Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANAH GROGOT
Jl. Anden Gedang Tana Paser Kab. Paser, Kode Pos 76211, Tlp/fax : 0543-21485

SERTIFIKAT IMUNISASI
NO. 05/ PBN-JONE / 17060701 / VII / 2017

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama : MUHAMMAD AN-NAAFI
Tempat, Tanggal Lahir : PASER, 13-03-2015
Alamat : JL. UNTUNG SUROPATI RT.08, TANA PASER
Nama ibu / ayah : ANISAH/SUNYOTO
Telah mendapatkan Imunisasi Dasar lengkap (BCG, DPT, Hepatitis B, Polio dan Campak) dan
imunisasi lanjutan (DPT-HB-Hib dan Campak ) di Puskesmas Tanah Grogot.
Demikian dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tana Paser, 17 Juli 2017
Pas photo Kepala UPTD Puskesmas Tanah Grogot
3x4

dr.Hj.Ainun Jariyah
NIP. 19751212 200212 2 004

Anda mungkin juga menyukai