KEVIN Pelayanan Kesehatan BPJS

SOSIALISASI VIRTUAL
PROGRAM JKN-KIS WILAYAH JAWA BARAT
PELAYANAN KESEHATAN
BAGI PESERTA PROGRAM JKN
SUMEDANG, 19 JULI 2022

LANDASAN HUKUM PROGRAM JKN
UUD 1945:
o Pasal 28H ; Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan
ayat (3) dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat.
o Pasal 34 ; Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan
ayat (2) memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan
martabat kemanusiaan.
UU NO 40 TAHUN 2004 Sistem Jaminan Kesehatan Nasional
UU NO 24 TAHUN 2011 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
PP NO 86 TAHUN 2013 Sanksi Administratif

PP NO 87 TAHUN 2013 Pengelolaan Aset Jaminan Sosial Kesehatan
Perpres No. 12 Tahun 2013 Perpres No. 82 Tahun 2018

Perpres No. 28 Tahun 2016
JAMINAN KESEHATAN
2
Sistem Jaminan Sosial Nasional UU NO. 40 TAHUN 2004

Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
AZAS PROGRAM PRINSIP

• Kegotong-royongan
• Kemanusiaan • Jaminan Kesehatan • Nirlaba
• Manfaat • Jaminan Kecelakaan • Keterbukaan
• Keadilan Sosial Kerja • Kehati-hatian
• Jaminan Hari Tua • Akuntabilitas
bagi seluruh
• Portabilitas
Rakyat Indonesia • Jaminan Pensiun
• Kepesertaan Wajib
• Jaminan Kematian • Dana Manfaat
• Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya untuk
pengembangan program
dan sebesar-besarnya untuk
kepentingan peserta
3
GOTONG ROYONG DALAM BENTUK APA?
PERAN DAN PARTISIPASI AKTIF

SUBSIDI SILANG SELURUH PIHAK
UNTUK PEMBIAYAAN dalam mendukung program
pelayanan kesehatan JKN-KIS ini (multi-stakeholders)
peserta JKN-KIS yang
sakit
MULTI-STAKEHOLDERS:
Masyarakat, Rumah Sakit,
Tenaga Medis, Pemerintah
Pusat, Pemerintah Daerah,
LSM, Badan Usaha, Pengelola
Klinik Swasta, dsb.
4
GOTONG ROYONG DALAM PROGRAM JKN
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DIBANTU OLEH

1 Pasien Demam Berdarah 80 Orang Sehat
1 Pasien Sectio Caesaria 135 Orang Sehat
1 Pasien Kanker 1.253 Orang Sehat
5
PENGERTIAN DAN ISTILAH
Manfaat;
Faedah/benefit jaminan sosial kesehatan yang menjadi hak Peserta dan/atau anggota keluarganya
yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
termasuk pelayanan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis
yang diperlukan.
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

Pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik meliputi pelayanan rawat jalan dan
rawat inap yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang terdiri dari:
a. puskesmas atau yang setara;
b. praktik Dokter;
c. praktik Dokter Gigi;
d. klinik pratama atau yang setara
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan;

Pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat
jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus, yang
diberikan oleh:
1.Klinik utama atau yang setara.
2.Rumah Sakit Umum baik milik Pemerintah maupun Swasta
3.Rumah Sakit Khusus
4.Faskes Penunjang: Apotek, Optik.
6
AGENDA SOSIALISASI
1. Sistem Rujukan Berjenjang
2. Prosedur Pelayanan Kesehatan
3. Antrian Online
4. Quiz
7
AGENDA SOSIALISASI
3. Antrian Online
4. Quiz
8
SISTEM RUJUKAN BERJENJANG
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1 tahun 2012 tentang

Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan Pelayanan kesehatan sub spesialistik
yang dilakukan oleh dokter sub
TINGKAT III spesialis atau dokter gigi sub spesialis
yang menggunakan pengetahuan dan
teknologi kesehatan sub spesialistik.
TINGKAT II
Pelayanan kesehatan spesialistik yang
dilakukan oleh dokter spesialis atau
dokter gigi spesialis yang
menggunakan pengetahuan dan
teknologi kesehatan spesialistik.
Pelayanan kesehatan dasar yang

diberikan oleh dokter dan dokter gigi
di puskesmas, puskesmas perawatan,
tempat praktik perorangan, klinik
TINGKAT I
pratama, klinik umum dibalai /
Lembaga pelayanan kesehatan, dan
rumah sakit pratama.
9
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1 tahun 2012 tentang

Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal
TINGKAT III
Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat
TINGKAT II
diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan
Pelayanan kesehatan tingkat kedua tingkat kedua
hanya dapat diberikan atas rujukan
dari pelayanan kesehatan tingkat
pertama *dikecualikan pada
keadaan gawat darurat,
bencana, kekhususan
permasalahan kesehatan
TINGKAT I pasien, dan pertimbangan
geografis
10
RUJUKAN BERJENJANG BERBASIS
FASKES TK.I KOMPETENSI DENGAN INTEGRASI SISTEM
INFORMASI Terdapat daftar Faskes Tk II yang dapat dipilih
sesuai dengan kriteria yang ditentukan
Input dalam aplikasi
eligibilitas di Faskes Tk
I sesuai kriteria
Dokter umum kebutuhan kompetensi
melakukan SDM dan
pemeriksaan dan SDsarana/prasarana
memberikan Informasi tampilan:
penilaian 1. Nama faskes penerima rujukan dengan
kebutuhan rujukan kelas ketetapan Kemenkes
2. Jumlah rujukan yang ditujukan pada faskes
pasien Kasus yang tsb (dalam pengembangan)
dikecualikan: 3. Kapasitas pelayanan di faskes (dengan
(dalam pengembangan)
• Thalassemia pertimbangan jumlah ketersediaan dokter
• Hemofilia per poli) (dalam pengembangan)
• Kanker 4. Jadwal praktek poli
• HD 5. Keterangan jarak faskes tujuan rujukan
• Jantung
*dengan kriteria
tertentu FASKES TK.III
FASKES TK.II
Pemetaan Fasilitas Pada aplikasi
Kesehatan eligibilitas di
mempertimbangkan Faskes Tk II dapat
kebutuhan faskes pada dilakukan rujukan
daerah perbatasan Horizontal/Vertikal
11
Sistem Rujukan Online SISTEM RUJUKAN BERJENJANG
Rujuk Balik
Rujukan Antar RS
 Surat Rujuk balik
Aplikasi Vclaim
 Kartu JKN-KIS / Kartu Digital Mobile JKN
 Resep Obat PRB
Aplikasi P-Care Kontak Pertama

 Data Peserta diinput ke dalam Aplikasi Pcare
 Surat Rujukan dapat dicetak  Surat Rujukan – KTP / KIS Digital Mobile JKN
 Key : Edukasi Peserta JKN-KIS terhadap  Bukti Identitas Tambahan
tindak lanjut perawatan
Pulang dan butuh kontrol ulang Masuk rawat inap
Kontak Kedua dst

Kontrol Ulang (90 hari) Rawat Inap
 Surat Kontrol  Surat Perintah Rawat Inap

 Surat Rujukan – KTP /  KTP / Kartu Digital
Kontrol 1X
Kartu Digital Mobile JKN Mobile JKN
 Bukti Identitas Tambahan  Bukti Identitas Tambahan
Masuk rawat inap
Alur RJTL Alur RITL Alur Rujuk Balik
12
KETENTUAN TENTANG SURAT RUJUKAN
• Surat rujukan dari FKTP ke FKRTL berlaku 1 (satu) kali untuk diagnosa dan tujuan rujukan yang sama.
• Surat rujukan dari FKTP dapat digunakan 1 bulan sejak tanggal diterbitkan dan berlaku 1 kali untuk diagnosa dan
tujuan yang sama
• Peserta yang dirujuk baik penyakit akut atau kronis yang sudah stabil atau termasuk diagnosa Program Rujuk Balik
(PRB) tunggal tanpa komplikasi, maka FKRTL wajib merujuk kembali peserta ke FKTP dengan menyertakan:
 Surat rujukan dari aplikasi (SEP atau VCLaim)
 Surat pengantar rujuk balik berupa jawaban tindak lanjut yang harus dilakukan FKTP.
SURAT KONTROL
Dokter spesialis/subspesialis dapat memberikan surat keterangan

bahwa pasien masih memerlukan perawatan di FKRTL (surat kontrol)
setiap kali pasien dibutuhkan untuk kontrol ulang dan maksimal
3 (tiga) bulan atau 90 (sembilan puluh) hari sejak tanggal rujukan
awal dikeluarkan.
13
MANFAAT LAYANAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
14
MANFAAT LAYANAN DI FASKES TINGKAT LANJUTAN
15
ALAT BANTU KESEHATAN
16
MANFAAT PELAYANAN AMBULAN
Perpres 82 tahun 2018
PASAL AYAT KONTEN

47 5 Pelayanan ambulans darat atau air merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan
dengan kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya menjaga
kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien.
1. Terdapat penambahan ketentuan penjaminan pelayanan ambulan, yaitu harus disertai dengan upaya
menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien
2. Adanya upaya menjaga kestabilan kondisi pasien dibuktikan dengan:
a. Terdapat tenaga kesehatan yang mendampingi
b. Adanya alat kesehatan yang digunakan untuk membantu menjaga kestabilan kondisi pasien
3. MoU antara Faskes dengan Pihak ketiga Penyelenggara Pelayanan Ambulan di RS  dilampirkan ke dalam
lampiran PKS dengan BPJS Kesehatan (milik FKTP/RS/milik PEMDA/Dinkes/Berjejaring dengan yayasan
penyedia Ambulan,dll)
17
PELAYANAN AMBULAN
 Pelayanan ambulan dibayarkan berdasarkan tarif
diluar paket INA-CBG sesuai ketentuan yang
berlaku
 Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan
dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan yang bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan atau pada kasus
gawat darurat dari Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan ke
Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan
tujuan penyelamatan nyawa pasien.
 Tarif penggantian biaya pelayanan Ambulan
sesuai dengan standar biaya ambulan yang
ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.
 Dalam kondisi pelayanan ambulans melintasi lebih
dari 1 (satu) wilayah daerah sehingga terdapat
lebih dari 1 (satu) tarif, tarif yang digunakan
adalah tarif yang berlaku pada wilayah Fasilitas
Kesehatan perujuk.
18
AGENDA SOSIALISASI
3. Antrian Online
4. Quiz
19
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
RUANG LINGKUP MANFAAT JKN YANG DIJAMIN
Perpres 82Tahun 2018 Pasal 46 s.d. Pasal 50 a. Administrasi Pelayanan
b. Promotif dan Preventif
MANFAAT c. Pemeriksaan, Pengobatan, dan
PROGRAM JKN ** Batasan: sesuai Konsultasi Medis
Idikasi Medis dan Tingkat Pertama d. Tindakan Non Spesialistik
Standar Pelayanan, e. Obat, Alkes, dan BMHP
tidak dibedakan f. Penunjang Diagnostik Lab Tingkat
Pertama
berdasarkan besaran
g. RITP
Iuran
MANFAAT MANFAAT PELAYANAN a. Administrasi Pelayanan
b. Promotif dan Preventif
NON-MEDIS MEDIS** KESEHATAN c. Pemeriksaan, Pengobatan, dan
Konsultasi Medis Dasar dan
Konsultasi Spesialistik
Kamar Rawat d. Tindakan Spesialistik
e. Obat, Alkes, dan BMHP
Bantuan Tingkat Lanjutan f. Penunjang Diagnostik Lanjutan
* Transportasi pasien
Kacamata rujukan dengan kondisi
g. Rehabilitasi Medis
h. Pelayanan Darah
tertentu antar Faskes
Catatan: i. Pemulasaran Jenazah
disertai dengan upaya
Manfaat tidak dijamin, antara lain: j. Pelayanan KB
Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam
menjaga kestabilan Ambulan k. Rawat Inap Non Intensif dan di
kondisi pasien untuk
rangka bakti sosial, pelayanan yang sudah Darat/Air* Ruang Intensif
kepentingan keselamatan
ditanggung dalam program lain. pasien.
20
Peraturan Presiden No 82 Tahun 2018
Bab V Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Bagian Ketiga Pasal 55
PELAYANAN PADA PESERTA DI LUAR

WILAYAH TERDAFTAR
21
SYARAT UMUM PENJAMINAN

Perpres 82/2018, Permenkes 71/2013, Permenkes 28/2014
1. Wajib memiliki identitas Peserta JKN – KIS yang aktif (berlaku).

2. Wajib terdaftar di 1 (satu) Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
3. Harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tempat Peserta
terdaftar, kecuali:
a. berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar; atau
b. dalam keadaan kedaruratan medis.
4. Harus memperlihatkan identitas sebagai Peserta JKN – KIS yang berlaku serta identitas lain berupa
KTP/SIM/Paspor/KK  mobile JKN (tidak berlakukan fotocopy berkas kepada pasien)
5. Fasilitas Kesehatan berkewajiban memastikan kebenaran identitas Peserta dan penggunaannya.
6. Fasilitas Kesehatan yang telah memberikan pelayanan berkewajiban membuat surat bukti pelayanan
(SEP) yang harus ditandatangani oleh pemberi pelayanan dan Peserta atau anggota keluarganya.
22
KETENTUAN PENJAMINAN
& PENERBITAN SEP
Permenkes No. 28 Th 2014
KEPASTIAN STATUS KEPESERTAAN

 Dipastikan Sejak awal dirawat
 Kepesertaan aktif (peserta tidak
menunggak) dan valid (digunakan oleh Apabila Melewati waktu yang ditentukan:
yang berhak)  Peserta menjadi pasien umum
 Aplikasi BPJS Kesehatan tidak dapat
KEPASTIAN PENJAMINAN mengeluarkan Surat Eligibilitas Peserta SEP)
 RJTL : pada hari yang sama
 RITL : maksimal 3 x 24 jam hari kerja
atau sebelum pulang
Titik kritis:
Target respon kepastian jaminan
dari penjamin lain* maksimal
*penjamin lain: BPJS NAKER, PT TASPEN, PT Jasa Raharja dan ASABRI 2x24 jam hari kerja
23
Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

surat kontrol ulang
1) Identitas peserta JKN-KIS/KIS Digital aktif.
2) Identitas lain (KTP, SIM, KK) jika diperlukan.
3) Surat rujukan (kecuali gawat darurat) rujukan tingkat lanjutan lain dengan
surat rujukan/konsul eksternal
surat
rujuk
balik
a. Rumah Sakit menerbitkan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) untuk memperoleh

pelayanan kesehatan.
b. Atas indikasi medis – dapat dirujuk ke;
Peserta JKN Poli Spesialis - surat rujukan/ konsul internal atau
FKRTL lain dengan surat rujukan/konsul eksternal.
c. Atas indikasi medis peserta masih memerlukan perawatan lanjutan di
GAWAT DARURAT Rumah Sakit, maka dokter FKRTL memberikan surat kontrol ulang
Perpres No. 82 Th 2018 Pasal 63 Ayat (2) (pengganti surat rujukan pada kunjungan berikutnya).
KRITERIA GAWAT DARURAT d. Apabila perawatan selanjutnya dapat ditangani di FKTP, maka dokter di
a. mengancam nyawa, membahayakan diri dan orang lain/lingkungan; FKRTL akan memberikan surat rujuk balik (SRB) yang ditujukan ke dokter
b. adanya gangguan pada jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi; FKTP tempat peserta terdaftar.
c. adanya penurunan kesadaran; e. Setelah mendapatkan pelayanan rawat jalan di fasilitas kesehatan rujukan
d. adanya gangguan hemodinamik; dan/ atau
e. memerlukan tindakan segera.
tingkat lanjutan, peserta menandatangani bukti pelayanan kesehatan.
24
Rawat Inap Tingkat Lanjutan

Peserta mendapatkan rujukan dari FKTP/ FKRTL
lain atau surat perintah rawat inap oleh Dokter
Poli Rawat Jalan, kecuali kasus Gawat Darurat.
 Status kepesertaan pasien harus dipastikan sejak awal
1) Identitas peserta JKN-KIS/KIS Digital aktif. masuk Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
2) Identitas lain (KTP, SIM, KK) jika diperlukan.
(FKRTL)  pasien menyatakan diri sebagai peserta JKN.
 Bila pasien berkeinginan menjadi peserta JKN dapat
diberi kesempatan untuk melakukan pendaftaran
dan pembayaran iuran peserta JKN dan selanjutnya
menunjukkan nomor identitas peserta JKN
selambat-lambatnya 3 hari kerja sejak yang
Peserta JKN
bersangkutan dirawat atau sebelum pasien pulang
(bila pasien dirawat kurang dari 3 hari).
GAWAT DARURAT  Jika sampai waktu yang telah ditentukan pasien tidak
Perpres No. 82 Th 2018 Pasal 63 Ayat (2)
dapat menunjukkan nomor identitas peserta JKN
KRITERIA GAWAT DARURAT
a. mengancam nyawa, membahayakan diri dan orang lain/lingkungan;
maka pasien dinyatakan sebagai pasien umum.
b. adanya gangguan pada jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi;
c. adanya penurunan kesadaran;
d. adanya gangguan hemodinamik; dan/ atau
e. memerlukan tindakan segera.
25
KOORDINASI ANTAR BADAN PENYELENGGARA
Pasal 53 ayat (1):

BPJS Kesehatan dapat berkoordinasi dengan penyelenggara jaminan lainnya
yang memberikan Manfaat pelayanan kesehatan. Kecelakaan Kerja
Kecelakaan Lalu
Lintas
Penyakit Akibat
Kerja
Pasal 53 ayat (2):

Penyelenggara jaminan lainnya meliputi:
a) BPJS Ketenagakerjaan, PT Taspen (Persero) dan PT ASABRI Pasal 54 :
(Persero) untuk program jaminan kecelakaan kerja dan penyakit
Ketentuan lebih lanjut mengenai
akibat kerja;
koordinasi antar penyelenggara jaminan
b) PT Jasa Raharja (Persero) untuk program jaminan kecelakaan diatur dengan Peraturan Menteri yang
lalu lintas; atau menyelenggarakan urusan pemerintah
c) Penyelenggara jaminan lain yang memberikan Manfaat di bidang keuangan
26
KOORDINASI ANTAR PENYELENGGARA JAMINAN
DALAM PEMBERIAN MANFAAT KESEHATAN
Permenkeu 141/2018
Diundangkan 29 Oktober 2018
(Pasal 2)
MAKSUD
Sebagai pedoman dalam pelaksanaan koordinasi pemberian manfaat
pelayanan kesehatan antar Penyelenggara Jaminan
(Pasal 4)
(Pasal 3)
Koordinasi pemberian manfaat
Penyelenggara Jaminan terdiri atas:
pelayanan kesehatan antar
1. BPJS Kesehatan;
Penyelenggara Jaminan dilakukan
2. BPJS Ketenagakerjaan;
pada kasus:
3. PT Taspen (Persero);
a. kecelakaan lalu lintas;
4. PT Asabri (Persero);
b. kecelakaan kerj a;
5. PT J asa Raharja (Persero); clan
c. penyakit akibat kerja; dan/ atau
6. Penyelenggara jaminan lain yang memberikan
d. kasus lain yang membutuhkan
manfaat pelayanan kesehatan.
27
Kerangka Sinergi
Permenkeu 141 Tahun 2018 FKRTL mengirimkan Laporan Dugaan
Kasus KK dan PAK ke Bapel JKK
secara elektronik melalui aplikasi
Vclaim sesuai mapping segmen
Kepesertaan masing – masing Bapel
JKK (otomasi) dan dibayarkan terlebih
dahulu oleh Bapel JKK
Laporan Polisi Kantor Cabang

IRSMS
FKRTL
Aplikasi Vclaim
28
DUGAAN KASUS KEPESERTAAN PENJAMIN
KEJADIAN Jaminan
Kecelakaan Kecelakaan Jaminan
Kecelakaan 1 2
Lalu Lintas Kerja Kesehatan
Kerja
PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Ketenagakerjaan / PT Taspen (Persero)
1     / PT Asabri (Persero)
2     PT Jasa Raharja (Persero) Pemberi kerja *)/BPJS Kesehatan
PT Jasa Raharja (Persero) Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari

3     pasien/ Korban sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Ketenagakerjaan/ PT Taspen (Persero)/
4     PT Asabri (Persero)
5     PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Kesehatan
6     PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Kesehatan
PT Jasa Raharja (Persero) Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari

7     pasien/ Korban sesuai dengan ketentuan
PT Jasa Raharja (Persero) Pemberi kerja *)/pasien/
Korban/keluarga/wali keluarga dari pasien/
8     Korban sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
29
DUGAAN KASUS KEPESERTAAN PENJAMIN
KEJADIAN Jaminan
Kecelakaan Kecelakaan Jaminan
Kecelakaan 1 2
Lalu Lintas Kerja Kesehatan
Kerja
BPJS Ketenagakerjaan/ PT Taspen (Persero)/
9     PT Asabri (Persero)
10     Pemberi kerja *)/ BPJS Kesehatan
Pemberi kerja *)/pasien/

Korban/keluarga/wali keluarga dari pasien/
11     Korban sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
12     BPJS Ketenagakerjaan
13     BPJS Kesehatan
14     BPJS Kesehatan
Pasien/Korban/ keluarga/wali keluarga dari

15     pasien/Korban sesuai dengan ketentuan
Pasien/Korban/ keluarga/wali keluarga dari
16     pasien/Korban sesuai dengan ketentuan
30
DUGAAN KEPESERTAAN PENJAMIN
PEKERJA
KASUS
KEJADIAN PENERIMA JAMINAN JAMINAN
KECELAKAAN
UPAH KECELAKAAN KERJA KESEHATAN
KERJA
1     BPJS Ketenagakerjaan/ PT Taspen (Persero)/ PT Asabri (Persero)
2     Pemberi kerja
3     BPJS Ketenagakerjaan
4     BPJS Kesehatan
BPJS Ketenagakerjaan/
5     PT Taspen (Persero)/
PT Asabri (Persero)
6     Pemberi kerja
7     BPJS Ketenagakerjaan
Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari pasien/ Korban sesuai
8     dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
9     BPJS Kesehatan
10     BPJS Kesehatan
11     BPJS Kesehatan
31
DUGAAN KEPESERTAAN PENJAMIN
PEKERJA
KASUS
KEJADIAN PENERIMA JAMINAN JAMINAN
KECELAKAAN
UPAH KECELAKAAN KERJA KESEHATAN
KERJA
12     BPJS Kesehatan
Pemberi kerja/pasien/ Korban/keluarga/wali keluarga dari
13     pasien/Korban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
14     pasien/Korban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
15     pasien/Korban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari pasien/ Korban sesuai
16     dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
32
RUANG RAWATAN JKN

Tidak ada perbedaan pelayanan obat dan BMHP pada peserta kelas I-III
Ruang Perawatan Kelas I Bagi (1 Kamar Maksimal 2 Orang):
1. Pejabat Negara beserta anggota keluarganya;
2. Pimpinan dan anggota DPRD + anggota keluarganya;
3. PNS dan penerima pensiun PNS golongan III dan IV + anggota keluarganya;
4. Prajurit dan penerima pensiun Prajurit yang setara PNS golongan III dan IV + keluarganya;
5. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara PNS golongan III dan IV + keluarganya;
6. Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta + keluarganya;
7. janda, duda, atau anak yatirn dan/ atau piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan;
8. Peserta PPU (Pekerja Penerima Upah) selain angka 1 sd 5, kepala desa dan perangkat desa, dan Pekerja/pegawai
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) huruf h, dengan Gaji atau Upah lebih dari 8jt sd maksimum 12jt.
9. Peserta PBPU dan Peserta BP (peserta mandiri) yang membayar Iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan
kelas I.
33
Ruang Perawatan Kelas II Bagi (1 Kamar Maksimal 4 Orang):

1. PNS dan penerima pensiun PNS golongan ruang I dan II + anggota keluarganya;
2. Prajurit dan penerima pensiun Prajurit yang setara PNS golongan I dan II + anggota keluarganya;
3. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara PNS golongan I dan II + keluarganya;
4. Peserta PPU (Pekerja Penerima Upah) selain angka 1 sd 3, kepala desa dan perangkat desa, dan Pekerja/ pegawai
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) huruf h, dengan Gaji atau Upah sesuai UMK sd maksimum 8jt, dan
5. Peserta PBPU dan Peserta BP (mandiri) yang membayar luran kelas II.
Ruang Perawatan Kelas III Bagi (1 Kamar Maksimal 6 Orang):

1. Peserta PBI Jaminan Kesehatan (PBI PUSAT) serta penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah (PBI PEMDA);
2. Peserta PBPU dan Peserta BP (peserta mandiri) yang membayar Iuran kelas III; dan
3. Peserta PPU (Pekerja Penerima Upah) yang mengalami PHK beserta keluarganya.
34
PENGENAAN DENDA LAYANAN

Peraturan Presiden No. 64 Tahun 2020 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 42
1. Dalam waktu 45 (empat puluh lima) hari sejak status kepesertaan aktif kembali, peserta
wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan rawat
inap tingkat lanjutan yang diperolehnya
2. Denda (untuk tahun 2021) yaitu sebesar 5% (lima persen) dari perkiraan biaya paket
Indonesian Case Based Groups berdasarkan diagnosa dan prosedur awal untuk
setiap bulan tertunggak dengan ketentuan:
a. jumlah bulan menunggak paling banyak 12 (dua belas) bulan; dan
b. besar denda paling tinggi Rp30.000.000,00 (tiga puluh juta rupiah).
SKEMA PERHITUNGAN PENGENAAN DENDA LAYANAN

TAHUN PERHITUNGAN BESAR DENDA PALING TINGGI
2021 5% X Bulan Tunggakan (Maksimal 12 Bulan) X Diagnosa CBG’s Awal Rp. 30 juta
35
PERMENKES 51 TAHUN 2018

TENTANG PENGENAAN URUN BIAYA DAN SELISIH BIAYA
DALAM PROGRAM JKN
36
BESARAN SELISIH BIAYA PENINGKATAN HAK KELAS RAWAT

SESUAI PERMENKES 51 TAHUN 2018
Rawat Jalan Poli Eksekutif Selisih Maks Rp 400 Ribu
“Peserta PBI dan Peserta yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah

gugur haknya apabila memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya”
3 ke 2 : selisih CBGs
Selisih Biaya
Rawat Inap Hanya Naik Satu Tingkat 2 ke 1 : selisih CBGs
(Kenaikan Hak) 1 ke VIP : maks 75% CBGs Kls 1
Pembayaran Selisih Biaya dilakukan dengan ketentuan:

a. Peningkatan kelas pelayanan rawat inap dari;
 Kelas 3 ke Kelas 2, dan Kelas 2 ke Kelas 1, harus membayar Selisih Biaya antara Tarif INA-CBG
pada kelas rawat inap lebih tinggi yang dipilih dengan Tarif INA-CBG pada kelas rawat inap yang
sesuai dengan hak Peserta;
b. Peningkatan kelas pelayanan rawat inap di atas kelas 1, harus membayar Selisih Biaya paling banyak
sebesar 75% (tujuh puluh lima perseratus) dari Tarif INA-CBG Kelas 1.
37
KETENTUAN NAIK KELAS PERAWATAN

Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 51 Tahun 2018 tentang
Pengenaan Urun Biaya dan Selisih Biaya dalam Program Jaminan Kesehatan
Pasal 10 disebutkan:
Peserta dapat meningkatkan kelas perawatan
yang lebih tinggi dari haknya termasuk rawat
jalan eksekutif.
Peningkatan kelas perawatan yang lebih tinggi

dari haknya hanya dapat dilakukan satu
tingkat lebih tinggi dari kelas yang menjadi
hak peserta.
Ketentuan naik kelas perawatan ini
dikecualikan bagi Peserta PBI dan Peserta
PPU yang mengalami pemutusan hubungan
kerja dan anggota keluarganya
38
CONTOH KASUS:
39
KEPUTUSAN MENKES NOMOR

HK.01.07/MENKES/813/2019
TENTANG FORMULARIUM NASIONAL
(Berlaku per 1 April 2020)
40
PERPRES 82 TAHUN 2018

PASAL 56, 57, 58
41

PELAYANAN OBAT, ALAT KESEHATAN,
DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
PASAL 60
42
PELAYANAN OBAT, ALAT KESEHATAN,

DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
PASAL 61,
PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN
PASAL 68
43
AGENDA SOSIALISASI
3. Antrian Online
4. Quiz
44
ANTRIAN ONLINE
LATAR BELAKANG
1. Penurunan kepuasan peserta karena pelayanan yang lama di RS akibat pasien yang banyak menumpuknya peserta
di RS
2. Kebutuhan layanan di FKRTL melebihi kemampuan/kapasitas layanan
3. Waktu tunggu untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang lama menyebabkan peserta dapat tertular dengan
penyakit lain atau dapat memperparah kesehatan
4. Kondisi saat ini, peserta JKN mendapatkan pelayanan di FKRTL melalui 4 pintu masuk:
1. Rujukan Internal FKRTL - Kontrol Ulang (64%)
2. Rujukan FKTP (25,4%) dgn kasus Rujukan Spesialistik = 95% dan Non Spesialistik = 5%
3. Rujukan Antar FKRTL 3,2%
4. UGD sekitar 7,3%
5. Antrian Online dgn sistem reservasi atau booking, saat ini menjadi sangat di butuhkan untuk dapat mengurai
antrian di pelayanan kesehatan.
6. BPJS Kesehatan, telah mempunyai layanan antrian online melalui Aplikasi Mobile JKN dan terintegrasi dgn sistem
antrian di FKTP dan FKRTL.
7. Data pemanfaatan Antrian Online saat ini :
1. Antrian FKTP (Integrasi Mobile JKN)  Target 17.097, Capaian 15.962 (93,4%) Pemanfaatan : 52,4%
2. Antrian FKRTL
 Dari sekitar 2.400 FKRTL kerjasama, sekitar 2.089 yg sudah memiliki sistem antrian.
 Sistem antrian yg sudah Integrasi dgn Mobile JKN sebanyak 894 RS.
ANTRIAN ONLINE
MANFAAT DAN DUKUNGAN
 ANTRIAN BPJS
1. Manfaat bagi pasien:
 Pasien bisa mendapatkan no antrean dari rumah
 Pasien bisa menentukan kapan akan ke rumah sakit dan mendapatkan kepastian mendapatkan
antrean
 Pasien bisa memilih dokter
 Pasien bisa mengetahui antrean yang sedang dilayani dan sisa antrean dari HP
 Pasien bisa mengubah jadwal antrean apabila berhalangan
 Pasien tidak perlu datang terlalu awal
 Pasien tidak perlu lagi mengantri di admission, namun langsung datang ke poli
2. Manfaat bagi RS:

 Tidak terjadi penumpukan antrean pasien
 RS bisa mengetahui jumlah pasien yang akan datang / melakukan booking antrean
 RS bisa mempersiapkan lebih dahulu berkas untuk pasien yang akan datang
 RS bisa mendapatkan data waktu tunggu dan waktu layan untuk evaluasi kembali
 DUKUNGAN
1. Dukungan perbaikan sistem TI dan infra yang didukung oleh internal RS ataupun vendor
2. Dukungan manajemen untuk merubah alur pelayanan rawat jalan jika diperlukan
ANTREAN - Nm RS
- Waktu daftar ANTRIAN ONLINE
- Nm Poli
- Nm Dokter ALUR PELAYANAN RAWAT JALAN
- Sisa antrean
- Estimasi dilayani DISPLAY POLI - No Antrean dipanggil
- Keterangan - Nama Poli
pasien - Nama Dokter
Tidak punya RM
- Jadwal Praktek
DISPLAY ADMISI
MOBILE CONSOLE
- Normal (poli, dokter)
JKN
BPJS - Skip (poli, dokter, no)
NON BPJS
Pembuatan RM PETUGAS
CHECK IN
PANGGIL
ADMISSION
Punya RM
RUANG
TUNGGU POLI
FARMASI
• Pasien bisa memilih dokter dan jadwal pelayanan sesuai

jam praktek dokter
• Pada saat di console berkas administrasi akan dicetak,misal: PULANG
kertas label, SEP, nomor antrean PELAYANAN * Dirujuk
47
ALUR PELAYANAN OBAT ANTRIAN ONLINE
- No Antrean dipanggil
DISPLAY
- Nama Pasien / No RM
- No RM
- Nama pasien
PELAYANAN DOKTER/ - Data obat FARMASI
PERAWAT
- Input daftar obat

yang selesai dibuat
RUANG TUNGGU PETUGAS

PETUGAS
pasien FARMASI PANGGIL
FARMASI
ANTREAN
PENYERAHAN OBAT PULANG
• Untuk mempercepat layanan farmasi,

pengiriman data obat bisa dilakukan di poli.
48
ANTRIAN ONLINE
ALUR TASK ID PASIEN BARU
ANTREAN
1 Peserta mendapat antrean
Datang ke RS
pasien
DISPLAY ADMISI
2 Pemanggilan Peserta
ANJUNGAN
Selesai Pelayanan dan
3 Pemanggilan Peserta Selanjutnya
RUANG TUNGGU PETUGAS

ADMISI PANGGIL
KE POLI
49
ANTRIAN ONLINE
ALUR TASK ID PASIEN LAMA
3 Mulai waktu tunggu poli
DISPLAY POLI
pasien
Selesai Pelayanan dan

ANJUNGAN
5 Pemanggilan Peserta
Selanjutnya
CHECK IN RUANG TUNGGU POLI
PETUGAS
PANGGIL
Obat mulai dibuat

4 Pemanggilan Peserta 6
PETUGAS PELAYANAN Obat selesai dibuat

PANGGIL FARMASI 7
Ada obat
PULANG
* Dirujuk
50
ANTRIAN ONLINE
ALUR Mobile JKN
AGENDA SOSIALISASI
3. Antrian Online
4. Quiz
52
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN
53

KEVIN Pelayanan Kesehatan BPJS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEVIN Pelayanan Kesehatan BPJS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOSIALISASI VIRTUAL

PROGRAM JKN-KIS WILAYAH JAWA BARAT

SUMEDANG, 19 JULI 2022

UU NO 40 TAHUN 2004 Sistem Jaminan Kesehatan Nasional

UU NO 24 TAHUN 2011 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

PP NO 86 TAHUN 2013 Sanksi Administratif

Perpres No. 12 Tahun 2013 Perpres No. 82 Tahun 2018

Sistem Jaminan Sosial Nasional UU NO. 40 TAHUN 2004

AZAS PROGRAM PRINSIP

GOTONG ROYONG DALAM BENTUK APA?

PERAN DAN PARTISIPASI AKTIF

GOTONG ROYONG DALAM PROGRAM JKN

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DIBANTU OLEH

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan;

1. Sistem Rujukan Berjenjang

2. Prosedur Pelayanan Kesehatan

1. Sistem Rujukan Berjenjang

2. Prosedur Pelayanan Kesehatan

Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1 tahun 2012 tentang

Pelayanan kesehatan dasar yang

Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1 tahun 2012 tentang

Aplikasi P-Care Kontak Pertama

Pulang dan butuh kontrol ulang Masuk rawat inap

Kontak Kedua dst

 Surat Kontrol  Surat Perintah Rawat Inap

Alur RJTL Alur RITL Alur Rujuk Balik

KETENTUAN TENTANG SURAT RUJUKAN

Dokter spesialis/subspesialis dapat memberikan surat keterangan

PASAL AYAT KONTEN

1. Sistem Rujukan Berjenjang

2. Prosedur Pelayanan Kesehatan

PELAYANAN PADA PESERTA DI LUAR

SYARAT UMUM PENJAMINAN

1. Wajib memiliki identitas Peserta JKN – KIS yang aktif (berlaku).

KEPASTIAN STATUS KEPESERTAAN

Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

a. Rumah Sakit menerbitkan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) untuk memperoleh

Rawat Inap Tingkat Lanjutan

Pasal 53 ayat (1):

Pasal 53 ayat (2):

Laporan Polisi Kantor Cabang

PT Jasa Raharja (Persero) Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari

6     PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Kesehatan

PT Jasa Raharja (Persero) Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari

Pemberi kerja *)/pasien/

Pasien/Korban/ keluarga/wali keluarga dari

RUANG RAWATAN JKN

Ruang Perawatan Kelas II Bagi (1 Kamar Maksimal 4 Orang):

Ruang Perawatan Kelas III Bagi (1 Kamar Maksimal 6 Orang):

PENGENAAN DENDA LAYANAN

SKEMA PERHITUNGAN PENGENAAN DENDA LAYANAN

PERMENKES 51 TAHUN 2018

BESARAN SELISIH BIAYA PENINGKATAN HAK KELAS RAWAT

Rawat Jalan Poli Eksekutif Selisih Maks Rp 400 Ribu

“Peserta PBI dan Peserta yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah

Pembayaran Selisih Biaya dilakukan dengan ketentuan:

KETENTUAN NAIK KELAS PERAWATAN

Peningkatan kelas perawatan yang lebih tinggi

KEPUTUSAN MENKES NOMOR

PERPRES 82 TAHUN 2018

PERPRES 82 TAHUN 2018

PERPRES 82 TAHUN 2018

PELAYANAN OBAT, ALAT KESEHATAN,