KERJASAMA BPJS KESEHATAN

DENGAN
FASILITAS KESEHATAN

ELFANETTI
Kepala Departemen Manajemen Pelayanan Kesehatan
Divisi Regional II

www.bpjs-kesehatan.go.id
AGENDA
 Pasal 28H (1), (2) , (3)

1.Setiap orang berhak hidup sejahtera

lahir dan batin, bertempat tinggal, dan
mendapatkan lingkungan hidup yang baik
dan sehat serta berhak memperoleh
pelayanan kesehatan.
2.Setiap orang berhak atas jaminan sosial
yang memungkinkan pengembangan
dirinya secara utuh sebagai manusia
yang bermartabat.
Pasal 5 (1);
Pasal 20

Pasal 34 (1), (2)

2. Negara mengembangkan sistem

jaminan sosial bagi seluruh rakyat
dan memberdayakan masyarakat
yang lemah dan tidak mampu
sesuai dengan martabat
kemanusiaan. 4
 STATUS, FUNGSI, TUGAS, WEWENANG BPJS KESEHATAN

Pasal 7 (2) – STATUS: BPJS bertanggung jawab kepada Presiden.

Pasal 9 – FUNGSI: BPJS Kesehatan berfungsi menyelenggarakan

program jaminan kesehatan.

Pasal 10 – TUGAS:

•melakukan dan/atau menerima pendaftaran Peserta;

•memungut dan mengumpulkan Iuran dari Peserta dan Pemberi Kerja;
•menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah;
•mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta;
•mengumpulkan dan mengelola data Peserta program Jaminan Sosial;
•membayarkan Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan
sesuai dengan ketentuan program Jaminan Sosial; dan
•memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program Jaminan
Sosial kepada Peserta dan masyarakat.

5
…Lanjutan Pasal 11 – WEWENANG:

1)menagih pembayaran Iuran;

2)menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi jangka pendek dan
jangka panjang dengan mempertimbangkan aspek likuiditas, solvabilitas,
kehati-hatian, keamanan dana, dan hasil yang memadai;
3)melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Peserta dan
Pemberi Kerja dalam memenuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan jaminan sosial nasional;
4)membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai besar
pembayaran fasilitas kesehatan yang mengacu pada standar tarif yang
ditetapkan oleh Pemerintah;
5)membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas
kesehatan;
6)mengenakan sanksi administratif kepada Peserta atau Pemberi Kerja
yang tidak memenuhi kewajibannya;
7)melaporkan Pemberi Kerja kepada instansi yang berwenang mengenai
ketidakpatuhannya dalam membayar Iuran atau dalam memenuhi
kewajiban lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan; dan
8)melakukan kerja sama dengan pihak lain dalam rangka
penyelenggaraan program Jaminan Sosial. 6
 Era PT Askes (Persero) vs JKN (1)
No Aspek PT Askes JKN tahun 2014 Ideal
(Persero)

1 Kepesertaan 16.169.701 128.913.679*) Universal coverage

2 Faskes Semua memenuhi Faskes pengalihan Semua memenuhi

kriteria belum semua kriteria kredentialing
kredentialing memenuhi kriteria
kredentialing

3 Sistem Sistem rujukan Sistem rujukan Sistem rujukan

Pelayanan berjenjang berjenjang berjenjang
4 Sistem
Pembayaran
a. FKTP Kapitasi Kapitasi Kapitasi dengan pay
for performance

b. FKTL Paket dan Fee For INA-CBG’s + carve out INA-CBG’s

Service
*) data per 30 September 2014
 Era PT Askes (Persero) vs JKN (2)
No Aspek PT Askes JKN tahun 2014 Ideal
(Persero)
5 Aplikasi Bridging: Belum bridging: Bridging:
1.SJP 1.FKTP 1.FKTP
2.Penagihan 2.SEP 2.SEP
3.Verifikasi 3.INA-CBG’s 3.SIRS*
4.Verifikasi 4.INA-CBG’s
5.Verifikasi
6 Sistem 1. DPM 1. HTA 1. HTA
mutu 2. Tim Kendali Mutu dan 2. Tim Kendali Mutu
Biaya (Audit Medis) dan Biaya (Audit
3. Clinical Advisory Medis)
4. DPM 3. Clinical Advisory
4. DPM

*Sistem informasi RS
PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN
PerPres Nomor 12 Tahun 2013 Pasal 36 (2), (3)
 Penyelenggara Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Permenkes Nomor 71 Tahun 2013

Pelayanan Komprehensif meliputi :

Pelayanan kesehatan promotif,
Fasilitas Kesehatan Tingkat preventif, kuratif, rehabilitatif
Pertama terdiri dari: Pelayanan kebidanan
a.puskesmas atau yang setara; Pelayanan Kesehatan Darurat Medis
b.praktik dokter; Pelayanan penunjang: laboratorium
c.praktik dokter gigi; sederhana dan pelayanan kefarmasian
d.klinik pratama atau yang Fasilitas Kesehatan yang tidak
memiliki sarana penunjang wajib
setara; dan
e.Rumah Sakit Kelas D membangun jejaring dengan
Pratama atau yang setara. sarana penunjang.

Permenkes Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik :

Klinik Pratama adalah klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar baik umum maupun
khusus.
 Penyelenggara Jaminan Kesehatan Tingkat Lanjutan
Permenkes Nomor 71 Tahun 2013

Pelayanan kesehatan rujukan Tingkat Lanjutan meliputi

:
Administrasi pelayanan
Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
Fasilitas Kesehatan spesialistik
rujukan tingkat lanjutan Tindakan medis spesialistik
Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
berupa: Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan
a. klinik utama; Rehabilitasi medis
b. rumah sakit umum; dan Pelayanan darah
Pelayanan kedokteran forensik klinik
c. rumah sakit khusus. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di
Faskes
Perawatan inap non intensif
Perawatan inap diruang intensif

Permenkes Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik :

Klinik Utama adalah klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik spesialistik atau
pelayanan medik dasar dan spesialistik
 FASKES KERJASAMA SAAT
NASIONAL INI
Jumlah peserta : Faskes Tingkat Pertama 17.681* :
dr : 3.710
128.913.679*) Klinik Pratama : 2.000
Klinik POLRI : 570
Target 2019 : Universal Coverage Klinik TNI : 753
Puskesmas : 9.773
RS D Pratama : 8
drg : 867

Kebutuhan kerjasama s.d Des 2014 :

1.FKTP : 22.768
2.FKTRL (RS dan Klinik Utama) : 1.750 Faskes Rujukan kerjasama 1.592* :
RS : 1.529
Klinik Utama : 63
PELUANG
KERJASAMA
* Data per September 2014
 FASKES KERJASAMA SAAT
DIVRE II INI
Jumlah peserta : Faskes Tingkat Pertama 1.264* :
dr : 214
7.428.628*) Klinik Pratama : 166
Klinik POLRI : 55
Target 2019 : Universal Coverage Klinik TNI : 53
Puskesmas : 731
RS D Pratama : 0
drg : 45

Kebutuhan kerjasama s.d Des 2014 :

1.FKTP : 1.395
2.FKTRL (RS dan Klinik Utama) : 123 Faskes Rujukan kerjasama 116* :
RS : 114
Klinik Utama : 2
PELUANG
KERJASAMA
* Data per September 2014
 FASKES KERJASAMA SAAT
SUMBAR INI
Jumlah peserta : Faskes Tingkat Pertama 447* :
dr : 84
3.160.762*) Klinik Pratama : 39
Klinik POLRI : 22
Target 2019 : Universal Coverage Klinik TNI : 16
Puskesmas : 262
RS D Pratama : 0
drg : 24

Kebutuhan kerjasama s.d Des 2014 :

1.FKTP : 515
2.FKTRL (RS dan Klinik Utama) : 42 Faskes Rujukan kerjasama 39* :
RS : 37
Klinik Utama : 2
PELUANG
KERJASAMA
* Data per September 2014
 POLA KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN

Perpres 12 Tahun 2013, Pasal 30 (2):

Fasilitas Kesehatan rawat jalan yang tidak memiliki sarana
penunjang, wajib membangun jejaring dengan Fasilitas
Kesehatan penunjang untuk menjamin ketersediaan obat, bahan
medis habis pakai, dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.

- Laboratorium
- Dokter gigi
- Apotik
Melakukan Perjanjian Kerjasama - Bidan
1.FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA Jejaring Faskes
2.FASILITAS KESEHATAN
RUJUKAN TINGKAT
LANJUTAN

X
Tidak ada
Perjanjian
Kerja Sama

Faskes Penunjang Program

1.APOTEK
2.LABORATORIUM
Melakukan Perjanjian Kerjasama
3.OPTIK

BPJS KESEHATAN
Tahapan Kerjasama Faskes
 Persyaratan Kredensialing/Rekredensialing

Terkait perijinan Faskes dan ijin praktik tenaga medis

1. SDM 4. Lingkup Pelayanan

2. Sarana dan Prasarana 5. Komitmen Pelayanan
3. Peralatan Medis dan Obat-obatan 6. Penilaian Kinerja (Rekredensialing)

19
 KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN
OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMER
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIMER
KUALITAS
KUANTITAS
1. Indikator Kinerja FKTP
PERLUASAN KERJASAMA 2. Pelaksanaan Prolanis
FKTP 3. Optimalisasi fungsi utama
Penambahan FKTP pelayanan primer oleh FKTP

RE- DISTRIBUSI PESERTA 9 INDIKATOR KUALITAS (QI-9) Kinerja

TERDAFTAR FKTP berbasis 4 Fungsi Utama
Rasio dokter umum: peserta = 1:5.000 Pelayanan Primer:

1.KONTAK PERTAMA (entitas utama

pemenuhan kebutuhan kesehatan
peserta)
FKTP UNGGUL 2.KONTINUITAS (pemeliharaan
1.Puskesmas kesehatan berkelanjutan)
2.DPP 3.KOORDINASI (pelayanan
3.Klinik terkoordinasi dengan faskes terkait)
4.Faskes TNI 4.KOMPREHENSIFITAS (pelayanan
5.Faskes POLRI menyeluruh)
KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN
OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMER
LANGKAH UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN FKTP
(a)
KEBIJAKAN BPJS KESEHATAN
OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMER
LANGKAH UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN FKTP
(b)
 SISTEM PEMBAYARAN
PERPRES NOMOR 12 TAHUN 2013 PERMENKES NOMOR 59 TAHUN 2014

Tarif kapitasi adalah besaran pembayaran per bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta
yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang
diberikan

www.bpjs-kesehatan.go.id
 Sistem Pembayaran FKTP

KAPITASI
NON KAPITASI (FFS)
NON KAPITASI
 Administrasi
(PER DIEM)
 Pemeriksaan, pengobatan dan
konsultasi medis  Obat PRB
 Obat dan BMHP  Pemeriksaan Penunjang PRB
 Rawat inap tingkat pertama
 Tindakan medis non spesialistik  Kebidanan dan Neonatal
 Penunjang lab tingkat pertama  Ambulan
 Pelayanan promprev  Pemeriksaan penunjang
 Pelayanan gigi screening
 Darah
 SISTEM PEMBAYARAN FKRTL
PERMENKES NOMOR 59 TAHUN 2014
Pasal 15 &
16
Perlu dukungan dan komitmen yang tinggi dari
Faskes untuk memberikan pelayanan yang
bermutu, berorientasi pada aspek keamanan
pasien, efektifitas tindakan dan efisiensi biaya.
TERIMA KASIH
 KERJA SAMA FASKES DENGAN BPJS KESEHATAN
PERMENKES No 71 Tahun 2013
Pasal 4

1) Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

mengadakan kerja sama dengan BPJS Kesehatan.
2) Kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui
perjanjian kerja sama.
3) Perjanjian kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS
Kesehatan dilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas
Kesehatan yang berwenang dengan BPJS Kesehatan.
4) Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat
diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama.
 KERJA SAMA FASKES DENGAN BPJS KESEHATAN
PERMENKES No 71 Tahun 2013
Pasal 5

1) Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS

Kesehatan, Fasilitas Kesehatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 harus memenuhi persyaratan.
2) Selain ketentuan harus memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS
Kesehatan dalam melakukan kerja sama dengan
Fasilitas Kesehatan juga harus mempertimbangkan
kecukupan antara jumlah Fasilitas Kesehatan dengan
jumlah Peserta yang harus dilayani.
Persyaratan, Seleksi dan Kredentialing

Permenkes Nomor 71 Tahun 2013

Persyaratan, Seleksi dan Kredentialing
Permenkes Nomor 71 Tahun 2013
 Persyaratan FKRTL (Klinik Utama)
Permenkes Nomor 71 Tahun 2013

Pasal 7