa Non
Spesialistik

Rujuk tanpa TACC → terhitung RRNS

Rujuk dengan TACC → tidak terhitung RRNS

Petugas entri PCare mohon kolaborasi dengan

dokter FKTP karena TACC semuanya
bahasa/indikasi medis
RNS
RNS
RNS
RNS
RNS
 Kekhususan RNS Diagnosa Kacamata di PCare
Miopia, Hipermetropia, Presbiopia, Astigmatisme, Disorders of Refraction
Keadaan pasien memenuhi salah satu kriteria TACC → dapat dirujuk ke RS
 Kekhususan RNS Diagnosa Kacamata di PCare

Keadaan pasien memenuhi salah satu kriteria TACC → dapat dirujuk ke RS

 Kekhususan RNS Diagnosa Kacamata di PCare

Keadaan pasien memenuhi salah satu kriteria TACC → dapat dirujuk ke RS

 Kekhususan RNS Diagnosa Kacamata di PCare

Keadaan pasien memenuhi salah satu kriteria TACC → dapat dirujuk ke RS

 Kekhususan RNS Diagnosa Kacamata di PCare
Keadaan pasien memenuhi salah satu kriteria TACC → dapat dirujuk ke RS
Ukuran dioptri melebihi kewenangan FKTP → dapat dirujuk ke RS
 EVALUASI KLAIM NON KAPITASI
• Pasien masuk rawat inap di FKTP (misal Tanggal 9 Des 2022) status tidak aktif (misal
karena premi) → baru membayar premi Tanggal 10 Des 2022, bagaimana di Pcare?
Contoh • Jawab : di Pcare aktif mulai Tanggal 10 Des 2022, Tanggal 9 Des 2022 tetap tidak aktif
Kasus 1 → untuk itu penting di hari pertama jika tidak aktif, diaktifkan langsung di hari pertama
Untuk hal di atas kami mohon PIC Pcare selalu mengecek di awal pasien rawat inap (aktif?)
• Pasien rawat inap masuk Tanggal 5 Des 2022 kemudian dirujuk ke RS Tanggal 7 Des 2022
jam 23.00 WIB → administrasi baru dikerjakan keesokan harinya dan petugas mengentri
tanggal pulang 8 Des 2022 (harusnya 7 Des 2022) → bagaimana kasus ini?
Contoh • Jika suatu ketika klaim RS dan klaim FKTP masuk keduanya ke BPJS Kesehatan → akan
Kasus 2 terbaca by system ada irisan dengan RS → FKTP harus mengembalikan kelebihan bayar
Untuk hal di atas kami mohon FKTP verifikasi internal sebelum klaim ke BPJS Kesehatan
• Ada persalinan di FKTP ditolong 2 bidan → bidan pertama SIP sudah habis, bidan kedua
merupakan bidan baru dan belum punya SIP → bagaimana klaimnya?
Contoh • Klaim tidak sah karena ditolong oleh nakes yang tidak memiliki SIP → nama bidan
Kasus 3 pertama tidak bisa muncul di Pcare Eclaim walaupun sudah diajukan HFIS sebelumnya
Untuk hal di atas kami mohon nakes di FKTP aware / peduli terhadap masa berlaku SIP

32
 EVALUASI KLAIM NON KAPITASI
Contoh Kasus 4 : Persalinan terjadi di Bulan Mei 2022 (sesuai
rekam medik) → dientri tagihan klaim di Pcare Eclaim Bulan
Desember 2022 (X / Klaim Tidak Layak)

Contoh Kasus 5 : Klaim rawat inap FKTP diagnosa Corona Virus

Infection (B34.2) 3 hari dirawat di FKTP → X / Klaim Tidak Layak
karena wabah / pandemi tidak dijamin Program JKN-KIS

Contoh Kasus 6 : Rawat Inap 7-8 Des 2022 di FKTP tetapi karena
kartu baru aktif Tanggal 8 Des 2022 entri Pcare Eclaim dibuat 8-9
Des 2022 karena kalau dientri masuk dan pulang tangal 8 Des 2022
nanti One Day Care (tidak bisa diklaim) → X / Klaim Tidak Layak

33
 EVALUASI KLAIM NON KAPITASI
Contoh Kasus 8 : SPJ Kegiatan
Contoh Kasus 7 : ada klaim PNC 3
Kelompok Edukasi Klub Prolanis
(hari ke-8 sd 28 pasca persalinan)
DM, materi yang disampaikan ke
dientri Pcare Eclaim nomor kartu
Peserta tidak ada yang membahas
ibu → X / Klaim Tidak Layak
tentang DM, tetapi membahas
karena hari ke-8 sd 28 pasca
tentang (missal : TB atau Vaksin
persalinan adalah PNC 3 (KN3)
Covid-19) → X / Klaim Tidak
jadi seharusnya dientri nomor kartu
Layak karena materi harus ada
bayinya
yang berkaitan dengan DM

Contoh Kasus 9 : Persalinan di

FKTP ditolong oleh Bidan A dan B,
tetapi karena keduanya bidan baru
dan belum memiliki SIP, maka
pengentrian klaim di Pcare
dientrikan Bidan C dan D yang
SIPnya masih berlaku → X / Klaim
Tidak Layak

34
 DIGITALISASI LAYANAN PRIMER

Terima kasih karena pendaftaran Peserta (kunjungan sakit) sudah 53,97% melalui Aplikasi Antrian Online
FKTP (didaftarkan secara on site oleh FKTP). Kami mohon dukungan FKTP juga agar Peserta bisa
mendaftar Antrian Online FKTP lewat Mobile JKN karena capaian Mobile JKN baru 0,35%
35
 DIGITALISASI LAYANAN PRIMER

Tren Peserta JKN-KIS yang melakukan Kontak Tidak Langsung cenderung menurun di Tahun 2022, kami
mohon dukungan FKTP terutama untuk peningkatan penggunaan Mobile JKN Faskes dalam konsultasi
Kesehatan untuk Peserta JKN-KIS yang menggunakan Mobile JKN
36
 ALUR RUJUKAN

“Sistem Rujukan
adalah
penyelenggaraan
pelayanan kesehatan
yang mengatur
pelimpahan tugas dan Berdasarkan Permenkes
Nomor 1 Tahun 2012

tanggung jawab Rujuk Obat TBC

Balik
pelayanan kesehatan
secara timbal balik
baik vertikal maupun
Obat HIV
Rujukan berdasarkan
indikasi medis
Implementasi Sistem Rujukan Berjenjang
PP 47 Tahun 2021
Permenkes 28 Tahun 2014

horizontal”
 IMPLEMENTASI PELAYANAN RUJUKAN BAGI
PESERTA JKN-eksisting
RUJUKAN ONLINE

Pemetaan FKRTL pada 1 2 Logic pada Aplikasi Pcare

• FKTP wajib menggunakan aplikasi PCare
Aplikasi Pcare untuk merujuk, kecuali FKTP yang tidak
• Mapping FKRTL dilakukan sesuai memiliki akses Jarkomdat.
kebutuhan dari masing masing FKTP • RS hanya menerima rujukan online
• Tidak membaca jarak 15 KM
dalam sebuah wilayah kerja di KC.
• RS kelas B akan muncul, jika total kapasitas
• Dapat dimasukkan RS kelas A,B,C,D,Klinik C dan D sudah mencapai ambang
Utama termasuk rujukan kapasitas (30%)
provinsi/nasional sesuai kebutuhan. • Pilihan tanggal rencana berkunjung ke RS
• Dapat dipilih FKRTL diluar wilayah KC .
• Mapping dapat dilakukan bersama
dengan Dinas Kesehatan setempat
3 Penambahan 9 kondisi khusus
Menu “Kondisi Khusus” untuk mengakomodasi peserta yang
dengan mempertimbangan ketersediaan
sudah pernah melakukan perawatan (rutin) dengan
SDM dan Sarpras yang terekam pada HFIS kondisi/keperluan:
1. Hemodialisa
4 2. Thalasemia
Kapasitas 3. Hemofili
4. Jiwa
Besaran kapasitas merupakan gambaran
5. Kusta
kemampuan FKRTL dalam menerima pasien yang 6. TB-MDR
berasal dari rujukan FKTP, rujukan internal/kasus 7. Kemoterapi
kontrol, rujukan antarRS, baik pasien JKN 8. Radioterapi
maupun pasien umum. 9. HIV-ODHA
.

38
 TINDAK LANJUT

• FKTP memahami alur pelayanan dan

sistem rujukan
• FKTP turut serta mengedukasi Peserta
SINERGI
& tentang alur pelayanan dan sistem
KOLABORASI rujukan
• FKTP memastikan pelaksanaan sistem
rujukan berjalan dengan baik

39
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN

40