DRAFT

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
BPJS KESEHATAN CABANG BALIKPAPAN
DENGAN
DOKTER NURLAILAH HALIM PALLOGE
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : ……………………...
Nomor : ……………………...

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani di Balikpapan, pada hari Senin tanggal Dua Puluh Sembilan
Bulan Desember tahun Dua Ribu Empat Belas, oleh dan antara :

I. H. Dody Pamungkas, SKM., MM selaku Kepala BPJS Kesehatan

Cabang/Wilayah Balikpapan yang berkedudukan dan berkantor di jalan
Blora I No. 03 Balikpapan, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan Keputusan Direksi BPJS Kesehatan Nomor :
1337/Peg-04/0314 tanggal 10 Maret 2014, karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili BPJS Kesehatan, selanjutnya
disebut “ PIHAK PERTAMA”;

II. Dr. Nurlailah Halim Palloge, selaku Dokter Umum yang berkedudukan
dan beralamat praktek di Jalan Jendral Sudirman RT. 08 RW. 03 No. 15
Tanah Grogot berdasarkan Surat Ijin Praktek (SIP) Dinas Kesehatan
Kabupaten Paser Nomor 446/197/Bid.III.2/Dinkes dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut “PIHAK
KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.

Dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4456);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;

Pihak 1
Pihak 2
3. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013
Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014
Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan;
6. Berita Acara Kesepakatan Bersama antara BPJS Kesehatan Divisi
Regional VIII dengan Ketua Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer Indonesia (PKFI) Kalimantan Timur Nomor
……/BA/DIVRE-VIII/1214 dan Nomor ………………………………………
tentang Negosiasi Tarif Kapitasi Dan Tarif Non Kapitasi Pelayanan
Kesehatan Di Klinik Dan Fasilitas Kesehatan Pelayanan Primer Se-
Wilayah Kalimantan Timur Bagi Peserta Bpjs Kesehatan.
7. Perjanjian Kerjasama antara PT. Askes (Persero) Cabang Balikpapan
dengan Dokter Nurlailah Nomor : 448/PKS/VIII-02/1213 dan Nomor :
001/dr/1213 Tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta
BPJS Kesehatan.

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Para Pihak sepakat untuk

menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-
istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar

peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada
setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh
pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan
anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;

Pihak 1
Pihak 2
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah
Daerah, dan/atau Masyarakat;
6. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan
rawat jalan dan rawat inap;
7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes
Tingkat Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan,
dan/atau pelayanan kesehatan lainnya;
8. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan
secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal;
9. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir
baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh
PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam
pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;
10. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non
operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun
pengobatan;
11. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis
bagi peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP);
12. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes
Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada PIHAK
KEDUA;
13. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar
dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;
14. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan
jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;
15. Asosiasi Faskes adalah kumpulan asosiasi dan perhimpunan yang akan
melakukan negosiasi tarif kapitasi bagi FKTP (Puskesmas, Praktik
Perorangan Dokter/Dokter Gigi, Klinik Pratama dan RS Kelas D Pratama)
yang terdiri dari Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES), Asosiasi Klinik
Indonesia (ASKLIN) dan Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer Indonesia (PKFI);
16. Pelayanan Non Kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta
dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS
Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan
kesehatan yang diberikan;

Pihak 1
Pihak 2
17. Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan bagi penderita penyakit kronis
dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan pengobatan
maupun asuhan keperawatan dalam jangka panjang yang
dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukan
dari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat;
18. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta
untuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi
peserta dan keluarga;
19. Kontak Pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat
masalah kesehatan dan peserta mempercayakan pemenuhan kebutuhan
medis spesialistiknya berdasarkan rekomendasi dari FKTP;
20. Kontinuitas pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat
pertama dengan peserta yang berlangsung secara terus menerus
sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal serta
monitoring/control kesehatan oleh FKTP peserta berkelanjutan;
21. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
memberikan pelayanan secara komprehensif mencakup promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif sesuai dengan kebutuhan peserta
untuk mengurangi angka morbiditas;
22. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
yang berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;
23. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau
tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
24. Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang membandingkan
jumlah peserta yang dirujuk dengan jumlah peserta yang berkunjung ke
FKTP.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan

layanan kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

1. Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan

Tingkat Pertama berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan;
2. Uraian Ruang Lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi peserta
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini.
Pihak 1
Pihak 2
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan
kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan
kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijin peserta oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan Lampiran III;
c. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas
jumlah kunjungan peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai
dengan Lampiran IV untuk Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat
Pertama (RJTP);
d. Melihat kartu status dan bukti pelayanan peserta;
e. Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PIHAK
KEDUA tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalam
memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta sesuai ketentuan
perundang-undangan.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data
Peserta secara berkala setiap bulan;
b. Membayar biaya berdasarkan tarif kapitasi dan/atau tarif non kapitasi
atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
peserta sesuai kesepakatan dengan Asosiasi Faskes;
c. Membayar biaya kapitasi kepada PIHAK KEDUA paling lambat tanggal
15 (lima belas) bulan berjalan;
d. Membayar biaya atas pelayanan kesehatan non kapitasi yang diberikan
oleh PIHAK KEDUA kepada peserta, sesuai tagihan yang diajukan
berdasarkan ketentuan dan prosedur yang telah disepakati PARA
PIHAK;
e. Menyediakan aplikasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (P-Care)
pelayanan pasien pada Faskes Tingkat Pertama dan user manualnya;
f. Memberikan informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur
pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama kepada PIHAK
KEDUA;
g. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih
melaksanakan pelaporan secara manual;
h. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk
oleh PIHAK PERTAMA;
Pihak 1
Pihak 2
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data
peserta secara berkala setiap bulan;
b. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA berdasarkan tarif
kapitasi dan/atau tarif non kapitasi atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta;
c. Mendapatkan aplikasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (P-Care)
pelayanan pasien pada Faskes Tingkat Pertama dan user manualnya;
d. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur
pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama dari PIHAK
PERTAMA;
e. Memperoleh format pencatatan pelaporan;
f. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk
atau bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA;

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama (first contact),
kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi
(sebagai care manager);
b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai
Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Dokter
Indonesia (SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan;
c. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta selain peserta
terdaftar dalam kondisi kegawatdaruratan medis atau peserta berada
di luar wilayah FKTP tempat peserta terdaftar;
d. Memberikan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang
pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA;
e. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan secara rutin kepada
PIHAK PERTAMA yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan
peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada
peserta dengan format terlampir;
f. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta mendapat
persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA apabila PIHAK KEDUA
tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu praktik
yang disepakati;
g. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal
terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik;
h. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi
data;
i. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan
kepada peserta melalui aplikasi Faskes Tingkat Pertama (Aplikasi P-
Care) yang diberikan PIHAK PERTAMA;

Pihak 1
Pihak 2
 j. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan
yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;
k. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan;
l. Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring pelayanan
kesehatan kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam
pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II
Perjanjian ini.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak
tanggal 1 Januari 2015 dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2015;
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini;
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA
atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian penyelenggaraan pelayanan

kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala melalui
Utilization Review.
(2) Hasil penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana ayat
(1) Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA
dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).
(3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMA
secara langsung dan/atau dengan akademisi, profesi, dinas kesehatan,
berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
Pihak 1
Pihak 2
(4) Evaluasi yang dilakukan meliputi indikator kualitas mutu (QI-9) antara
lain : rate kunjungan dan rasio rujukan, fungsi /kinerja gate keeper yang
diperoleh dari hasil walk trough audit dan utilisasi review, angka rujukan
penyakit yang termasuk dalam kompetensi level 4A serta absensi laporan
(ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJS Kesehatan;

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK

PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak
untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA
secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu
masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari
kerja.
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak ada tanggapan
atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak
mengakhiri Perjanjian ini.

PASAL 9
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal
sebagai berikut:
a. tidak melayani peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada peserta
sesuai dengan haknya;
c. memungut biaya tambahan kepada peserta; dan/atau
d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal
3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja;
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila
ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari
PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini;

Pihak 1
Pihak 2
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang
dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat
klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa
Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya,
maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban
untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat
membatalkan Perjanjian ini secara sepihak;
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan
sebagaimana tertuang pada pasal 7 Perjanjian ini dan tidak
membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-
masing yang masih ada kepada pihak lainnya;
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam
Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara
tertulis;
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;
(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini
tidak ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan
pengaduan kepada Menteri Kesehatan;
(9) Dalam hal keterlambatan pembayaran kapitasi oleh PIHAK PERTAMA
sebagaimana diatur dalam Pasal 5 ayat (1), maka PIHAK PERTAMA
membayar ganti rugi kepada PIHAK KEDUA sebesar 1% (satu persen)
dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan
keterlambatan.

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak
disepakati oleh PIHAK PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau
lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak
memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3)dan Pasal 9 ayat (3) Perjanjian ini.
Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
Pihak 1
Pihak 2
 c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah
atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
pencabutan ijin usaha atau operasional pihak atau ijin praktek yang
bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh
perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut
oleh Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan
pailit oleh Pengadilan;
f. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan
telah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan dan
prosedur hukum yang berlaku;
g. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena
kehendaknya sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata,
sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan
Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri
suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang
telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.

PASAL 11
MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang
berkerja pada institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban
sebagaimana seharusnya, yaitu :
a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan
diagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan,
tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian
obat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;
b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya
dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang baik;

Pihak 1
Pihak 2
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik,
psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA
tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force

Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,
kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran
dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung
terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang
untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak
lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis
paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari
pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force
Majeuretersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force
Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung
jawab pihak yang lain

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
Pengadilan.
Pihak 1
Pihak 2
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri Kota Balikpapan

PASAL 14
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan
perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam
pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan
kepada:

PIHAK PERTAMA : BPJS Kesehatan

Cabang Balikpapan
Jl. Blora I No. 03 Balikpapan
Telf. (0542) 731864/0818223213
Faksimili : (0542) 750507
Up. : Rosselly E. Yuki Sianturi/Cut Marisa
Email : bpjskesehatanbpp@gmail.com

PIHAK KEDUA : dr. Nurlailah Halim Palloge

Jl. Jendral Sudirman RT. 08 RW. 03 No. 15
Tanah Grogot
Telf. 0852 5500 5050
Up. : dr. Nurlailah Halim Palloge
Faksimili : (0543) 23529
Email : nurlailah_ela10@yahoo.co.id

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh
PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.
(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima
pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku
ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman
dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak
ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak
dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui telex atau
faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode
jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile
pada pengiriman faksimili.

Pihak 1
Pihak 2
 PASAL 15
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini
setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat
dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan
suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen)
yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada peserta dan terhadap
kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh peserta kepada PIHAK
KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab
profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam
melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan
indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.
(5) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian
ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.
(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

Pihak 1
Pihak 2
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-
masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG BALIKPAPAN

H. DODY PAMUNGKAS, SKM., MM DR. NURLAILAH HALIM PALLOGE

Pihak 1
Pihak 2
Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan
ke Faskes Lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di
Faskes Tingkat Pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan
kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana,
skrining kesehatan;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi;
e. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi;
f. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif seperti ekstraksi kuku, jahit luka sedang/kecil, eksterpasi
atherom, eksisi klavus, incisi abses, cuci luka, ganti balut,
eksplorasi dan tindakan medis non spesialistik lain yang dapat
dilakukan di Faskes Tingkat Pertama;
g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil dan
kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana;
h. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
(pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,
trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan
darah, laju endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat
jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin
test, mikroskopik cacing), gula darah sewaktu;
i. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di
Faskes Tingkat Pertama;
j. pelayanan rujuk balik dari Faskes Lanjutan;
k. Pelaksanaan Prolanis dan home visit.

2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis

non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat
dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang
diagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di Faskes
Tingkat Pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK) dari
Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.
Pihak 1
Pihak 2
II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK
PERTAMA (proses administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan / pelayanan penunjang /
pemberian tindakan /obat;
d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan
dan pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan
atau dokter umum;
h. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta
memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis
sesuai dengan indikasi medis, maka Faskes Tingkat Pertama akan
memberikan surat rujukan ke Faskes Tingkat Lanjutan yang
bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA sesuai dengan sistem
rujukan yang berlaku;
i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi
pelayanan Faskes tingkat pertama (P-Care)

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG BALIKPAPAN

H. DODY PAMUNGKAS, SKM., MM DR. NURLAILAH HALIM PALLOGE

Pihak 1
Pihak 2
Lampiran II Perjanjian
Nomor :
Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. Tarif Kapitasi
Tarif Kapitasi Maksimal (Rp)
No Norma Kapitasi Dr PRAKTIK
8.000
Ketersediaan :
1 DokterUmum :
a. 1 orang √
b. Minimal 2 orang
2 Dokter Gigi
3 Bidan / Perawat √
4 LaboratoriumSederhana √
5 Apotek/ PelayananObat √

2. Tarif Non Kapitasi

No. Jenis Tarif Pelayanan Tarif
Pemeriksaan penunjang rujuk balik untuk
1. Gula Darah Sewaktu (GDS), Gula Darah Puasa Rp. 15.000,- per item
(GDP) dan Gula Darah Post Prandial (GDPP) pemeriksaan
2. Pemeriksanaan IVA Rp. 25.000,-
3. Pemeriksaan Pap Smear Rp. 125.000,-
Pelayanan terapi krio untuk kasus
4. Rp. 150.000,-
pemeriksaan IVA Positif
a. Rp. 100.000,- per hari
rawat inap : FKTP
Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama di dengan 1 dokter
5. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama b. Rp. 120.000,- per hari
rawat inap : FKTP
dengan minimal 2
dokter
Pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan
dalam paket paling sedikit 4 (empat) kali
Paket 4 (empat) kali
pemeriksaan
6. pemeriksaan sebesar
Rp. 200.000,-
Jika pemeriksaan ANC kurang dari 4 (empat)
kali tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan
7. Persalinan pervaginam normal Rp. 600.000,-
Persalinan pervaginam dengan tindakan
8. Rp. 750.000,-
emergensi dasar di Puskesmas PONED
Pihak 1
Pihak 2
 Pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar Rp. 25.000,- (untuk tiap
dilaksanakan dengan 2 (dua) kali kunjungan kunjungan dan diberikan
ibu nifas dan neonatus pertama dan kedua kepada pemberi
9.
(KF1-KN1 dan KF2-KN2). 1 (satu) kali pelayanan yang pertama
kunjungan neonatus ketiga (KN3), serta 1 dalam kurun waktu
(satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3) kunjungan)
Pelayanan tindakan pasca persalinan di
10. Rp. 175.000,-
Puskesmas PONED
Pelayanan pra rujukan pada komplikasi
11. Rp. 125.000,-
kebidanan dan neonatal

Pelayanan KB:
a. Pemasangan atau pencabutan IUD/Implan Rp. 100.000,-
12. b. Pelayanan suntik KB Rp. 15.000,-/kali suntik
c. Penanganan komplikasi KB Rp. 125.000,-
d. Pelayanan KB MOP/vasektomi Rp. 350.000,-

Mekanisme pengenaan pajak mengacu pada peraturan perundangan

yang berlaku.

II. TATA CARA PEMBAYARAN

A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar
dengan kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peserta terdaftar di
PIHAK KEDUA.

2. Ketentuan mutasi tambah kurang peserta

a. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskes Tingkat
Pertama
- Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari Faskes
Tingkat Pertama ke Faskes Tingkat Pertama lainnya pada
bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada Faskes
Tingkat Pertama yang baru akan dihitung pada bulan
berikutnya.
- Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak
dapat langsung mendapatkan pelayanan di Faskes Tingkat
Pertama yang baru sampai dengan bulan berjalan selesai.
Peserta berhak mendapatkan pelayanan di Faskes Tingkat
Pertama yang baru pada bulan berikutnya.
b. Peserta baru
- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sampai dengan
tanggal 31 bulan berjalan, dapat langsung dilayani meskipun
kapitasi belum dibayarkan.

Pihak 1
Pihak 2
 - Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang
masuk pada tanggal 1 sampai dengan tanggal 31 bulan
berjalan, maka kapitasi pada bulan berjalan tersebut akan
dibayarkan dengan menambahkan pada pembayaran kapitasi
pada bulan berikutnya.

3. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap

bulan selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

4. Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi

diajukan secara kolektif oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA dengan kelengkapan administrasi umum sebagai berikut:
a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya;
b) FPK rangkap 4 (empat);
c) Rekapitulasi pelayanan
- Nama penderita;
- Nomor Identitas;
- Alamat dan nomor telepon pasien;
- Diagnosa penyakit;
- Tanggal pelayanan kesehatan;
- Jumlah tagihan paket Persalinan;
- Jumlah seluruh tagihan
d) Berkas pendukung masing-masing pasien
- Salinan/fotocopy kartu identitas peserta BPJS Kesehatan
- Salinan/fotocopy kartu keluarga peserta untuk persalinan
- Salinan lembar pelayanan pada buku KIA sesuai pelayanan yang
diberikan untuk pemeriksaan kehamilan
- Salinan lembar resume medis/partograf untuk persalinan
- Salinan lembar visite untuk rawat inap
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga
- Salinan/fotocopy surat keterangan lahir anak untuk persalinan

B. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap

peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih
tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;
C. Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasuk
dalam pembayaran yang diterima oleh PIHAK KEDUA;
D. Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring Faskes
tingkat pertama disepakati antara PIHAK KEDUA dengan Jejaringnya
(apotik, laboratorium, bidan, perawat atau jejaring lainnya).
E. Kadaluarsa klaim kolektif adalah 6 (enam) bulan terhitung sejak
pelayanan diberikan.

Pihak 1
Pihak 2
F. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui
nomor rekening bank, sebagai berikut :
Atas nama : ………………………….
Rekening Bank : ………………………….
Nomor Rekening : ………………………….
No. NPWP : 15.635.355.9-726.000 a.n Nurlailah Halim Palloge

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG BALIKPAPAN

H. DODY PAMUNGKAS, SKM., MM DR. NURLAILAH HALIM PALLOGE

Pihak 1
Pihak 2
Lampiran III Perjanjian
Nomor :
Nomor :

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :……………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin :……………………………………………………………………………
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………………………………
Nomor Telepon : ..…………………………………………………………………………

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,

dengan ini menyatakan:
“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter /
Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

…………………., ……………………20…..
Yang Membuat Pernyataan

( …………………………………………….)
Peserta

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG BALIKPAPAN

H. DODY PAMUNGKAS, SKM., MM DR. NURLAILAH HALIM PALLOGE

Pihak 1
Pihak 2
Lampiran IV Perjanjian
Nomor :
Nomor :

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes :
Alamat :

NAMA
NO NAMA TANDA
PESERTA DI
NO TANGGAL KARTU PESERTA DIAGNOSA TANGAN
TIDAK RUJUK
PESERTA TERDAFTAR PASIEN
TERDAFTAR

Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk =
...........

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG BALIKPAPAN

H. DODY PAMUNGKAS, SKM., MM DR. NURLAILAH HALIM PALLOGE

Pihak 1
Pihak 2