PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DOKTER WIWIT RAHAYU
DENGAN
BIDAN YARI MASNI NOVA, S. Tr, Keb
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KEBIDANAN DAN
NEONATAL TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
NOMOR : /DK-BPJS/VII/2022

Perjanjian Kerjasama ini selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditanda tangani di Lebong pada
hari jumat Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, oleh dan antara
1. dr. Wiwit Rahayu selaku Dokter Keluarga Layanan Primer BPJS Kesehatan, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Praktik Dokter Umum dr. Wiwit Rahayu yang beralamat di
Perumnas BTN Desa Nangai Tayau, Kec. Amen Kab. Lebong selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
2. Bidan Yari Masni Nova, S. Tr, Keb, selaku bidan praktik swasta, (BPS) dalam hal ini bertindak
untuk dan atas diri sendiri yang beralamatkan di Gang SMA PGRI Desa Sungai Gerong Kec.
Amen Kab. Lebong selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan terlebih dahulu memperhatikan hal-hal sebagai berikut

1. PIHAK PERTAMA merupakan Dokter keluarga layanan primer yang menyelenggarakan
pemeliharaan kesehatan bagi pegawai negeri sipil, Penerima bantuan (Jamkesmas),
pensiunan, Veteran, peserta Mandiri beserta keluarganya serta pihak lain yang ikut serta
dalam program Pemeliharaan Kesehatan, yang pada tanggal 1 Januari menjadi Badan
penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan.
2. PIHAK KEDUA merupakan bidan praktik swasta (BPS) bagian dari jejaring Praktik dokter
Wiwit rahayu yang memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta yang di jamin oleh
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) kesehatan.
3. Dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan sebagai berikut:
a. Undang-undang Nomor 9 tahun 20014 tentang Klinik
b. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang system jaminan
Sosial Nasional ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3356
c. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan terbatas
 d. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5038.
e. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114, tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063)
f. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 116, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256)
g. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai
negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran, perintis Kemerdekaan beserta keluarganya
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 90)
h. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 12013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29)
i. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK. 1416/Menkes//Per/X//2010 tentang izin dan
penyelenggaraan Praktik Bidan. (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 nomor
501).
j. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/ Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin dan
Penyelenggaraan praktik Kedokteran (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011
nomor 671).
k. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 369/ Menkes/SKI/III/2007 Tentang Standar
Profesi Bidan
l. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 938/ Menkes/SKI/VIII/2007 Tentang Standar
Profesi Bidan
m. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 161/ Menkes/Perll/2007 Tentang Registrasi
tenaga kesehatan
n. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 69 tahun 2013 Tentang standar tariff Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama dan fasilitas Kesehatan tingkat pertama dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut:
 PASAL 1
KETENTUAN UMUM

Dalam peraturan menteri ini yang dimaksud dengan:

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran
atau iuran dibayar oleh pemerintah.
2. Badan penyelnggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan
adalah badan hokum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatn.
3. Peserta adalah setiap orang termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di
Indonesia yang telah membayar iuran.
4. Manfaat adalah faedah jaminan social yang menjadi hak peserta dan atau anggota
keluarganya.
5. Fasilitas kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehtan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitative yang dilakukan pemerintah, pemerintah daerah, dan atau
masyarakat.
6. Pelayan Kesehatan tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
nonspesialistik ( Primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
7. Rawat jalan tingkat pertama pelayanan kesehtan perorangan yang bersifat non spesialistik
yang dilaksanakan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama untuk keperluan observasi,
pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya.
8. Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat
lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
9. Pelayanan Kesehatan darurat medis adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan, dan atau kecacatan sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan.
10. Alat kesehatan adalah instrument, apparatus, mesin, dan atau implant yang tidak
mengandung obat yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosa, menyenbuhkan dan
meringankan penyakit, merawat orang sakit serta memulihkan kesehatan pada manusia dan
atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh.
11. Formularium Nasional adalah daftar obat yang disusun oleh komite nasional yang
ditetapkan oleh Menteri kesehatan , didasrkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman
 dan dengan harga yang terjangkau yang disediakan serta digunakan sebagai acuan
penggunaan obat dalam jaminan kesehatan nasional.
12. Sistem rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan
tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik vertical maupun
horizontal.
13. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang kesehatan.
14. Bidan adalah seorang perempuan yang lulus dari pendidikan bidan yang telah registrasi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
15. Jejaring adalah sarana penunjang atau fasilitas yang harus dimiliki oleh klinik kesehatan
dalam memberikan pelayan kesehatan jejaring tersebut wajib menyediakan alat kesehatn
yang dibutuhkan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan layanan kesehtan bagi peserta
BPJS kesehatan yaitu persalianan dan pelayanan kebidanan dan neonatal di fasilitas tingkat
pertama dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN BIAYA PERSALIN

Ruang Lingkup Dan Prosedur Pelayanan Pesalinan dan pelayanan kebidanan serta neonatal di
Fasilitas Tingkat Pertama bagi peserta BPJS Meliputi
1. Pemeriksaan ANC
2. Persalinan Pervaginam Normal
3. Penanganan perdarahan pasca keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan
emergency dasar.
4. Pemeriksaan PNC/ Neonatus
5. Pelayanan tindakan pasca persalinan (manual plasenta)
6. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
7. Pelayanan KB, Pemasanagn (IUD/Implant dan suntik)
8. Penanganan Komplikasi KB pasca persalinan
 PASAL 4
PROSEDUR PELAYANAN

Prosedur pelayanan persainan dan pelayanan kebidanan & neonatal di Faskes Tingkat Pertama
meliputi:
a. Pelayanan sebagaimana pasal 3 oleh bidan jejaring yang bekerja sama dengan BPJS
kesehatan maka pembayaranya adalah fee for service dan penagihanya melalui faskes tingkat
pertama.
b. Persalinan dibayarkan dengan system paket dengan cakupan tariff sebagai berikut:
1. Jasa pelayanan
2. Jasas sarana
3. Akomodasi ibu dan anak
4. Tindakan persalinan
5. Obat dan BHP
6. Pemeriksaan penunjang
c. Klaim diajukan secara kolektif setiap bulan kepada kantor cabang/ kantor operasional
Kabupaten/ Kota. BPJS kesehatan secara kolektif setiap bulan dengan kelengkapan
administrative sebagai berikut:
1. Formulir pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 ( tiga)
2. Rekapitulasi pelayanan
 Nama penderita
 Nomor identitas
 Alamat
 Tanggal pelayanan
 GPA
 Jenis persalinan
 Besarnya tariff paket
 Jumlah seluruh tagihan
3. Kwitansi bermaterai
d. Berkas pendukung masing-masing pasien
1. Fotokopi kartu peserta BPJS kesehatan
2. Fotokopi lembar buku pelayanan KIA sesuai pelayanan yang diberikan untuk
pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB
pasca persalinan.
3. Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong persalinan.
4. Surat keterangan kelahiran
 5. Kwitansi bermaterai cukup

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini terhitung efektif sejak tanggal 22 juli 2022 dan berlaku untuk jangka waktu 1 (satu)
tahun atau berakhir pada tanggal 22 juli 2023

PASAL 6
LAIN-LAIN

Hal-Hal Yang Belum Diatur Dalam Nota Kesepakatan Ini Akan Dituangkan Dalam Perjanjian
Tambahan (Addendum) Oleh PARA PIHAK yang merupakan satu kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan dari nota kesepakatan ini.

PASAL 7
PENUTUP

Nota kesepakatan ini dibuat 2 rangkap asli, diatas kertas yang bermaterai cukup yang masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.
Demikianlah Perjanjian ini dibuat dengan itikad baik serta untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh
PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DOKTER KELUARGA BIDAN JEJARING (BPS)

(dr. WIWIT RAHAYU) (YARI MASNI NOVA, S. Tr. Keb)