PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG TEGAL
DENGAN
DINAS KESEHATAN/PUSKESMAS TEGAL BARAT
TENTANG
PENYEDIAAN DAN PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Nomor: ...............................
Nomor: ………………………..

Perjanjian Kerja Sama ini, dibuat dan ditandatangani di Tegal pada hari ……… tanggal
……. Bulan….. tahun…….., oleh dan antara :

I. Wahyu Kris Budianto selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kesehatan Cabang Tegal yang berkedudukan dan berkantor di Jl.Teuku Umar
Debong Tengah, Kec. Tegal Sari Kota Tegal, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi .........................
Nomor : ............................ tanggal ............... karenanya sah bertindak untuk dan
atas nama serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
(disingkat BPJS Kesehatan), selanjutnya disebut “ PIHAK KESATU”;

II. Dr. Bambang KuswantoKepala Puskesmas Tegal Barat yang berkedudukan di

Jalan Hang Tuah no. 19 Tegal Sari Kec. Tegal Barat Kota Tegal dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan………, oleh karenanya sah
mewakili Ruang Farmasi Puskesmas Tegal Barat dengan surat izin Operasional
Puskesmas No. 449.1/004/IV/2021 tanggal 5 April 2021 selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

A. bahwa PIHAK KESATU merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk
menyelenggarakan Program Jaminan Sosial Kesehatan sebagaimana
1
 diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial;
B. Bahwa PIHAK KEDUA merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan dalam
pelaksanaan pelayanan kesehatan yang memiliki sarana pelayanan kefarmasian
tempat dilakukan praktik kefarmasian oleh Apoteker dan untuk melayani
pelayanan obat Program Rujuk Balik.
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.

PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk menandatangani Perjanjian Kerjasama

tentang Penyediaan Dan Pelayanan Obat Program Rujuk Balik Bagi Peserta Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (yang selanjutnya disebut “Perjanjian”)
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di
bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:

1. Apoteker adalah sarjana farmasi yang telah lulus sebagai Apoteker dan telah
mengucapkan sumpah jabatan Apoteker.
2. Audit adalah proses membandingkan antara data/informasi yang disajikan (asersi)
dengan ketentuan yang seharusnya, dilengkapi dengan identifikasi masalah,
analisis, dan evaluasi bukti yang dilakukan secara independen, objektif dan
profesional berdasarkan standar audit, untuk menilai kebenaran, kecermatan,
kredibilitas, efektivitas, efisiensi, dan keandalan informasi penyelenggaraan fungsi
pelayanan kesehatan tingkat pertama.
3. Audit Administrasi Klaim adalah proses mencari, menemukan bukti secara
sistematis terkait kebenaran, akurasi dan validitas berkas klaim.
4. Auditor Internal PIHAK KESATU adalah pegawai tetap PIHAK KESATU yang
diberi tugas, tanggung jawab, wewenang, dan hak secara penuh oleh pejabat
yang berwenang untuk melakukan audit.
5. Auditor Eksternal adalah lembaga pengawas independen, kantor akuntan publik
dan atau lembaga pemeriksa lain.
6. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat
BPJS Kesehatan adalah badan hukum, yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program Jaminan Kesehatan.

2
7. Bulan Pelayanan adalah bulan berjalan dimana PIHAK KEDUA memberikan
Pelayanan Obat kepada Peserta.
8. E-Monev adalah sistem monitoring untuk penyampaian Rencana Kebutuhan
(Obat) yang dikelola oleh Kementerian Kesehatan dan wajib dimiliki oleh apotek
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
9. E-Purchasing adalah tata cara pembelian Barang/Jasa melalui sistem E-katalog.
10. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebut Faskes adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan
oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat.
11. Formularium Nasional yang selanjutnya disebut Fornas adalah daftar obat terpilih
yang dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan resep pada
pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan program jaminan
kesehatan.
12. Health Facilities Information System yang selanjutnya disingkat HFIS adalah
aplikasi berbasis laman yang dapat digunakan melalui internet publik oleh semua
Faskes yang akan bekerja sama dan Faskes yang sudah bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan.
13. Identitas Peserta adalah identitas yang didapatkan sebagai bukti telah terdaftar
sebagai Peserta Jaminan Kesehatan. Identitas Peserta berupa Kartu Indonesia
Sehat yang paling sedikit memuat nama dan nomor identitas Peserta yang
terintegrasi dengan Nomor Identitas Kependudukan (NIK), kecuali untuk bayi baru
lahir.
14. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah
membayar Iuran Jaminan Kesehatan atau Iuran Jaminan Kesehatannya dibayar
oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah
15. Katalog Elektronik yang selanjutnya disebut E-katalog adalah sistem informasi
elektronik yang memuat daftar, jenis, spesifikasi teknis, dan harga barang tertentu
dari berbagai Penyedia Barang/Jasa Pemerintah.
16. Pelayanan Obat Program Rujuk Balik adalah pemberian obat-obatan penyakit
kronis di Faskes tingkat pertama sebagai bagian dari pelayanan program rujuk
balik.
17. Penyakit kronis yang termasuk dalam pelayanan program rujuk balik adalah
penyakit Diabetes Melitus, Hipertensi, Penyakit Jantung, Asma, Penyakit Paru
Obstruktif Kronik (PPOK), Epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke dan
3
 Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) dan penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh
Menteri.
18. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6
(enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar Iuran Jaminan Kesehatan.
19. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan bagi
penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan
pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di
Faskes Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-
spesialis yang merawat.
20. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas merupakan
Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan
yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif.
21. Resep adalah permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi, atau dokter hewan
kepada Apoteker, baik dalam bentuk kertas maupun elektronik untuk menyediakan
dan menyerahkan sediaan farmasi dan/atau alat kesehatan bagi pasien.
22. Rencana Kebutuhan Obat yang selanjutnya disingkat RKO adalah perkiraan
kebutuhan obat satu tahun berikutnya berdasarkan perhitungan pemakaian rata-
rata obat satu tahun dan sisa stok akhir tahun.

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud dari Perjanjian ini adalah melakukan kerja sama dalam penyelenggaraan
pelayanan kefarmasian yaitu obat Program Rujuk Balik bagi Peserta Program
Rujuk Balik.
(2) Tujuan dari Perjanjian ini adalah terselenggaranya penjaminan pemberian obat
bagi Peserta Jaminan Kesehatan dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian.

PASAL 3

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Obat Program Rujuk Balik bagi Peserta
Program Rujuk Balik sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.

4
 PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini,
PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK KESATU

a. Melakukan pemantauan atas pelayanan obat Program Rujuk Balik oleh PIHAK
KEDUA;

b. Menerima tagihan dari PIHAK KEDUA secara periodik dan lengkap;

c. Meminjam dan melihat resep asli Peserta dari PIHAK KEDUA, apabila
diperlukan;

d. Menyediakan sistem informasi Pelayanan Apotek BPJS Kesehatan kepada

PIHAK KEDUA dalam rangka tata laksana administrasi;

e. Menerima pemberitahuan tertulis dari PIHAK KEDUA dalam hal terjadi

perubahan Apoteker Penanggungjawab Apotek (APA), lokasi atau berhenti
operasional.

f. Menerima laporan pelayanan obat Program Rujuk Balik berbasis Medication

Therapy Management (MTM) dari PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang
berlaku.

g. Menerima laporan kendala ketersediaan obat yang dihadapi oleh PIHAK

KEDUA yang disampaikan dapat melalui Aplikasi Apotek Online atau melalui
korespondensi lainnya.

h. Meminta konfirmasi dari PIHAK KEDUA jika terdapat laporan pelayanan obat
yang di berikan kepada Peserta JKN.

i. Menerima pemberitahuan dari PIHAK KEDUA apabila terdapat perubahan

Surat Izin Operasional, Surat Izin Praktik Apoteker, Sumber daya manusia,
informasi mengenai keuangan meliputi perubahan nomor rekening, nama bank,
nama rekening, dan Nomor Pokok Wajib Pajak secara tertulis dan melalui
sistem pada aplikasi HFIS.

5
 j. Melakukan audit terhadap klaim yang telah dibayarkan kepada PIHAK KEDUA,
yang dilakukan oleh Auditor PIHAK KESATU, dalam hal diperlukan
sehubungan dengan kegiatan pemeriksaan di PIHAK KESATU;

2. Kewajiban PIHAK KESATU

a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang kepesertaan, pembayaran,

prosedur pelayanan kesehatan, tata cara pengajuan klaim, memberi umpan
balik data utilisasi pelayanan obat, dan mekanisme kerja sama kepada PIHAK
KEDUA;

b. Melakukan pembayaran tagihan atas pelayanan obat Program Rujuk Balik yang
telah diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta berdasarkan klaim yang
diajukan dan telah di verifikasi, paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak
berkas Klaim dinyatakan lengkap, dalam hal pembayaran klaim jatuh pada hari
libur maka pembayaran dilakukan pada hari kerja berikutnya;

c. Melakukan pembayaran denda kepada PIHAK KEDUA dalam hal

keterlambatan pembayaran klaim sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang
harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;

d. Melakukan monitoring dan evaluasi atas penyelenggaraan pelayanan obat yang

diberikan PIHAK KEDUA secara berkala, yang dapat dilakukan bersama Dinas
Kesehatan;

e. Melakukan sosialisasi ketentuan dan prosedur terkait Jaminan Kesehatan

secara berkala kepada stakeholder terkait/pihak yang berkepentingan
berkoordinasi dengan PIHAK KEDUA;

f. Menyediakan informasi kepada PIHAK KEDUA tentang petunjuk tata cara

Peserta untuk memperoleh hak pelayanan obat Program Rujuk Balik;

g. PIHAK KESATU menyediakan aplikasi yang akan dipergunakan oleh PIHAK

KEDUA untuk proses pelayanan Peserta JKN-KIS dan pengajuan klaim;

h. Memberikan daftar Faskes Tingkat Pertama yang menjalin kerja sama dan
ditunjuk kepada PIHAK KEDUA;

i. Melakukan koordinasi dengan Faskes dan PIHAK KEDUA dalam

mengoptimalkan Obat rujuk balik berbasis MTM.

6
 j. Menyediakan Person in Charge (PIC) yang memiliki fungsi pemberian informasi
dan penanganan pengaduan Peserta Jaminan Kesehatan terkait pelayanan
kepesertaan PIHAK KESATU;

k. Menyerahkan pakta integritas single login bagi setiap user PIHAK KEDUA yang
diberikan wewenang untuk melaksanakan operasional sistem informasi milik
PIHAK KESATU sebagaimana format pakta integritas dalam Lampiran IV dan
memberitahukan secara tertulis apabila terdapat pergantian user PIHAK
KEDUA;

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Memperoleh informasi tentang kepesertaan, pembayaran, prosedur pelayanan

kesehatan, tata cara pengajuan klaim dan mekanisme kerja sama;

b. Menerima pembayaran atas pelayanan obat Program Rujuk Balik yang telah
ditagihkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU berdasarkan klaim
yang diajukan dan telah di verifikasi, paling lambat 15 (lima belas) hari kerja
sejak berkas Klaim dinyatakan lengkap, dalam hal pembayaran klaim jatuh
pada hari libur maka pembayaran diterima pada hari kerja berikutnya;

c. Menerima pembayaran denda dari PIHAK KESATU dalam hal keterlambatan

pembayaran klaim sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus
dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;

d. Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait dengan sistem informasi

manajemen pelayanan yang berlaku dalam rangka tata kelola administrasi;

e. Memberikan klarifikasi dan informasi terhadap hasil verifikasi dan audit kepada
PIHAK KESATU;

f. Menerima kekurangan pembayaran dari PIHAK KESATU dalam hal terjadinya

kekurangan bayar berdasarkan hasil audit oleh auditor internal dan eksternal
yang melakukan pengawasan terhadap PIHAK KESATU;

g. Menerima daftar Faskes Tingkat Pertama yang ditunjuk dari PIHAK KESATU;

h. Terlibat dalam proses koordinasi antara PIHAK KESATU dengan Faskes dalam
mengoptimalkan Obat rujuk balik berbasis MTM.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi kefarmasian dan
standar pelayanan, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi PIHAK
7
 KEDUA serta tidak melakukan pungutan biaya tambahan diluar ketentuan
kepada peserta Jaminan Kesehatan;

b. Berkomitmen menyediakan dan memberikan obat Program Rujuk Balik secara

cukup dan lengkap kepada peserta berdasarkan resep obat yang diterima
dengan tetap berpedoman kepada Fornas dan standar pelayanan farmasi;

c. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data dengan

spesifikasi yang sudah ditentukan;

d. Melaporkan kendala ketersediaan obat kepada Kementerian Kesehatan dan

tembusan kepada PIHAK KESATU;

e. Membuat akun e-monev dan e-purchasing serta menyampaikan Rencana

Kebutuhan Obat untuk tahun berikutnya kepada Kementerian Kesehatan.

f. Membuat pengadaan obat sesuai katalog elektronik dengan menggunakan

akun e-purchasing.

g. Memberikan pelayanan obat Program Rujuk Balik berbasis Medication Therapy

Management (MTM) kepada peserta Program Rujuk Balik sesuai ketentuan
yang berlaku;

h. Memberikan laporan atas pemberian pelayanan obat Program Rujuk berbasis

Medication Therapy Management (MTM) kepada PIHAK KESATU sesuai
ketentuan yang berlaku;

i. Membuat dan menyampaikan tagihan kepada PIHAK KESATU secara periodik

dan lengkap dengan melampirkan dokumen kelengkapan administrasi klaim
sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

j. Memberikan dan memperlihatkan resep asli Peserta kepada PIHAK KESATU,

apabila diperlukan;

k. Menggunakan dan memanfaatkan secara optimal sistem informasi Pelayanan

Apotek BPJS Kesehatan yang diberikan PIHAK KESATU termasuk untuk
merekam seluruh data pelayanan obat yang telah diberikan kepada peserta

l. Memberitahukan secara tertulis dan pada aplikasi HFIS kepada PIHAK

KESATU dalam hal terjadi perubahan Apoteker Penanggungjawab, lokasi atau
berhenti operasional;

m. Mencantumkan jadwal dan jam pelayanan apoteker sesuai dengan SIPA di

PIHAK KEDUA dan pada PKS sesuai lampiran III;
8
 n. Melakukan koordinasi dengan Faskes dalam pengelolaan program rujuk balik
berbasis MTM;

o. Memberitahukan kepada PIHAK KESATU apabila terdapat perubahan

informasi mengenai keuangan meliputi perubahan nomor rekening, nama bank,
nama rekening, dan Nomor Pokok Wajib Pajak secara tertulis dan melalui
sistem pada aplikasi HFIS;

p. Berkoordinasi dengan PIHAK KESATU dan pihak lainnya jika terdapat laporan
pengaduan layanan obat oleh Peserta;

q. Memberikan pakta integritas single login bagi setiap user yang berwenang
melaksanakan operasional sistem informasi milik PIHAK KESATU dan
memberitahukan secara tertulis apabila terdapat pergantian user PIHAK
KEDUA;

r. Menggunakan aplikasi sistem informasi pelayanan Apotek milik PIHAK KESATU

untuk kepentingan proses pendaftaran, pelayanan Peserta JKN dan penagihan
yang dapat dilakukan integrasi dengan Aplikasi Sistem Informasi PIHAK KEDUA
dengan ketentuan sebagaimana lampiran V;

PASAL 5

KERAHASIAAN INFORMASI
(1) PARA PIHAK termasuk pegawainya diwajibkan untuk menyimpan setiap
pengetahuan dan informasi rahasia yang menyangkut Pihak lainnya, dengan tidak
mengungkapkan atau memberitahukan kepada siapapun atau menggunakan atau
mengeksploitasi untuk tujuan apapun termasuk melakukan usaha yang sungguh-
sungguh untuk mencegah pegawainya melakukan hal tersebut.
(2) PARA PIHAK dilarang, tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lainnya untuk
memberitahukan, membuka atau memberikan informasi, keterangan atau hal yang
sejenisnya yang menyangkut isi atau yang berhubungan dengan Perjanjian ini,
selama berlakunya dan sesudah berakhirnya Perjanjian ini, kepada pihak ketiga
lainnya baik yang berupa badan hukum, perorangan, kecuali:
a. Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau mengeluarkan
izin tentang hal-hal yang diperjanjikan dalam Perjanjian ini;
b. Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian hari dapat
menjadi atau tersedia untuk masyarakat umum;

9
 c. Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah lainnya secara
tertulis dan resmi, berkaitan dengan proses penegakan hukum atas suatu
perkara yang terkait dengan hal-hal yang diatur dalam Perjanjian ini;
d. Menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, informasi
tersebut harus disampaikan kepada pihak lain yang disebut secara jelas dalam
peraturan perundang-undangan tersebut, dan atau untuk perbaikan Program
Jaminan Kesehatan secara keseluruhan.
(3) Pengetahuan dan informasi rahasia sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi:
a. Informasi mengenai pasien.
b. Informasi mengenai alasan penolakan klaim.
c. Informasi mengenai rincian klaim.
d. Informasi rahasia lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(4) Pelaksanaan integrasi Aplikasi PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA
sebagaimana dimaksud pada Pasal 4, yang menyebabkan terjadinya pertukaran
data PARA PIHAK, maka penggunaan data yang dipertukarkan tersebut
dilaksanakan terbatas untuk kepentingan PARA PIHAK.

PASAL 6

TARIF OBAT PRB

Harga obat program rujuk balik yang ditagihkan kepada PIHAK KESATU mengacu
pada harga obat yang ditetapkan oleh Menteri ditambah biaya pelayanan kefarmasian.

PASAL 7

TANGGUNG JAWAB MUTLAK, BIAYA, TATA CARA PENAGIHAN

DAN PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) Dalam rangka pembayaran klaim obat PRB yang dilakukan oleh PIHAK KESATU
atas biaya pelayanan obat PRB yang diajukan oleh PIHAK KEDUA, PIHAK
KEDUA menjamin dan menyatakan bertanggung jawab secara mutlak atas
kebenaran seluruh dokumen klaim obat PRB.

10
 (2) PIHAK KESATU dibebaskan dari segala akibat hukum yang timbul atas
ketidaksesuaian dan ketidakbenaran dokumen klaim obat PRB yang telah
dibayarkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.
(3) Biaya, tata cara penagihan dan pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan
dalam pelaksanaan Perjanjian diuraikan sebagaimana pada Lampiran II
Perjanjian ini.

PASAL 8
KADALUARSA KLAIM OBAT PRB

(1) Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU
adalah 6 (enam) bulan terhitung sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan
dikecualikan untuk obat yang belum diatur ketentuan penjaminan secara jelas.
(2) Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terlampaui, klaim tidak dapat diajukan kembali.

PASAL 9

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu ..... (dalam huruf) tahun terhitung sejak
tanggal .....(bulan)... (tahun) ... dan berakhir pada tanggal ..... (bulan)... (tahun)....

(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian,

PARA PIHAK akan saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini.

(3) Sebelum melakukan perpanjangan Perjanjian sebagaimana dimaksud ayat (2),

PIHAK KESATU akan melakukan penilaian terhadap PIHAK KEDUA atas
kemampuan PIHAK KEDUA dalam menyelenggarakan pelayanan Obat Program
Rujuk Balik bagi peserta Program Rujuk Balik dan komitmen PIHAK KEDUA terhadap
perjanjian.

(4) Keputusan untuk memperpanjang perjanjian ini atau tidak, merupakan kewenangan
masing-masing pihak.

11
 PASAL 10

VERIFIKASI PASKA KLAIM DAN AUDIT ADMINISTRASI KLAIM

(1) PIHAK KESATU melakukan Verifikasi Paska Klaim secara berkala dengan cara
melakukan pengecekan kelengkapan dan kesesuaian berkas klaim.
(2) PIHAK KESATU menyampaikan hasil verifikasi paska klaim dan rekomendasi
kepada PIHAK KEDUA. Terhadap klaim yang tidak sesuai ketentuan dan
dinyatakan terjadi kekurangan pembayaran oleh PIHAK KESATU maka PIHAK
KESATU wajib membayarkan kekurangan, sebaliknya terhadap kelebihan
pembayaran, maka PIHAK KEDUA wajib melakukan pengembalian sesuai
ketentuan.
(3) PIHAK KESATU melaksanakan Audit Administrasi Klaim sekurang-kurangnya 2
(dua) kali dalam setahun hanya dalam hal terdapat kondisi terindikasi
penyalahgunaan pelayanan kesehatan yang diperoleh dari hasil verifikasi paska
klaim; utilization review; whistle blowing system; laporan hasil audit oleh auditor
internal atau auditor eksternal; dan atau adanya permintaan penyelidikan khusus
terhadap kasus atau data tertentu pada periode waktu tertentu dari auditor
internal, auditor eksternal, dan/atau pihak lain yang berwenang.
(4) PIHAK KESATU menyampaikan hasil audit administrasi klaim kepada PIHAK
KEDUA
(5) Dalam hal terdapat ketidaksepakatan atas hasil audit administrasi klaim namun
tidak terdapat indikasi kecurangan, maka selanjutnya dilakukan eskalasi
penyelesaian ke Tim Kendali Mutu Kendali Biaya dan/atau Dewan Pertimbangan
Klinis dan/atau Kementerian Kesehatan.
(6) Dalam hal dari Hasil Verifikasi Paska Klaim dan/atau Audit Administrasi Klaim
ditemukan indikasi kecurangan, maka dilakukan proses penelusuran lebih lanjut
oleh Tim AK JKN sesuai ketentuan yang berlaku.

PASAL 11

MONITORING DAN EVALUASI

(1) PIHAK KESATU akan melakukan monitoring dan evaluasi atas pelayanan obat
Program Rujuk Balik antara lain melalui Utilization Review (UR), kepuasan
peserta dan kepatuhan terhadap kontrak yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
secara berkala.

12
(2) Hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana ayat (1) Pasal ini akan disampaikan
secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi (apabila
diperlukan).

(3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, masing-masing PIHAK atau
secara sendiri dan/atau bersama-sama dengan akademisi, organisasi profesi,
dinas kesehatan, asosiasi FKTP, berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap
penyelenggaraan pelayanan obat Program Rujuk Balik yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA.

(4) Untuk kepentingan pemeriksaan atau audit yang dilaksanakan oleh pihak internal
maupun pihak eksternal, disamping bukti pendukung klaim sebagaimana
dimaksud dalam Lampiran II Perjanjian, PIHAK KEDUA juga wajib untuk
menyediakan bukti pelayanan lain yang dibutuhkan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, sepanjang bukti yang diminta
berhubungan dengan kasus obat yang di audit.

PASAL 12

SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA melakukan hal-hal sebagai berikut:

a. tidak melayani Peserta sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

b. memungut biaya tambahan kepada Peserta;

c. tidak menyediakan dan memberikan pelayanan obat Program Rujuk Balik

kepada Peserta sesuai dengan ketentuan;

d. tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam perjanjian ini namun

tidak terbatas pada pasal 4 ayat (4).

e. terindikasi menyalahgunakan wewenang dengan melakukan kegiatan moral

hazard atau fraud sesuai ketentuan yang berlaku.

Maka PIHAK KESATU berhak memberikan teguran lisan dan/atau teguran tertulis
kepada PIHAK KEDUA.
(2) Teguran Tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan paling banyak 3
(tiga) kali dengan waktu pengenaan untuk teguran tertulis berikutnya paling cepat
setelah 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal teguran tertulis sebelumnya.

(3) Ketentuan waktu pengenaan untuk teguran tertulis paling cepat setelah 30 (tiga
puluh) hari kalender sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikecualikan terhadap
temuan atas tindakan indikasi kecurangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

13
 huruf e dan terhadap tindakan kecurangan tersebut dapat langsung dikenakan
teguran tertulis.

(4) Surat peringatan yang diberikan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2) dan ayat (3) ditembuskan kepada
Dinas Kesehatan dan Asosiasi faskes setempat.

(5) Apabila PIHAK KESATU telah 3 (tiga) kali memberikan surat peringatan kepada
PIHAK KEDUA, maka PIHAK KESATU berhak melakukan pengakhiran perjanjian
ini sebagaimana diatur pada Pasal 12 ayat (2).

(6) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang penyediaan
dan pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi Peserta dan memberikan obat
Fornas kepada non Peserta yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim
Pemeriksa Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya,
maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk
memulihkan kerugian yang terjadi.

(7) Pihak yang dirugikan akibat penyalahgunaan wewenang sebagaimana ayat (6)
dapat mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak.

(8) Pemulihan kerugian sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dilakukan dengan
mekanisme sebagai berikut:

a. Apabila kerugian diketahui selama masa perjanjian, maka pemulihan

kerugian dilakukan dengan memperhitungkan pembayaran tagihan atas
penyediaan dan pelayanan obat Program Rujuk Balik yang dituangkan
dalam Berita Acara Pemulihan Kerugian;

b. Apabila kerugian diketahui setelah masa perjanjian berakhir, maka

pemulihan kerugian dilakukan dengan pembayaran langsung ke rekening
pihak yang dirugikan yang dituangkan dalam Berita Acara Pemulihan
Kerugian.

(9) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dan/ atau ayat (5) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan
Jangka Waktu Perjanjian sebagaimana tertuang pada pasal 9 Perjanjian ini dan
tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-
masing yang masih ada kepada pihak lainnya;

14
(10) Dalam hal PIHAK KESATU tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam Perjanjian ini PIHAK KEDUA
berhak memberikan surat peringatan secara tertulis kepada PIHAK KESATU;

(11) Dalam hal surat peringatan PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (10) Pasal
ini tidak ditanggapi oleh PIHAK KESATU, dapat menyampaikan pengaduan
kepada Menteri Kesehatan.

PASAL 13
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka
Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang
berlaku efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut.

b. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi ke lokasi yang tidak disepakati oleh
PIHAK KESATU;

c. Salah satu pihak telah menerima surat peringatan secara tertulis sebanyak 3
(tiga) kali;

d. Salah satu pihak menyalahgunakan wewenang penyediaan dan pelayanan obat

Program Rujuk Balik sebagaimana diatur pada pasal 12 ayat (6);

e. PIHAK KEDUA sudah tidak memenuhi persyaratan kerja sama sebagaimana

tercantum dalam ketentuan peraturan perundang-undangan khususnya dalam
hal Ijin operasional PIHAK KEDUA yang telah habis masa berlakunya atau
dicabut oleh Pemerintah, maka Perjanjian Kerja Sama ini berakhir pada tanggal
habis masa berlakunya atau pada saat pencabutan ijin operasional PIHAK
KEDUA oleh Pemerintah.

f. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh

perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya
pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Kehakiman
dan Hak Asasi Manusia;

g. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan;

15
 h. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan di
likuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;

i. Salah satu Pihak menerima relaas gugatan perdata dari Pihak lainnya yang
berkaitan dengan ketentuan yang berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjian
ini, maka Perjanjian ini dinyatakan berakhir pada saat relaas gugatan tersebut
diterima. Terkait dengan terjadinya pemindahan Peserta menjadi kewenangan
dari PIHAK KESATU.

j. Salah satu PIHAK sedang dalam permasalahan hukum yang berpotensi

mempengaruhi penyelenggaraan pelayanan kepada Peserta.

(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara
sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib
memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK KESATU mengenai
maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.

(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang
mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan
terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.

(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah
timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 14
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure)
adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya
tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya
dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh
secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang

16
 terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa
Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana
diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
Jangka Waktu Perjanjian ini.

(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang
lain.

PASAL 15
MEKANISME PEMBERIAN INFORMASI

DAN PENANGANAN PENGADUAN

(1) PARA PIHAK menyediakan fungsi pemberian informasi dan penanganan

pengaduan sesuai ketentuan perundang-undangan.
(2) Dalam hal Peserta JKN-KIS atau PIHAK KEDUA membutuhkan pelayanan
pemberian informasi dan penanganan pengaduan, maka mekanisme dilakukan
sebagai berikut:
a. Peserta JKN-KIS menyampaikan permintaan informasi dan penanganan
pengaduan kepada petugas yang telah ditentukan oleh PIHAK KESATU
maupun PIHAK KEDUA untuk melaksanakan fungsi pemberian informasi dan
penanganan pengaduan.
b. PIHAK KESATU maupun PIHAK KEDUA melalui petugas yang telah ditunjuk
sebagai pemberian informasi dan penanganan pengaduan, menyampaikan
permintaan informasi dan penanganan pengaduan kepada PIHAK LAINNYA
melalui staf yang telah diberikan kewenangan, baik melalui tatap muka
langsung ataupun melalui media komunikasi lainnya (telepon; handphone; atau
aplikasi yang berlaku).
c. Dalam hal diperlukan eskalasi dan atau tindak lanjut, maka PARA PIHAK
saling berkoordinasi melalui petugas yang telah diberikan kewenangan.

17
 d. Penyelesaian penanganan pengaduan dilaksanakan mengacu pada ketentuan
sebagaimana dimaksud pada Lampiran.
(3) Untuk mendukung terlaksananya fungsi tersebut di atas, maka PIHAK KEDUA
menyediakan ruangan dan poster pemberian informasi dan penanganan
pengaduan yang lokasinya strategis dan mudah diakses.

PASAL 16

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

(2) Dalam hal perselisihan dan perbedaan pendapat tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat, maka akan diselesaikan melalui mediasi atau
pengadilan.

(3) Penyelesaian sengketa melalui mediasi dilakukan oleh PARA PIHAK dengan
menunjuk mediator. Proses penyelesaian sengketa melalui mediasi dilakukan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

(4) Penyelesaian sengketa melalui pengadilan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
Pasal ini dapat dilakukan sesuai dengan domisili PIHAK yang bersengketa.
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.

(5) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan
Negeri ..................

PASAL 17
KORESPONDENSI
(1) Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau
pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu
dilakukan oleh salah satu PIHAK kepada PIHAK lainnya dalam pelaksanaan
Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung,
melalui email, ekspedisi, pos atau faksimile dan dialamatkan kepada:
PIHAK KESATU :

BPJS Kesehatan Kantor Cabang Tegal

Jl. Teuku Umar, Debong Tengah, Kecamatan Tegal Selatan Kota Tegal, Jawa
Tengah 52132
18
 Telp. …………….....

Email......................

Whatsapp/HP:

PIC………………....

PIHAK KEDUA :

Ruang Farmasi Puskesmas Tegal Barat

Jl. Hang Tuah No. 19 Tegal Sari Kec. Tegal Barat Kota Tegal

Telp. (0283) 351752

Email : Ptb.dinkeskotategal@yahoo.com

Whatsapp/HP: (0283)351752

PIC : Nurul Ardi Anti, S. Far., Apt

Waktu Pelayanan : Hari : Senin - Kamis

Jam : 7.30 – 14.30
Hari : Jumat
Jam : 7.30 – 11.00
Hari : Sabtu
Jam : 7.30 – 13.30
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA
PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada
hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau
buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau
ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau
maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan
pengiriman melalui email dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode
jawabannya (answerback) pada pengiriman email.

PASAL 18
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.

(2) Keterpisahan

19
 Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah,
tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan
yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa
keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya
dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.

(3) Perubahan

a. Perjanjian ini dapat diubah atau ditambah dengan suatu Perjanjian perubahan
atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA
PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. PIHAK
yang bermaksud merubah atau menambah Perjanjian, menyampaikan
maksudnya secara tertulis kepada PIHAK lainnya;
b. Dalam hal dilakukan Perjanjian perubahan dan atau tambahan
(addendum/amandemen), maka PARA PIHAK dianggap telah melakukan
koordinasi secara internal organisasi masing-masing;
c. Addendum/amandemen yang dilakukan termasuk dan tidak terkecuali pada
penerapan peraturan PIHAK KESATU yang bersinggungan dengan PIHAK
KEDUA;
d. Addendum/amandemen yang disepakati PARA PIHAK tidak berlaku mundur,
kecuali telah ditetapkan oleh perundang-undangan;
e. Dalam hal terjadi perubahan Pejabat yang berwenang terkait perjanjian ini,
maka dituangkan dalam Berita Acara yang menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Batasan Tanggung Jawab

a. PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan

pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap
kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA
yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti,
termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pelayanan
kefarmasian.
b. Salah satu PIHAK tidak bertanggung jawab apabila terdapat permasalahan
internal di PIHAK lainnya, tidak terbatas pada kewenangan PIHAK lainnya
tersebut dalam menandatangani perjanjian yang dipermasalahkan oleh pihak
ketiga.
(5) Hukum Yang Berlaku

20
 Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah
menurut hukum Republik Indonesia.

(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan/atau dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikian Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli, masing-masing sama bunyinya,
diatas kertas bermaterai cukup dan masing-masing memiliki kekuatan hukum yang
sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
CABANG ............................. TEGAL BARAT

........................................ Dr. BAMBANG KUSWANTO

21
 Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

I. RUANG LINGKUP
1. Pelayanan Obat yang diberikan berupa pelayanan obat Program Rujuk Balik
bagi peserta Program Rujuk Balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pemberian Obat Rujuk Balik disertai edukasi kepada Peserta meliputi indikasi,
kontraindikasi, dosis dan aturan pakai obat sebagai upaya Promotif dan
Preventif dalam penggunaan obat.
3. Pemantauan pengobatan Peserta PRB sebagai upaya untuk memantau
kedisiplinan Peserta dalam pengobatan dan mengkonsumsi obat.

II. PROSEDUR PELAYANAN

1. Peserta menunjukkan Nomor Induk Kepesertaan (NIK) atau kartu identitas
Peserta JKN-KIS atau JKN-KIS digital dan resep dari Faskes Tingkat Pertama
serta menunjukkan Surat Rujuk Balik (SRB) dan Buku Kontrol Peserta untuk
memperoleh obat Program Rujuk Balik dari ruang farmasi Puskesmas.

2. Petugas Ruang Farmasi Puskesmas melakukan verifikasi resep obat yang

berasal dari FKTP tempat Peserta terdaftar dan pengambilan obat sesuai di
Ruang Farmasi Puskesmas yang ditunjuk.

3. Petugas Ruang Farmasi Puskesmas melakukan verifikasi resep obat dengan

menggunakan aplikasi Apotek yang berlaku. Pemberian obat mengacu pada
restriksi yang tercantum dalam Formularium Nasional. Apabila terdapat
pelayanan obat yang melebihi restriksi, maka biaya obat menjadi beban Ruang
Farmasi.

22
 4. Petugas Ruang Farmasi Puskesmas melakukan koordinasi dengan FKTP
dan/atau FKRTL (PIC PRB) apabila terdapat jenis obat yang tidak terdapat
dalam daftar obat PRB maupun apabila melebihi restriksi.

5. Petugas Ruang Farmasi Puskesmas melakukan pengentrian obat yang

diberikan kepada Peserta melalui Aplikasi Aplikasi pelayanan obat yang telah
ditetapkan Ruang Farmasi .
6. Petugas Ruang Farmasi Puskesmas memberikan obat Program Rujuk Balik
disertai dengan informasi penggunaan obat kepada Peserta PRB.
7. Peserta harus menandatangani bukti penerimaan obat Program Rujuk Balik
dari Ruang Farmasi Puskesmas.
8. Ruang Farmasi Puskesmas wajib menyimpan bukti penerimaan obat Program
Rujuk Balik yang telah ditandatangani Peserta sebagai salah satu kelengkapan
berkas penagihan kepada PIHAK KESATU.

III. PELAYANAN PROGRAM RUJUK BALIK BERBASIS MEDICATION THERAPY

MANAGEMENT (MTM)

1. Medication Therapy Management merupakan suatu rangkaian pelayanan

kefarmasian yang terintegrasi antara Dokter, Apoteker, dan Profesional
Kesehatan lainnya, dengan mengedepankan komunikasi antara Dokter,
Apoteker dengan Pasien/Peserta PRB sehingga diperoleh pengobatan yang
berkualitas, efektif dan tepat guna bagi Peserta PRB. Selain itu Peserta PRB
pada umumnya mengalami poli farmasi dan memiliki lebih dari 1 penyakit kronis
memerlukan pemantauan pengobatan yang ketat.
2. Pelayanan kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggung
jawab kepada Peserta yang berkaitan dengan sediaan farmasi dengan maksud
mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan Peserta.
3. Optimalisasi pelayanan kefarmasian oleh Apoteker di Puskesmas melalui
pelaksanaan farmasi klinik merupakan perwujudan standar pelayanan
kefarmasian sesuai ketentuan perundangan yang berlaku sehingga dapat
meningkatkan kualitas pelayanan Apotek dan meningkatkan kedisiplinan
Peserta dalam melakukan pengobatan dan mengkonsumsi obat secara rutin.
4. Untuk mengoptimalkan pelayanan program rujuk balik bagi Peserta JKN-KIS,
diperlukan komunikasi yang efektif antara Dokter, Apoteker, Profesional

23
 Kesehatan lain serta Peserta dalam melakukan pemantauan pengobatan bagi
Peserta PRB.
5. Pelayanan obat di Puskesmas dilakukan oleh Apoteker dan dapat dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian yang memiliki Surat Tanda Registrasi dan Surat Izin
Praktik di ruang farmasi Puskesmas
6. Ruang farmasi Puskesmas PRB wajib menjamin ketersediaan obat PRB untuk
peserta PRB serta menyiapkan obat PRB sebelum peserta berkunjung
berdasarkan data luaran aplikasi atau data Peserta PRB yang telah dilakukan
mapping atau data potensi peserta PRB berkunjung berdasarkan utilisasi dari
Kantor Cabang BPJS Kesehatan.
7. Pelayanan obat program rujuk balik mengacu pada daftar, restriksi dan
peresepan maksimal obat program rujuk balik sesuai Formularium Nasional
yang berlaku. Jenis obat rujuk balik pada Formularium Nasional terdapat tanda
“bintang” (*) setelah nama obat
8. Ketentuan Pelayanan PRB berbasis MTM
9. Untuk mempermudah akses peserta dan meningkatkan pelayanan, penyerahan
obat dapat dilakukan di FKTP melalui mekanisme penyerahan dan edukasi
penggunaan obat dari Apoteker kepada Peserta PRB maupun deliveryobat oleh
Apoteker ke rumah peserta dengan tetap mengedepankan pemberian informasi
penggunaan obat yang komprehensif sesuai standar pelayanan kefarmasian
yang berlaku.
10. Ruang farmasi Puskesmas PRB melakukan kontak aktif ke peserta PRB untuk
memastikan kontinuitas pelayanan peserta PRB yang komprehensif.
11. Ruang farmasi Puskesmas PRB melakukan pemantauan harian serta
persiapan pengobatan dan MTM peserta PRB yang akan berkunjung ke ruang
farmasi Puskesmas PRB berdasarkan data luaran aplikasi.
12. Ruang farmasi PRB menyelenggarakan pelayanan farmasi klinik berupa:
1) Pengkajian Resep
Kegiatan pengkajian resep meliputi:
a) Melakukan kegiatan administratif berupa pendataan nama Peserta,
Usia, Jenis Kelamin, Berat Badan
b) Mengkaji sediaan farmasetik
c) Mengkaji pertimbangan klinis terhadap jenis obat yang ada dalam
resep.
2) Dispensing
Melakukan penyiapan obat sesuai permintaan resep, pemberian etiket dan
persiapan penyerahan obat kepada Peserta
24
 3) Pemberian Informasi Obat
Pemberian Informasi Obat (PIO) diberikan ke peserta dan keluarga peserta
PRB setidaknya terkait manfaat, cara penggunaan, interaksi obat dan cara
penyimpanan obat serta edukasi terkait pengobatan Peserta. Hal terpenting
yang perlu dilakukan oleh Apoteker adalah meminta Peserta
PRB/keluarganya untuk menjelaskan kembali prinsip penggunaan obat,
interaksi dan cara penyimpanan obat.
4) Konseling
Apoteker melakukan assessment berupa status kesehatan Peserta, riwayat
alergi dan kondisi kekhususan lainnya serta mencatat riwata pengobatan
Peserta. Pemberian konseling ini dapat melibatkan keluarga Peserta, agar
terdapat kesamaan pemahaman tentang pengobatan Peserta.
5) Home Pharmacy Care
Apoteker secara rutin perlu melakukan kunjungan rumah untuk identifikasi
kepatuhan minum obat, pendampingan pengelolaan obat, melakukan
evaluasi pengobatan serta mendokumentasikannya.
6) Pemantauan Terapi Obat
Apoteker melakukan identifikasi terhadap risiko pengobatan, jika diperlukan
maka dapat dilakukan intervensi dan rekomendasi pengobatan.
7) Monitoring Efek Samping Obat
Apoteker melakukan pemantauan terhadap respon pengobatan yang
merugikan atau tidak diharapkan serta menyusun rencana tindak lanjut,
intervensi, serta rekomendasi penyesuaian pengobatan dengan
berkoordinasi bersama dokter FKTP.
13. Dalam hal Ruang Farmasi di Puskesmas telah bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan dan belum memiliki Apoteker, maka pelayanan kefarmasian secara
terbatas dilakukan oleh tenaga teknis kefarmasian atau tenaga kesehatan lain
yang ditugaskan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (Permenkes Nomor
74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas Pasal
13.
14. Apoteker sebagai pemberi layanan diharapkan juga dapat melakukan
pelayanan kefarmasian yang bersifat kunjungan rumah, khususnya untuk
kelompok lansia atau dengan mempertimbangkan Peserta PRB penyandang
diagnose lebih dari 1, Peserta PRB dengan polifarmasi atau pertimbangan lain
dalam rangka menjaga kualitas pengobatan Peserta PRB.
15. Catatan Pengobatan Peserta dan Pemantauan

25
a) Catatan Pengobatan Peserta dan Pemantauan dilakukan pada aplikasi
BPJS Kesehatan.
b) Dalam hal terdapat kendala aplikasi, pencatatan dilakukan secara manual
pada buku Pemantauan PRB-Prolanis yang dicetak oleh Ruang farmasi
Puskesmas PRB.
c) Buku Pemantauan PRB-Prolanis atau formulir tindak lanjut MTM diisi oleh
Apoteker dan dapat dibantu Tenaga Teknis Kefarmasian yang mencakup
setidaknya:
(1) Identitas dan kontak peserta
(2) Riwayat yang berhubungan dengan pengobatan
(3) Target terapi, rencana tindak lanjut dan intervensi
(4) Instruksi ke peserta terkait kepatuhan dan pemantauan pengobatan,
termasuk pemantauan efek samping obat serta gejala penyerta
d) Peserta mencatat kondisi-kondisi khusus sesuai instruksi Apoteker, seperti
mencatat efek samping obat maupun gejala yang timbul, pada buku
pemantauan PRB-Prolanis.
e) Peserta dapat menghubungi Apoteker atau kembali ke Ruang farmasi
Puskesmas PRB bilamana terdapat kondisi pengobatan yang memerlukan
konsultasi Apoteker.
f) Buku pemantauan PRB-Prolanis atau formulir tindak lanjut MTM diberikan
kepada peserta, di FKTP atau Ruang farmasi PRB, dan dibawa peserta
setiap kali kunjungan pemeriksaan penyakitnya ke dokter spesialis di
FKRTL, dokter FKTP dan Ruang farmasi Puskesmas PRB.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
CABANG TEGAL TEGAL BARAT

WAHYU KRIS BUDIANTO Dr. BAMBANG KUSWANTO

26
 Lampiran II Perjanjian
Nomor :
Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

I. BIAYA PELAYANAN

1. Biaya pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi peserta Penyakit Kronis Program
Rujuk Balik sesuai dengan ketentuan Fornas yang berlaku dengan harga sesuai E-
catalog yang berlaku.

2. PIHAK KEDUA diberikan faktor pelayanan kefarmasian sesuai ketentuan yang

berlaku.

3. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta

sepanjang pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi peserta Penyakit Kronis
Program Rujuk Balik yang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup serta
memenuhi prosedur penyediaan dan pelayanan obat sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini.

II. TATA CARA PEMBAYARAN

A. Mekanisme Pengajuan Tagihan

1. Pengajuan tagihan atas biaya pelayanan obat Program Rujuk Balik bagi
peserta Penyakit Kronis Program Rujuk Balik oleh PIHAK KEDUA kepada
PIHAK KESATU dilakukan secara kolektif dengan kelengkapan administrasi
berdasarkan pada ketentuan yang berlaku.

2. Dalam hal berkas tagihan yang disampaikan tidak atau belum memenuhi
persyaratan atau belum lengkap maka berkas tagihan yang tidak lengkap akan
dikembalikan kepada PIHAK KEDUA untuk diperbaiki atau dilengkapi.
Selanjutnya PIHAK KEDUA wajib segera mengirimkan kembali berkas tagihan
yang telah diperbaiki atau dilengkapi tersebut kepada PIHAK KESATU dalam
waktu selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja terhitung sejak berkas tersebut
dikembalikan.

3. Dalam hal Jangka Waktu Perjanjian berakhir dan tidak diperpanjang oleh Para
Pihak, maka tagihan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU wajib
diajukan selambat-lambatnya 6 (enam) bulan setelah pelayanan dilakukan.

4. PIHAK KESATU berhak melakukan verifikasi atau pemeriksaan silang

terhadap tagihan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA. Apabila dari hasil
27
 verifikasi atau pemeriksaan silang tersebut PIHAK KESATU menemukan
adanya kekeliruan atau penyimpangan maka PIHAK KESATU berhak untuk
menolak atau meminta PIHAK KEDUA untuk memperbaiki tagihannya dan
menyampaikan kembali tagihan yang telah diperbaiki kepada PIHAK
KESATU.

5. Dalam hal PIHAK KESATU terlambat dalam melakukan pembayaran klaim

non kapitasi, maka PIHAK KESATU akan melakukan pembayaran denda
kepada PIHAK KEDUA sebesar 1 % (satu persen) dari jumlah pembayaran
klaim non kapitasi yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan
keterlambatan dengan mekanisme sebagai berikut:

a. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA melakukan rekonsiliasi perhitungan

dan pembuatan Berita Acara Kesepakatan Denda.
b. Berita Acara Kesepakatan Denda meliputi kesepakatan atas jumlah hari
keterlambatan, besaran nilai denda, serta kesediaan kedua belah pihak
untuk patuh dan tunduk terhadap kesepakatan yang telah dibuat tanpa
mengajukan upaya hukum.
c. Denda keterlambatan pembayaran non kapitasi dihitung secara
proporsional secara harian menggunakan hari kalender dengan
perhitungan besaran jumlah denda untuk keterlambatan sebagai berikut:

= Jumlah hari keterlambatan x (1% x 12 Bulan) x jumlah yang harus dibayarkan

365 Hari
Keterangan:
1. Besaran nilai denda untuk 1 (satu) bulan keterlambatan = 1% (satu persen)
2. Jumlah hari dalam 1 (satu) tahun = 365 hari
3. Jumlah bulan dalam 1 (satu) tahun = 12 bulan

B. Mekanisme Pembayaran

1. Pembayaran Biaya Penyediaan dan Pelayanan Obat Program Rujuk Balik

bagi Peserta oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, dilaksanakan
selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak tanggal PIHAK
KESATU telah menerima secara lengkap tagihan yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA.

2. PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yang

diajukan oleh PIHAK KEDUA, yang timbul oleh karena dalam pelayanan obat
Program Rujuk Balik bagi peserta Penyakit Kronis Program Rujuk Balik,
PIHAK KEDUA tidak berpedoman kepada Fornas yang berlaku.

3. Pembayaran tagihan dilakukan melalui transfer pada Rekening Bank sebagai

berikut :

Nama Bank : Bank Jateng

Nomor Rekening : 3-004-088441

Rekening Atas Nama : Puskesmas Tegal Barat

No NPWP : 96.206.771.6-501.000

28
 Rekening Cadangan:

Nama Bank :-

Nomor Rekening :-

Rekening Atas Nama : -

4. Dalam hal terdapat perubahan nomor rekening pembayaran dan NPWP yang
diajukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU, maka PIHAK
KESATU akan melakukan pembayaran klaim setelah dilakukan
penandatanganan Addendum PKS dan telah dilakukan updating pada aplikasi
HFIS.

5. Biaya administrasi bank yang timbul akibat adanya transfer (kliring)

dibebankan kepada masing-masing rekening PIHAK KEDUA;

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
CABANG ............................. TEGAL BARAT

........................................ Dr. Bambang Kuswanto

29
 Lampiran III Perjanjian
Nomor :
Nomor :

JADWAL OPERASIONAL RUANG FARMASI PUSKESMAS TEGAL BARAT

(Hari dan Jam layanan sesuai jam operasional Puskesmas

dan tidak membedakan Peserta JKN dengan Pasien Umum)

JADWAL OPERASIONAL RUANG FARMASI PUSKESMAS …………..

Hari Jam

Senin - Kamis 07.30 – 14.30

Jumat 07.30 – 11.00

Sabtu 07.30 – 13.30

JADWAL PRAKTIK APOTEKER*

No Nama Apoteker Hari Praktik Jam Praktik

.

Nurul Ardi Anti Senin - Kamis 07.30 – 14.30

Jumat 07.30 – 11.00

Sabtu 07.30 – 13.30

Ket:*) Jadwal Operasional dan Jadwal Praktik Apoteker pada saat PKS ditandatangani, dalam hal
terjadi perubahan mengacu kepada data update terakhir pada Aplikasi HFIS

30
 Lampiran IV Perjanjian
Nomor :
Nomor :

TEMPLATE PAKTA INTEGRITAS

USER LOGIN APLIKASI PELAYANAN APOTEK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Nurul Ardi Anti, S. Far., Apt
NIK : 3376035905830001
Jabatan : Pimpinan Ruang Farmasi
Email : nurulanti.na@gmail.com
Nama FKTP : Puskesmas Tegal Barat

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Petugas entri pelayanan pada aplikasi BPJS Kesehatan adalah sebagai berikut:

No Nama NIK NoKa BPJS Alamat Email yang Masa Aplikasi Hak Akses
Kesehatan Valid Penugasan

Nurul Ardi Anti 3376035905 nurulanti.na@ Apotek Bpjs

830001 gmaiil.com

2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi BPJS Kesehatan
akan menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan
(conflict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat dengan tindakan di atas.
3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat pergantian
petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal
material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal- hal
yang saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara
hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.
Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tegal, Desember 2023
Yang Menandatangani

Meterai

Dr. 31
Bambang
 Lampiran V Perjanjian
Nomor:
Nomor:

KOMITMEN TERHADAP INTEGRASI SISTEM

1. Komitmen terhadap integrasi sistem ini dibuat bertujuan untuk:

a. Koordinasi dan integrasi sistem informasi PARA PIHAK.
b. Upaya untuk menjaga keamanan sistem informasi data yang dikelola oleh
PARA PIHAK.
2. PARA PIHAK bermaksud untuk melakukan Integrasi sistem antara sistem
informasi pelayanan kesehatan milik PIHAK KESATU dengan Sistem Informasi
PIHAK KEDUA sehingga inputan data yang sama dapat tersimpan otomatis pada
kedua database dan dapat mempercepat proses pendaftaran pelayanan peserta
serta meningkatkan kepuasan peserta.
3. PARA PIHAK berkomitmen untuk:
a. Komitmen PIHAK KESATU:
1) Melakukan updating web service sistem informasi pelayanan kesehatan
rujukan/primer* yang dikembangkan PIHAK KESATU untuk meningkatkan
kualitas sistem dan menyesuaikan dengan perubahan regulasi yang ada.
2) Melakukan penonaktifan web service sistem informasi pelayanan kesehatan
rujukan/primer* yang dikembangkan sebelumnya oleh PIHAK KESATU,
apabila telah rilis versi terbaru dari web service tersebut.
3) Menyediakan service yang dibutuhkan oleh Sistem Informasi Fasilitas
Kesehatan milik PIHAK KEDUA untuk dapat melakukan akses data maupun
pertukaran data melalui web service sistem informasi pelayanan kesehatan
rujukan/primer* milik PIHAK KESATU.
4) Menyediakan katalog service, dan checklist pengujian yang terbaru.
5) Menyediakan akses ke web service sistem informasi pelayanan kesehatan
rujukan/primer* production milik PIHAK KESATU berupa pemberian
Consumer ID dan Password Production beserta hak akses untuk dapat
menggunakan service yang tersedia di web service sistem informasi
pelayanan kesehatan rujukan/primer* production untuk kepentingan
implementasi integrasi sistem informasi pelayanan kesehatan rujukan
dengan Sistem Informasi Fasilitas Kesehatan.
6) Menjaga kerahasiaan data yang diterima dari PIHAK KEDUA serta tidak
melanggar batas hak akses sistem dan database yang dimiliki PARA
PIHAK.
7) Menginformasikan perubahan sistem informasi PIHAK KESATU kepada
PIHAK KEDUA apabila berpotensi menyebabkan gangguan pertukaran data
antara Aplikasi PARA PIHAK dalam jangka waktu paling lambat 7 hari
sebelumnya.

32
 b. Komitmen PIHAK KEDUA:
1) Menyediakan Sistem Informasi Fasilitas Kesehatan yang secara fungsional
telah memenuhi persyaratan yang ditentukan PIHAK KESATU dan
dibuktikan dengan User Acceptance Test (UAT) atas hasil pengujian
fungsional Sistem Informasi Fasilitas Kesehatan.
2) Melakukan penyesuaian sistem informasi fasilitas kesehatan milik PIHAK
KEDUA apabila terdapat rilis web service terbaru yang dikembangkan oleh
PIHAK KESATU.
3) Memenuhi ketentuan sebagai Pengguna Sistem Elektronik (PSE) sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
4) Mengimplementasikan sistem keamanan yang menjamin keamanan data
dan informasi sesuai ketentuan yang berlaku, serta melakukan Security Test
terkait sistem yang diintegrasikan.
5) Menjaga kerahasiaan data yang diterima dari PIHAK KESATU serta tidak
melanggar batas hak akses sistem dan database yang dimiliki PARA
PIHAK.
6) Menjamin perlindungan data pribadi terhadap data atau informasi yang
diperoleh dan disimpan.
7) Memastikan Pihak Ketiga (jika terdapat Pihak Ketiga pengelola Sistem
Informasi Fasilitas Kesehatan milik PIHAK KEDUA) tidak menyimpan
dan/atau mendistribusikan informasi Consumer ID dan Password Production
beserta hak akses yang diberikan oleh PIHAK KESATU, kepada pihak lain
yang tidak berhak baik melalui lisan, media cetak, maupun platform digital.
8) Melaporkan kepada PIHAK KESATU secara tertulis, apabila terdapat
pergantian Pihak Ketiga pengelola Sistem Informasi Fasilitas Kesehatan
milik PIHAK KEDUA yang terintegrasi dengan sistem PIHAK KESATU,
dalam jangka waktu maksimal 30 hari sebelum dilakukan pergantian Pihak
Ketiga.
9) Menginformasikan perubahan sistem informasi PIHAK KEDUA apabila
berpotensi menyebabkan gangguan pertukaran data antara Aplikasi PARA
PIHAK dalam jangka waktu paling lambat 7 hari sebelumnya.
4. Untuk kemudahan implementasi komitmen ini, maka PARA PIHAK menunjuk
Person in Charge (PIC) yang bertanggungjawab terhadap implementasi integrasi
sistem (web service) serta akan memberitahukan apabila terjadi perubahan PIC
yang dituangkan ke dalam Berita Acara.
a. Tugas dan kewenangan PIC dari PIHAK KESATU:
1) Melakukan koordinasi teknis maupun non-teknis dengan PIC dari PIHAK
KEDUA dalam rangka implementasi integrasi sistem.
2) Memberikan informasi Consumer ID dan Password Production beserta hak
akses kepada PIC dari PIHAK KEDUA untuk dapat menggunakan service
yang tersedia di dalam katalog service sistem informasi pelayanan kesehatan
rujukan/primer* production sesuai ketentuan persyaratan yang telah
ditentukan oleh PIHAK KESATU.
3) Menginformasikan perubahan sistem informasi PIHAK KESATU apabila
berpotensi menyebabkan gangguan pertukaran data antara Aplikasi PARA
PIHAK.

33
 4) Melakukan sosialisasi katalog service dan checklist pengujian yang terbaru.
b. Tugas dan kewenangan PIC dari PIHAK KEDUA:
1) Melakukan koordinasi teknis maupun non-teknis dengan PIC dari PIHAK
KESATU dalam rangka implementasi integrasi sistem
2) Memastikan pengembangan integrasi Sistem Informasi Fasilitas Kesehatan
telah memenuhi persyaratan yang ditentukan PIHAK KESATU dan
dibuktikan dengan User Acceptance Test (UAT).
3) Memastikan ketersediaan jaringan komunikasi data yang menunjang
implementasi integrasi sistem telah memadai sesuai ketentuan.
c. Dalam hal ada pengalihan atau pergantian PIC dari PARA PIHAK, maka
dilaksanakan sebagai berikut:
1) Pergantian PIC akibat dari pelaksanakan cuti tahunan dan/atau keperluan lain
yang telah diatur sesuai dengan peraturan yang berlaku, maka pemberitahuan
pergantian PIC dilakukan paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya dan
dituangkan dalam Berita Acara.
2) Pergantian PIC akibat dari adanya mutasi/rotasi pegawai yang berhubungan
dengan aktivitas integrasi sistem, maka pemberitahuan pergantian PIC
dilakukan paling lambat 7 (tujuh) hari sebelumnya dan dituangkan dalam
Berita Acara.
5. PIHAK KEDUA wajib melakukan pengembangan integrasi Sistem Informasi
Fasilitas Kesehatan dalam jangka waktu selama 120 Hari Kalender sejak
penandatanganan Lembar Komitmen ini.
6. Dalam hal terjadi kondisi dan situasi yang menyebabkan terganggunya koneksi
Sistem Informasi PARA PIHAK, maka contingency plan yang harus dilakukan
adalah sebagai berikut:
a. PARA PIHAK melakukan upaya pemulihan koneksi sistem informasi sesuai
ketentuan yang berlaku.
b. Menjalankan business contingency plan (BCP) yang telah disepakati oleh PARA
PIHAK sambil menunggu pemulihan koneksi sistem informasi selesai dilakukan.
c. Masing-masing PARA PIHAK melakukan evaluasi gangguan koneksi sistem
yang terjadi mengacu pada arsitektur aplikasi, database dan infrastruktur yang
ada.
d. Melakukan rekonsiliasi data PARA PIHAK apabila terjadi adanya selisih.
7. Untuk meyakini keamanan data PARA PIHAK, maka pelaksanaan security test
dilaksanakan sebagai berikut:
a. Masing-masing PARA PIHAK saling melengkapi keamanan data dengan
melakukan enkripsi pada sistem informasi masing-masing serta pada jalur
koneksi integrasi data menggunakan alat bantu teknologi keamanan informasi
sesuai standar yang berlaku.
b. Masing-masing PARA PIHAK melakukan pemantauan dan pengelolaan
Security Log pada masing-masing sistem keamanan informasi.

34
Apabila dalam pelaksanaan integrasi sistem, PIHAK KESATU menemukan adanya
celah keamanan pada sistem PIHAK KEDUA dan atau PIHAK KEDUA tidak
memenuhi ketentuan yang berlaku, maka PIHAK KESATU berhak menghentikan
integrasi sistem tanpa pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA.
Demikian pernyataan komitmen ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tegal, Desember 2023
Yang menyatakan persetujuan

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

……………………… Dr. Bambang Kuswanto

35
36