PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG BEKASI
DENGAN
APOTEK GUCI MEDIKA
TENTANG
PENYEDIAAN DAN PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Nomor: 474/KTR/IV-08/1217
Nomor: ………………………......

Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat dan ditandatangani di Bekasi, pada

hari Jumat tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Desember tahun Dua
Ribu Tujuh Belas, (29-12-2017) oleh dan antara :

I. dr. Siti Farida Hanoum, selaku Kepala Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial Kesehatan Cabang Utama Bekasi yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Veteran No 62 Kelurahan Marga
Jaya Kecamatan Bekasi Selatan, Kota Bekasi dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan
Direktur Utama BPJS Kesehatan Nomor : 5784/Peg-04/0715
tanggal 15 Juli 2015 karenanya sah bertindak untuk dan atas
nama serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan), selanjutnya disebut “
PIHAK KESATU”;

II. Dr. Hj. Feni Krisnawati, MS, Penaggung Jawab Apotek Guci
Medika yang berkedudukan di Jl. Pramuka No. 79 Rawa Lumbu
Kota Bekasi dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan Surat Nomor : 10 oleh karenanya sah mewakili Apotek
Guci Medika tanggal 28 Desembar 2005 selanjutnya disebut “
PIHAK KEDUA ”.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
A. bahwa PIHAK KESATU merupakan badan hukum publik yang
dibentuk untuk menyelenggarakan Program Jaminan Sosial
Kesehatan sebagaimana diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor
24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;
B. bahwa PIHAK KEDUA merupakan sarana pelayanan kefarmasian
tempat dilakukan praktik kefarmasian oleh Apoteker dan untuk
melayani pelayanan obat Program Rujuk Balik.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.

PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk menandatangani Perjanjian

Kerjasama tentang tentang Penyediaan Dan Pelayanan Obat Program
Rujuk Balik Bagi Peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan (yang selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
DEFINISI

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini,

istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai
berikut:

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan

kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan
kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah
membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya

disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum, yang dibentuk
untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan. BPJS
Kesehatan merupakan badan hukum publik yang bertanggung
jawab kepada Presiden.

3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja

paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar
iuran.
4. Identitas Peserta adalah identitas yang didapatkan sebagai bukti
telah terdaftar sebagai Peserta Jaminan Kesehatan. Identitas
Peserta paling sedikit memuat nama dan nomor identitas Peserta
yang terintegrasi dengan Nomor Identitas Kependudukan (NIK),
kecuali untuk bayi baru lahir dari ibu yang terdaftar sebagai PBI.

5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah

fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan
oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat.

6. Apotek adalah sarana pelayanan kefarmasian tempat dilakukan

praktik kefarmasian oleh Apoteker

7. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang

diberikan bagi penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil
dan masih membutuhkan pengobatan atau asuhan
keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes
Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukan dari dokter
spesialis/sub-spesialis yang merawat.

8. Penyakit kronis yang termasuk dalam pelayanan program rujuk

balik adalah penyakit Diabetes Melitus, Hipertensi, Penyakit
Jantung, Asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK), Epilepsi,
gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke dan Sindroma Lupus
Eritematosus (SLE) dan penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh
Menteri.

9. Formularium Nasional yang selanjutnya disebut Fornas adalah

daftar obat yang disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan, didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir
berkhasiat, aman, dan dengan harga yang terjangkau yang
disediakan serta digunakan sebagai acuan penggunaan obat dalam
jaminan kesehatan nasional.

10. Katalog Elektronik yang selanjutnya disebut E-katalog adalah

sistem informasi elektronik yang memuat daftar, jenis, spesifikasi
teknis, dan harga barang tertentu dari berbagai Penyedia
Barang/Jasa Pemerintah.

11. E-Purchasing adalah tata cara pembelian Barang/Jasa melalui

sistem E-katalog.

12. Pelayanan Obat Program Rujuk Balik adalah pemberian obat-

obatan penyakit kronis di Faskes tingkat pertama sebagai bagian
dari pelayanan program rujuk balik.
13. Bulan Pelayanan adalah bulan berjalan dimana PIHAK KEDUA
memberikan Pelayanan Obat kepada Peserta.

14. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disingkat FPK adalah

formulir baku yang dikeluarkan oleh PIHAK KESATU yang wajib
diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat
dalam pengajuan klaim/ tagihan atas biaya pelayanan kesehatan.

15. Industri Farmasi adalah Badan Usaha yang memiliki izin dari
Menteri Kesehatan untuk melakukan kegiatan pembuatan obat
atau bahan obat.

16. Resep adalah permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi, atau
dokter hewan kepada Apoteker, baik dalam bentuk kertas maupun
elektronik untuk menyediakan dan menyerahkan sediaan farmasi
dan/atau alat kesehatan bagi pasien.

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Perjanjian ini adalah PARA PIHAK sepakat

untuk melakukan kerja sama dalam pelayanan obat Program Rujuk
Balik bagi Peserta Program Rujuk Balik.

(2) Tujuan Perjanjian ini adalah mengatur persyaratan dan ketentuan

dalam pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi Peserta Program
Rujuk Balik.

PASAL 3

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Obat Program Rujuk Balik bagi
Peserta Program Rujuk Balik sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I
Perjanjian ini.
 PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain

dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan
kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK KESATU

a. Melakukan evaluasi secara berkala dan atau sewaktu-waktu

(insidentil) atas pelayanan obat Program Rujuk Balik yang
diberikan PIHAK KEDUA;

b. Melakukan pemantauan atas pelayanan obat Program Rujuk

Balik oleh PIHAK KEDUA;

c. Menerima tagihan dari PIHAK KEDUA dengan melampirkan

dokumen kelengkapan administrasi klaim sesuai dengan
Lampiran ;

d. Meminjam dan melihat resep asli Peserta dari PIHAK KEDUA,

apabila diperlukan;

e. Menyediakan sistem informasi Pelayanan Apotek BPJS Kesehatan

kepada PIHAK KEDUA dalam rangka tata laksana administrasi;

f. Menerima pemberitahuan tertulis dari PIHAK KEDUA dalam hal

terjadi perubahan Apoteker Penanggungjawab Apotek (APA),
lokasi atau berhenti operasional.

2. Kewajiban PIHAK KESATU

a. Membayar tagihan atas pelayanan obat Program Rujuk Balik

yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta, sesuai
hasil verifikasi atas tagihan yang diajukan PIHAK KEDUA
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini;

b. Menyediakan informasi kepada PIHAK KEDUA tentang petunjuk

tata cara Peserta untuk memperoleh hak pelayanan obat Program
Rujuk Balik;

c. Memberikan informasi, bantuan instalasi, dan petunjuk

penggunaan sistem informasi Pelayanan Apotek BPJS Kesehatan
kepada PIHAK KEDUA;
 d. Memberikan daftar Faskes Tingkat Pertama yang menjalin kerja
sama dan ditunjuk kepada PIHAK KEDUA;

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Menerima pembayaran atas pelayanan obat Program Rujuk Balik

yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta, sesuai
hasil verifikasi tagihan yang dilakukan oleh PIHAK KESATU,
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini;

b. Menerima informasi dari PIHAK KESATU tentang petunjuk tata

cara Peserta untuk memperoleh hak pelayanan obat Program
Rujuk Balik;

c. Menerima informasi, bantuan instalasi, dan petunjuk

penggunaan sistem informasi Pelayanan Apotek BPJS Kesehatan
dari PIHAK KESATU;

d. Menerima daftar Faskes Tingkat Pertama yang ditunjuk dari

PIHAK KESATU.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. Mengikuti proses evaluasi yang dilakukan secara berkala dan

atau sewaktu-waktu (insidental) oleh PIHAK KESATU;

b. Menyediakan dan memberikan obat Program Rujuk Balik secara

cukup dan lengkap kepada peserta berdasarkan resep obat yang
diterima dengan tetap berpedoman kepada Fornas dan standar
pelayanan farmasi;

c. Dalam hal terjadi kekosongan obat yang dinyatakan secara

tertulis maupun tidak tertulis oleh Industri Farmasi atau
Distributor obat yang bersangkutan, maka PIHAK KEDUA
mencarikan obat sejenis tanpa mengenakan biaya tambahan
kepada peserta serta melaporkan kepada Kementerian
Kesehatan.

d. Membuat dan menyampaikan tagihan kepada PIHAK KESATU

dengan melampirkan dokumen kelengkapan administrasi klaim
sesuai dengan Lampiran II;

e. Memberikan dan memperlihatkan resep asli Peserta kepada

PIHAK KESATU, apabila diperlukan;
 f. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan
kepada peserta melalui sistem informasi Pelayanan Apotek BPJS
Kesehatan yang diberikan PIHAK KESATU;

g. Bersedia menyediakan komputer yang sesuai dengan spesifikasi

yang ditentukan oleh PIHAK KESATU untuk kebutuhan
penggunaan sistem informasi Pelayanan Apotek BPJS Kesehatan;

h. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KESATU dalam

hal terjadi perubahan APA, lokasi atau berhenti operasional.

PASAL 5
KERAHASIAAN INFORMASI
Para Pihak dilarang, tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK lainnya
untuk memberitahukan, membuka atau memberikan informasi,
keterangan atau hal yang sejenisnya yang menyangkut isi atau yang
berhubungan dengan Perjanjian ini, selama berlakunya dan sesudah
berakhirnya Perjanjian ini, kepada PIHAK ketiga lainnya baik yang
berupa badan hukum, perorangan, kecuali :
a. Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau
mengeluarkan ijin tentang hal-hal yang diperjanjikan dalam
Perjanjian ini;

b. Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian

hari dapat menjadi atau tersedia untuk masyarakat umum;

c. Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah

lainnya secara tertulis dan resmi, berkaitan dengan proses
penegakan hukum atas suatu perkara yang terkait dengan hal-hal
yang diatur dalam Perjanjian ini;

d. Menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia,

informasi tersebut harus disampaikan kepada PIHAK lain yang
disebut secara jelas dalam peraturan perundang-undangan tersebut.
 PASAL 6

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

Biaya dan Tata Cara Pembayaran pelayanan obat Program Rujuk Balik
bagi peserta Program Rujuk Balik sebagaimana diatur Perjanjian ini
sesuai dengan Lampiran II Perjanjian.

PASAL 7

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu satu tahun terhitung sejak
tanggal 01 Januari 2018 dan berakhir pada tanggal 31 Desember
2018

(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu

Perjanjian, PARA PIHAK akan saling memberitahukan maksudnya
apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.

(3) Sebelum melakukan perpanjangan Perjanjian sebagaimana dimaksud

ayat (2), PIHAK KESATU akan melakukan penilaian terhadap PIHAK
KEDUA atas kemampuan PIHAK KEDUA dalam menyelenggarakan
pelayanan Obat Program Rujuk Balik bagi peserta Program Rujuk
Balik dan komitmen PIHAK KEDUA terhadap perjanjian.

(4) Keputusan untuk memperpanjang perjanjian ini atau tidak,

merupakan kewenangan masing-masing pihak.

PASAL 8

EVALUASI

(1) PIHAK KESATU akan melakukan evaluasi atas pelayanan obat

Program Rujuk Balik yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara
berkala.

(2) Hasil evaluasi sebagaimana ayat (1) Pasal ini akan disampaikan
secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi
(apabila diperlukan).

(3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK KESATU

secara sendiri dan/atau bersama-sama dengan akademisi,
 organisasi profesi, dinas kesehatan, berhak untuk melakukan
pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan obat Program
Rujuk Balik yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 9

PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka pembinaan terhadap penyelenggaraan pelayanan

kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dilakukan oleh
TKMKB, Asosiasi Faskes dan Organisasi Profesi.

(2) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK

KESATU secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak
untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 10

WANPRESTASI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA melakukan hal-hal sebagai berikut:

a. tidak melayani Peserta sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

b. memungut biaya tambahan kepada Peserta;

c. tidak menyediakan dan memberikan pelayanan obat Program

Rujuk Balik kepada Peserta sesuai dengan ketentuan;

d. tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam

perjanjian ini namun tidak terbatas pada pasal 4 ayat (4).

maka PIHAK KESATU berhak memberikan surat peringatan secara

tertulis dan atau sanksi administratif dan atau ketentuan hukum
kepada PIHAK KEDUA.

(2) Apabila PIHAK KESATU telah 3 (tiga) kali memberikan surat

peringatan kepada PIHAK KEDUA, maka PIHAK KESATU berhak
melakukan pengakhiran perjanjian ini sebagaimana diatur pada
Pasal 11 ayat (1)b.
(3) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang
penyediaan dan pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi Peserta
dan memberikan obat Fornas kepada non Peserta yang dibuktikan
dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal
sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang
menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk
memulihkan kerugian yang terjadi.

(4) Pihak yang dirugikan akibat penyalahgunaan wewenang

sebagaimana ayat (3) dapat mengakhiri Perjanjian ini secara
sepihak.

(5) Pemulihan kerugian sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

dilakukan dengan mekanisme sebagai berikut:

a. Apabila kerugian diketahui selama masa perjanjian, maka

pemulihan kerugian dilakukan dengan memperhitungkan
pembayaran tagihan atas penyediaan dan pelayanan obat
Program Rujuk Balik yang dituangkan dalam berita acara
pemulihan kerugian;

b. Apabila kerugian diketahui setelah masa perjanjian berakhir,

maka pemulihan kerugian dilakukan dengan pembayaran
langsung ke rekening pihak yang dirugikan yang dituangkan
dalam Berita Acara Pemulihan Kerugian.

(6) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) dan/ atau ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa
harus memenuhi ketentuan Jangka Waktu Perjanjian sebagaimana
tertuang pada pasal 7 Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA
PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih
ada kepada pihak lainnya;

(7) Dalam hal PIHAK KESATU tidak melakukan pembayaran kepada

PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam
Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak memberikan surat peringatan
secara tertulis kepada PIHAK KESATU;

(8) Dalam hal surat peringatan PIHAK KEDUA yang dimaksud pada
ayat (7) Pasal ini tidak ditanggapi oleh PIHAK KESATU, dapat
menyampaikan pengaduan kepada Menteri Kesehatan.
 PASAL 11

PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum
berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai
berikut:

a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi ke lokasi yang tidak

disepakati oleh PIHAK KESATU;

b. Salah satu pihak telah menerima surat peringatan secara tertulis

sebanyak 3 (tiga) kali;

c. Salah satu pihak menyalahgunakan wewenang penyediaan dan

pelayanan obat Program Rujuk Balik sebagaimana diatur pada
pasal 10 ayat (3);

d. Ijin operasional PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah atau

asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak yang bersangkutan
oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;

e. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi

oleh perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi
tersebut oleh Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;

f. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh

Pengadilan. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan;

g. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi.

Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang
bersangkutan telah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut
ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;

h. PIHAK KEDUA berhenti operasional yang disebabkan karena

kehendaknya sendiri.

(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian

ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada
PIHAK KESATU mengenai maksudnya tersebut sekurang-
kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan
berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang
Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu
putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk
membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.

(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban

yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak
dan kewajibannya tersebut.

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut

Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar
kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah,
perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung
terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut
oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure
berakhir.

(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga

melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure
akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka
PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu
Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak
sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan
tanggung jawab pihak yang lain.

PASAL 13

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK.

(2) Dalam hal perselisihan dan perbedaan pendapat tidak dapat

diselesaikan secara musyawarah dan mufakat, maka akan
diselesaikan melalui mediasi atau pengadilan.

(3) Penyelesaian sengketa melalui mediasi dilakukan oleh PARA PIHAK

dengan menunjuk mediator. Proses penyelesaian sengketa melalui
mediasi dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

(4) Penyelesaian sengketa melalui pengadilan sebagaimana dimaksud

dalam ayat (2) Pasal ini dapat dilakukan sesuai dengan domisili
PIHAK yang bersengketa. menyerahkan penyelesaian perselisihan
tersebut melalui Pengadilan.

(5) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK

memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di
Kantor Panitera Pengadilan Negeri Bekasi

PASAL 14
PEMBERITAHUAN

(1) Dalam upaya kelancaran komunikasi diantara PARA PIHAK yang

saling mengikatkan diri dalam Perjanjian ini masing-masing
menyediakan alamat tempat pemberitahuansebagai berikut:
 PIHAK KESATU :

BPJS Kesehatan Kantor Cabang Bekasi

Jl. Veteran No 62 Kelurahan Marga Jaya Kecamatan Bekasi

Selatan, Kota Bekasi

Telp. (021) 88969222

Fax. (021) 8896 9292

Email. Kc-bekasi@bpjs-kesehatan.go.id

PIC Purwati

PIHAK KEDUA :

Apotek Guci Medika

Jl. Pramuka No. 79 Rawa Lumbu Kota Bekasi

Telp. (021) 82433158

Fax. (021) 82433158

Email. Apotek.guci@gmail.com

PIC Dyah Umareni

Waktu Pelayanan : Hari : Setiap Hari

Jam : 08.00 – 22.00 Wib

(2) Surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan secara
tertulis dianggap telah diterima oleh para PIHAK apabila:

a. Diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari

penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku
ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman;

b. Dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima

sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima)
hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut;

c. Melalui faksimili dianggap telah diterima apabila telah dilakukan

konfirmasi oleh PIC dengan menggunakan sarana
telekomunikasi; dan/atau
 d. Melalui email dianggap telah diterima apabila telah dilakukan
konfirmasi oleh PIC dengan menggunakan sarana
telekomunikasi.

PASAL 15
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik
sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan
berdasarkan persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini
ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan
berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA
PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat
berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam
Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat
dengan suatu Perjanjian perubahan atau tambahan
(addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK
dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam
Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.
(5) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan/atau dilampirkan
pada Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Demikian Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli, masing-masing
sama bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup dan masing-masing
memiliki kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh
PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN APOTEK GUCI MEDIKA
CABANG BEKASI

dr. SITI FARIDA HANOUM DR. HJ. FENI KRISNAWATI, MS

 Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

I. RUANG LINGKUP

(1) Pelayanan Obat yang diberikan berupa pelayanan obat Program

Rujuk Balik bagi peserta Program Rujuk Balik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
(2) Pemberian Obat Rujuk Balik disertai edukasi kepada Peserta
meliputi indikasi, kontraindikasi, dosis dan aturan pakai obat
sebagai upaya Promotif dan Preventif dalam penggunaan obat.

II. PROSEDUR PELAYANAN

1. Peserta menyerahkan resep dari Faskes Tingkat Pertama serta

menunjukkan Surat Rujuk Balik (SRB) dan Buku Kontrol Peserta
untuk memperoleh obat Program Rujuk Balik dari apotek.

2. Petugas Apotek melakukan verifikasi resep obat yang berasal dari

FKTP tempat Peserta terdaftar dan pengambilan obat sesuai di
Apotek yang ditunjuk.

3. Petugas Apotek melakukan verifikasi resep obat dengan

menggunakan aplikasi Apotek yang berlaku.Pemberian obat
mengacu pada restriksi yang tercantum dalam Formularium
Nasional. Apabila terdapat pelayanan obat yang melebihi
restriksi, maka biaya obat menjadi beban Apotek.

4. Petugas Apotek melakukan pengentrian obat yang diberikan

kepada Peserta melalui Aplikasi Apotek.

5. Petugas Apotek memberikan obat Program Rujuk Balik disertai

dengan informasi penggunaan obat kepada Peserta PRB.

6. Peserta harus menandatangani bukti penerimaan obat Program

Rujuk Balik dari Apotek.
7. Apotek wajib menyimpan bukti penerimaan obat Program Rujuk
Balik yang telah ditandatangani Peserta sebagai salah satu
kelengkapan berkas penagihan kepada PIHAK KESATU.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN APOTEK GUCI MEDIKA
CABANG BEKASI

dr. SITI FARIDA HANOUM DR. HJ. FENI KRISNAWATI,

MS
 Lampiran II Perjanjian
Nomor :
Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

I. BIAYA PELAYANAN

1. Biaya pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi peserta Penyakit

Kronis Program Rujuk Balik sesuai dengan ketentuan Fornas yang
berlaku dengan harga sesuai E-catalog yang berlaku.

2. PIHAK KEDUA diberikan faktor pelayanan kefarmasian yang

besarannya adalah sebagai berikut :

3. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun

terhadap Peserta sepanjang pelayanan obat Program Rujuk Balik
bagi peserta Penyakit Kronis Program Rujuk Balik yang diberikan
masih tercakup dalam ruang lingkup serta memenuhi prosedur
penyediaan dan pelayanan obat sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini.

II. TATA CARA PEMBAYARAN

A. Mekanisme Pengajuan Tagihan

1. Pengajuan tagihan atas biaya pelayanan obat Program Rujuk

Balik bagi peserta Penyakit Kronis Program Rujuk Balik oleh
 PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU dilakukan secara
kolektif.

2. Setiap pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK

KESATU dilaksanakan dengan melengkapi dokumen-dokumen
sebagai berikut:

(1) Formulir Pengajuan Klaim (FPK), yang ditandatangani oleh

Pimpinan Apotek atau Pejabat lain yang diberikan
wewenang.

(2) Kuitansi asli bermaterai cukup.

(3) Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup, yang

ditandatangani oleh Pimpinan Apotek atau Pejabat lain yang
diberikan wewenang.

(4) Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai

aplikasi penagihan obat PRB dari BPJS Kesehatan.

(5) Lembar Resep Obat Program Rujuk Balik.

(6) Bukti pendukung yang memuat informasi tentang hasil

pemeriksaan penunjang diagnostik sesuai dengan restriksi
obat sesuai dengan Fornas.

B. Waktu Pengajuan Tagihan

1. Pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU

dilaksanakan secara teratur setiap bulannya selambat-
lambatnya pada tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya.

2. Dalam hal berkas tagihan yang disampaikan tidak atau belum

memenuhi persyaratan atau belum lengkap maka berkas
tagihan yang tidak lengkap akan dikembalikan kepada PIHAK
KEDUA untuk diperbaiki atau dilengkapi. Selanjutnya PIHAK
KEDUA wajib segera mengirimkan kembali berkas tagihan yang
telah diperbaiki atau dilengkapi tersebut kepada PIHAK
KESATU dalam waktu selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja
terhitung sejak berkas tersebut dikembalikan.

3. Dalam hal Jangka Waktu Perjanjian berakhir dan tidak

diperpanjang oleh Para Pihak, maka tagihan dari PIHAK KEDUA
kepada PIHAK KESATU wajib diajukan selambat-lambatnya 2
(dua) tahun setelah pelayanan dilakukan.

4. PIHAK KESATU berhak melakukan verifikasi atau pemeriksaan

silang terhadap tagihan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA.
Apabila dari hasil verifikasi atau pemeriksaan silang tersebut
 PIHAK KESATU menemukan adanya kekeliruan atau
penyimpangan maka PIHAK KESATU berhak untuk menolak
atau meminta PIHAK KEDUA untuk memperbaiki tagihannya
dan menyampaikan kembali tagihan yang telah diperbaiki
kepada PIHAK KESATU.

C. Mekanisme Pembayaran

1. Pembayaran Biaya Penyediaan dan Pelayanan Obat Program

Rujuk Balik bagi Peserta oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK
KEDUA, dilaksanakan selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari
kerja terhitung sejak tanggal PIHAK KESATU telah menerima
secara lengkap tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.

2. Tagihan yang diajukan lebih dari 2 (dua) tahun sejak pemberian

pelayanan, berhak untuk ditolak/diproses pembayarannya oleh
PIHAK KESATU.

3. PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab untuk membayar

tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA, yang timbul oleh
karena dalam pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi peserta
Penyakit Kronis Program Rujuk Balik, PIHAK KEDUA tidak
berpedoman kepada Fornas yang berlaku.

4. Pembayaran tagihan dilakukan melalui transfer pada Rekening

Bank sebagai berikut :

Nama Bank : Bank Mandiri

Nomor Rekening : 156 00 2346 2346

Rekening Atas Nama : Yay Guci Medika

No NPWP : 02.510.622.0-432.000

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN APOTEK GUCI MEDIKA
CABANG BEKASI

dr. SITI FARIDA HANOUM DR. HJ. FENI KRISNAWATI, MS