PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK PRATAMA MYSHA MEDIKA
DENGAN
PRAKTEK DOKTER GIGI RIZKI ARDILA SAPUTRA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN GIGI TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : 11 / BP TL / IX / 2014

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian,

dibuat dan ditandatangani di Palembang, pada hari Sabtu
tanggal Empat belas Bulan Juni tahun Dua Ribu Empat Belas,
oleh dan antara :
I. Dr. Zainah Thalib, selaku Penanggung Jawab berdasarkan
Keputusan Walikota Palembang Tentang Pemberian Izin Sarana
Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik Khusus Balai
Pengobatan Nomor 1323 Tahun 2010 yang berkedudukan dan
beralamat praktek di Jalan Palem Merah Blok 2A No. 01
Kelurahan Talang kelapa Kecamatan Alang- Alang Lebar
Palembang, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BP
Talang Kelapa, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.
II. Drg. Rahadian Alif, selaku Dokter Gigi berdasarkan
Kaputusan Walikota Palembang tentang PemberianIzin sarana
pelayanan Kesehatan Swasta di bidang medik Nomor.
503/IPD/0626/KPPT/2014 Tentang Dokter Gigi Tertanggal 26
Agustus 2014 yang berkedudukan dan beralamat praktek di
Balai Pengobatan Talang Kelapa Jalan Palem Merah Blok 2A No.
01 Kelurahan Talang kelapa Kecamatan Alang- Alang Lebar
1
Palembang, dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya
sendiri, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-
sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK
sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian
ini, istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian-
pengertian sebagai berikut :
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan
kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan
kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah
membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang
selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum
yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan
Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang
bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang
telah membayar iuran;
4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap
peserta dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang
sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes
adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
2
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang
dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau
Masyarakat;
6. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik
(primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;
7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik yang
dilaksanakan pada Faskes tingkat pertama untuk keperluan
observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan
kesehatan lainnya;
8. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik dan
dilaksanakan pada puskesmas perawatan, untuk keperluan
observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan/atau
pelayanan medis lainnya, dimana peserta dan/atau anggota
keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;
9. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif
maupun non operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan
diagnostik maupun pengobatan;
10. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai
kebutuhan medis bagi Peserta baik pelayanan obat Rawat
Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama
(RITP);
11. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan
kepada Faskes tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta
yang terdaftar pada PIHAK KEDUA;
12. Per diem adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan
kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama berdasarkan
jumlah hari rawat pasien yang dirawat di Faskes tingkat
pertama;
3
13. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan
kepada peserta dan tercakup dalam benefit yang berhak
diterima oleh peserta BPJS Kesehatan dan dibayarkan sesuai
dengan jenis dan jumlah pelayanan;
14. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah
peserta untuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri
dan lingkungan bagi peserta dan keluarga;
15. Kontak pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat
pertama sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta
setiap kali mendapat masalah kesehatan;
16. Kontinuitas pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes
tingkat pertama dengan peserta yang berlangsung secara
terus menerus sehingga penanganan penyakit dapat berjalan
optimal;
17. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes
tingkat pertama memberikan pelayanan yang komprehensif
terutama untuk pelayanan promotif dan preventif;
18. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes
tingkat pertama yang berperan sebagai koordinator pelayanan
bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai
kebutuhannya;
19. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk
memantau tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi
tertentu (per 1000 jiwa);
20. Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang
berguna untuk melihat perilaku Faskes PIHAK PERTAMA dalam
memberikan pelayanan kesehatan.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
4
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam Pelayanan
kesehatan Gigi bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini.
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta
sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain
dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan
kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Mendapatkan data dan informasi tentang pelayanan
kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas
seijin peserta oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan Lampiran
III;
b. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup
pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan
dan diagnosis sesuai dengan Lampiran IV untuk Laporan
Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) sebagai
salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;
c. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;
5
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Memberitahukan data awal nama peserta terdaftar dan
perubahan data Peserta secara berkala setiap bulan;
b. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh PIHAK KEDUA kepada peserta;
c. Memberikan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien
pada Faskes tingkat pertama dan user manualnya;
d. Memberitahukan format pencatatan pelaporan pada
Faskes yang masih melaksanakan pelaporan secara manual;
e. Memberitahukan daftar Faskes rujukan dalam wilayah
kerja
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Mendapatkan da t a a wa l na m a peserta terdaftar dan
perubahan data peserta secara berkala setiap bulan;
b. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta;
c. Mendapatkan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien
pada Faskes tingkat pertama dan user manualnya;
d. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian
Pelayanan Kesehatan kepada peserta;
e. Memperoleh format pencatatan pelaporan;
f. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik
sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari
Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI);
b. Memberikan informasi lain tentang pelayanan kepada
peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan
kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA;
6
c. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan
bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan
Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang
diberikan kepada Peserta dengan format terlampir sebagai
salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;
d. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta
mendapat persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA apabila
PIHAK KEDUA tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan
sesuai waktu praktik yang disepakati;
e. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah
diberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat
pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;
f. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;
PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN
Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang
dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan
sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini.
PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 14 Juni
2014 dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2014.
7
(2) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal
ini PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap
PIHAK KEDUA atas :
a. penyelenggaraan pelayanan kesehatan Gigi selama jangka
waktu Perjanjian;
b. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA secara berkala.
(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : rate
kunjungan dan rasio rujukan, absensi laporan (ketepatan dan
keakuratan data).
(3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan
ayat (2) Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada
PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi (apabila
diperlukan).
PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK
PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain
berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan
pelayanan kesehatan Gigi yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
8
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan
kesehatan, ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak
menegur PIHAK KEDUA secara tertulis sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3
(tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini
dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA,
maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini.
PASAL 9
SANKSI
(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata
melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau
c. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian
ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara
tertulis.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
Pasal ini akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu
masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7
(tujuh) hari kerja.
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini
apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau
perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan
teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.
9
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan
wewenang dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud
seperti membuat klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil
pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal
sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk
memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan
dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa
harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 7
Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam
menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada
pihak lainnya.
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran
kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah
disepakati dalam Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur
PIHAK PERTAMA secara tertulis;
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6)
Pasal ini akan disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu
masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;
PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan
hal-hal sebagai berikut:
a. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah
satu atau lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian
ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk
10
memperbaikinya setelah menerima surat peringatan/teguran
tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis
minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat (3) Perjanjian ini.
Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal
surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak
yang dirugikan;
b. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut
oleh Pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau
operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan
oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
c. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena
kehendaknya sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri
Perjanjian ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai
maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan
sebelumnya.
(3) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan
kewajiban yang telah timbul dan tetap berlaku sampai
terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.
PASAL 11
MALPRAKTEK
Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana
seharusnya, yaitu :
11
a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti
kekeliruan diagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan
penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai dengan
standar pelayanan, kesalahan pemberian obat, kekeliruan
transfuse, dan kesalahan lainnya;
b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang
seharusnya dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik
kedokteran yang baik;
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa
cedera fisik, psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal.
Maka PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas akibat dari
tindakan PIHAK KEDUA tersebut.
PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut
Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar
kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan
kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang
tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan
umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian
ini.
(2) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus
hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force
Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
12
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
Jangka Waktu Perjanjian ini.
(3) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu
Pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan
merupakan tanggung jawab pihak yang lain.
PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan
dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah
dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan
tersebut melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK
memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di
Kantor Panitera Pengadilan Negeri Palembang.
PASAL 14
PEMBERITAHUAN
(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan
atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan
yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada
Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus
13
dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung,
pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada:
PIHAK PERTAMA: Balai Pengobatan Talang Kelapa
Jl. Palem Merah Blok 2A No. 01 Kel.
Talang Kelapa
Kecamatan Alang- Alang Lebar Palembang
Up. : Dr. Zainah Thalib
Telepon : 0878 9761 0350
PIHAK KEDUA: Balai Pengobatan Talang Kelapa
Jl. Palem Merah Blok 2A No. 01 Kel.
Talang Kelapa
Kecamatan Alang- Alang Lebar Palembang
Up. : drg. Rahadian Alif
Telepon : 0813 2827 2867
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu
diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain,
secara tertulis.
PASAL 15
LAIN-LAIN
(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban
Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan,
baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali
dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian
ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat
dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku,
maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa
14
keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya
ketentuan lainnya dalam Perj anjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya.
(3) Batasan Tanggung Jawab
P IHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap
kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada
PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau
pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam
menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk
terapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan
pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan
indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan
medis.
(4) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan
dalam Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik
Indonesia.
(5) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli
masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-
tangani oleh PARA PIHAK.
PIHAK PERTAMA
BP TALANG KELAPA
PIHAK KEDUA
DOKTER GIGI
15
DR. ZAINAH THALIB DRG. RAHADIAN ALIF
Lampiran I Perjanjian
Nomor : 10 / BP TL /VI / 2014
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
PELAYANAN KESEHATAN
I. RUANG LINGKUP
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) Pelayanan Gigi
1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat
Pertama (RJTP) Pelayanan Kesehatan Gigi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi
pendaftaran peserta untuk Pelayanan Kesehatan Gigi ,
penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes
lanjutan untuk penyakit Gigi yang tidak dapat
ditangani di Faskes tingkat pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan
penyuluhan kesehatan Gigi perorangan, skrining
kesehatan Gigi;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi Gigi;
16
d. tindakan Gigi non spesialistik, baik operatif maupun
non operatif;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai.
2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi Gigi, tindakan
Gigi non spesialistik, baik operatif maupun non operatif,
pelayanan obat dan bahan medis habis pakai yang dilakukan
di Faskes tingkat pertama sesuai Panduan Praktik Klinik
(PPK) bagi dokter gigi dari Persatuan Dokter Gigi
Indonesia (PDGI)
II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. Peserta menunjukkan kartu peserta (proses
administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan
penunjang/pemberian tindakan/obat;
d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta
menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang
disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh
masing-masing Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan
yang telah dilakukan;
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata
peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan
spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis,
maka Faskes tingkat pertama akan memberikan surat
rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama
dengan PIHAK PERTAMA sesuai dengan sistem rujukan yang
berlaku;
17
h. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1
(satu) bulan sejak tanggal rujukan diterbitkan. Surat
rujukan disediakan oleh masing-masing Faskes dengan
format sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA;
i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke
dalam aplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama.
PIHAK PERTAMA
BP TALANG KELAPA
DR. ZAINAH THALIB
PIHAK KEDUA
DOKTER GIGI
DRG. RAHADIAN ALIF
Lampiran II Perjanjian
Nomor : 10 / BP TL / VI / 2014
18
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)Pelayanan Gigi
- Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan
sudah termasuk pajak
No Jenis Fases TARIF (Rp)
1 Pelayanan Kesehatan Gigi di Balai
Pengobatan (Klinik)
2.000
Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan
diatas mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.
II. TATA CARA PEMBAYARAN
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
dibayar dengan kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah
peserta terdaftar di PIHAK KEDUA.
2. Ketentuan mutasi tambah kurang peserta
a. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskes tingkat
pertama
- Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari
Faskes tingkat pertama ke Faskes tingkat pertama
lainnya pada bulan berjalan, maka perhitungan
kapitasi pada Faskes tingkat pertama yang baru akan
dihitung pada bulan berikutnya.
19
- Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan
tidak dapat langsung mendapatkan pelayanan di
Faskes tingkat pertama yang baru sampai dengan
bulan berjalan selesai. Peserta berhak mendapatkan
pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru pada
bulan berikutnya.
b.Peserta baru
- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan
berjalan, dapat langsung dilayani meskipun kapitasi
belum dibayarkan.
- Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru
yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan,
maka kapitasi pada bulan berjalan tersebut akan
dibayarkan dengan menambahkan pada pembayaran
kapitasi pada bulan berikutnya.
3. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan
setiap bulan selambat-lambatnya 3 ( T i g a ) H a r i
setelah PIHAK PERTAMA menerima Pembayaran Klaim dari
BPJS
A. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun
terhadap Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang
diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian
ini;
B. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui
laporan keuangan
PIHAK PERTAMA
BP TALANG KELAPA
PIHAK KEDUA
DOKTER GIGI
20
DR. ZAINAH THALIB DRG. RAHADIAN ALIF