FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA

DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama UPK Satelit 2 TB MDR PUSKESMAS TEGAL BARAT Untuk Permintaan bulan APRIL, MEI, JUNI 2023
Dibuat Oleh Nurul Ardi Anti
Nama RS Rujukan TB MDR RSUD KARDINAH TEGAL Tanggal permintaan 29 03 2023

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian

Jenis Obat Bdq Lfx Lzd Cfz Cs B6 Obat lain
N0 Nama Pasien Berat Badan
mg 200 750 450 100 500 100 Masker N95
unit tablet tablet tablet tablet tablet tablet
1 Ibu IHAH SOLEHAH 0 3 0.75 1 2 1 0
2
3
4
5
.
.

Kebutuhan obat per hari a 0 3 0.75 1 2 1

Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 'Y' hari) b=a x 'Y' 0 84 21 28 56 28
Kebutuhan 3 bulan + bufer 1 bulan c=bx4 0 336 84 112 224 112
Stok tersedia d 0 19 4 0 19 20
Jumlah obat yg diminta e=c-d 0 317 80 112 205 92 0

UPK Pemohon, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet

Kepala Puskesmas TEGAL BARAT Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi

dr. Bambang Kuswanto

NIP. 19651107200212 1 004