MDR
Nama UPK Satelit 2 TB MDR Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : Januari-Maret 2019
Dibuat Oleh : Nur Nubuwati
Nama RS Rujukan TB MDR RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 10 Januari 2019
UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 10 Januari 2019
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi ASISTEN APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG
Nama UPK Satelit 2 TB MDR Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : Maret-Juni 2019
Dibuat Oleh : Nur Nubuwati
Nama RS Rujukan TB MDR RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 21 Maret 2019
UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 21 Maret 2019
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi ASISTEN APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG
Nama UPK Satelit 2 TB MDR Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : Juli-September 2019
Dibuat Oleh : Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.
Nama RS Rujukan TB MDR RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 3 Juli 2019
UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 3 Juli 2019
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG
Nama UPK Satelit 2 TB MDR Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : Agustus-Oktober 2019
Dibuat Oleh : Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.
Nama RS Rujukan TB MDR RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 26 Agustus 2019
UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 26 Agustus 2019
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG
Nama UPK Satelit 2 TB MDR Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : November 2019-Januari 2020
Dibuat Oleh : Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.
Nama RS Rujukan TB MDR RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 15 November 2019
1 Sumiyati 45 2 3 1 2 2 1 1
2 Sartini 35 2 3 1 2 2 1 1
3 Hasan 50 2 3 1 2 2 1 1
4 Achmad Nahdodin 51 2 3 1 2 2 1 1
UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 15 NOVEMBER 2019
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG
Obat lain
Aqua pi Masker N95
inj 5 ml pieces
0 1
1 1
1 1
2 3
40 30
120 90
0 0
120 90
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 13.A. MDR
Nama UPK Satelit 2 TB MDR Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : Juni 2020 - Agustus 2020
Dibuat Oleh : Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.
Nama RS Rujukan TB MDR RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 9 Juni 2020
UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 9 JUNI 2020
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG
Obat lain
Aqua pi Masker N95
inj 5 ml pieces
0 1
1
1 1
1
1 1
2 5
40 50
120 150
0 0
120 150
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 13.A. MDR
Nama UPK Satelit 2 TB MDR Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : Oktober 2020 - Desember 2020
Dibuat Oleh : Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.
Nama RS Rujukan TB MDR RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 20 Oktober 2020
UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 20 Oktober 2020
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG
N0 Perihal Uraian
1 Nama UPK Satelit 2 TB MDR Tuliskan nama Puskesmas Saudara
2 Nama RS Rujukan TB MDR Tuliskan nama RS Rujukan TB MDR
3 Untuk Permintaan Bulan Permintaan ini dilakukan untuk kebutuhan selama 3 bulan
Jan-Mar/Apr-Juni/Juli-Sep/Okt-Des
4 Dibuat oleh Tuliskan nama pembuat Formulir permintaan obat
5 Tanggal Permintaan Tuliskan tanggal pada saat anda meminta obat kepada RS Rujukan TB MDR
6 Nama Pasien Tuliskan nama pasien yang sedang diobati bisa dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
7 Berat Badan Tuliskan berat badan pasien
8 Rejimen yang diberikan Isi jumlah tablet/vial/kapsul/Sachet yang diterima oleh pasien dapat dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
9 Kebutuhan Obat per hari Jumlahkan total kebutuhan perhari untuk setiap jenis obat yang di konsumsi dari keseluruhan pasien yang diobati
10 Kebutuhan 1 bulan kebutuhan obat untuk satu bulan di kalikan dengan 28 hari
11 Kebutuhan 3 bulan + 1 bln Kebutuhan 1 bulan dikali dengan 4 (untuk kebutuhan tiga bulan dan 1 bulan buffer stock)
12 Stok tersedia Isi jumlah obat yang tersedia di gudang farmasi saudara
13 Jumlah Obat yang diminta Jumlah OAT yang diminta didapat dari kebutuhan obat dikurangi dengan stok terakhir/tersedia.
TB 13.A. MDR
Obat lain
Aqua pi Masker N95
inj 5 ml pieces
0 1
1
1 1
1
1 4
20 40
60 120
200 0
-140 120
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 13.A. MDR
Nama UPK Satelit 2 TB MDR Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : Maret 2021 - Mei 2021
Dibuat Oleh : Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.
Nama RS Rujukan TB MDR RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 16 Maret 2021
UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 16 Maret 2021
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG
N0 Perihal Uraian
1 Nama UPK Satelit 2 TB MDR Tuliskan nama Puskesmas Saudara
2 Nama RS Rujukan TB MDR Tuliskan nama RS Rujukan TB MDR
3 Untuk Permintaan Bulan Permintaan ini dilakukan untuk kebutuhan selama 3 bulan
Jan-Mar/Apr-Juni/Juli-Sep/Okt-Des
4 Dibuat oleh Tuliskan nama pembuat Formulir permintaan obat
5 Tanggal Permintaan Tuliskan tanggal pada saat anda meminta obat kepada RS Rujukan TB MDR
6 Nama Pasien Tuliskan nama pasien yang sedang diobati bisa dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
7 Berat Badan Tuliskan berat badan pasien
8 Rejimen yang diberikan Isi jumlah tablet/vial/kapsul/Sachet yang diterima oleh pasien dapat dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
9 Kebutuhan Obat per hari Jumlahkan total kebutuhan perhari untuk setiap jenis obat yang di konsumsi dari keseluruhan pasien yang diobati
10 Kebutuhan 1 bulan kebutuhan obat untuk satu bulan di kalikan dengan 28 hari
11 Kebutuhan 3 bulan + 1 bln Kebutuhan 1 bulan dikali dengan 4 (untuk kebutuhan tiga bulan dan 1 bulan buffer stock)
12 Stok tersedia Isi jumlah obat yang tersedia di gudang farmasi saudara
13 Jumlah Obat yang diminta Jumlah OAT yang diminta didapat dari kebutuhan obat dikurangi dengan stok terakhir/tersedia.
TB 13.A. MDR
Obat lain
Aqua pi Masker N95
inj 5 ml pieces
0 1
0 1
0 10
0 30
0 0
0 30
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 13.A. MDR
Nama UPK Satelit 2Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : Maret 2021 - Mei 2021
Dibuat Oleh : Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.
Nama RS Rujukan TB
RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 16 Maret 2021
UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 16 Maret 2021
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG
N0 Perihal Uraian
1 Nama UPK Satelit 2 TB MDR Tuliskan nama Puskesmas Saudara
2 Nama RS Rujukan TB MDR Tuliskan nama RS Rujukan TB MDR
3 Untuk Permintaan Bulan Permintaan ini dilakukan untuk kebutuhan selama 3 bulan
Jan-Mar/Apr-Juni/Juli-Sep/Okt-Des
4 Dibuat oleh Tuliskan nama pembuat Formulir permintaan obat
5 Tanggal Permintaan Tuliskan tanggal pada saat anda meminta obat kepada RS Rujukan TB MDR
6 Nama Pasien Tuliskan nama pasien yang sedang diobati bisa dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
7 Berat Badan Tuliskan berat badan pasien
8 Rejimen yang diberikan Isi jumlah tablet/vial/kapsul/Sachet yang diterima oleh pasien dapat dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
9 Kebutuhan Obat per hari Jumlahkan total kebutuhan perhari untuk setiap jenis obat yang di konsumsi dari keseluruhan pasien yang diobati
10 Kebutuhan 1 bulan kebutuhan obat untuk satu bulan di kalikan dengan 28 hari
11 Kebutuhan 3 bulan + 1 bln Kebutuhan 1 bulan dikali dengan 4 (untuk kebutuhan tiga bulan dan 1 bulan buffer stock)
12 Stok tersedia Isi jumlah obat yang tersedia di gudang farmasi saudara
13 Jumlah Obat yang diminta Jumlah OAT yang diminta didapat dari kebutuhan obat dikurangi dengan stok terakhir/tersedia.
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 13.A. MDR
Nama UPK Satelit 2Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : Juni 2021 - Agustus 2021
Dibuat Oleh : Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.
Nama RS Rujukan TB
RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 25 Juni 2021
UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 25 Juni 2021
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG
N0 Perihal Uraian
1 Nama UPK Satelit 2 TB MDR Tuliskan nama Puskesmas Saudara
2 Nama RS Rujukan TB MDR Tuliskan nama RS Rujukan TB MDR
3 Untuk Permintaan Bulan Permintaan ini dilakukan untuk kebutuhan selama 3 bulan
Jan-Mar/Apr-Juni/Juli-Sep/Okt-Des
4 Dibuat oleh Tuliskan nama pembuat Formulir permintaan obat
5 Tanggal Permintaan Tuliskan tanggal pada saat anda meminta obat kepada RS Rujukan TB MDR
6 Nama Pasien Tuliskan nama pasien yang sedang diobati bisa dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
7 Berat Badan Tuliskan berat badan pasien
8 Rejimen yang diberikan Isi jumlah tablet/vial/kapsul/Sachet yang diterima oleh pasien dapat dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
9 Kebutuhan Obat per hari Jumlahkan total kebutuhan perhari untuk setiap jenis obat yang di konsumsi dari keseluruhan pasien yang diobati
10 Kebutuhan 1 bulan kebutuhan obat untuk satu bulan di kalikan dengan 28 hari
11 Kebutuhan 3 bulan + 1 bln Kebutuhan 1 bulan dikali dengan 4 (untuk kebutuhan tiga bulan dan 1 bulan buffer stock)
12 Stok tersedia Isi jumlah obat yang tersedia di gudang farmasi saudara
13 Jumlah Obat yang diminta Jumlah OAT yang diminta didapat dari kebutuhan obat dikurangi dengan stok terakhir/tersedia.
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 13.A. MDR
Nama UPK Satelit 2Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : Agustus 2021 - Oktober 2021
Dibuat Oleh : Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.
Nama RS Rujukan TB
RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 24 Agustus 2021
UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 24 Agustus 2021
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG
N0 Perihal Uraian
1 Nama UPK Satelit 2 TB MDR Tuliskan nama Puskesmas Saudara
2 Nama RS Rujukan TB MDR Tuliskan nama RS Rujukan TB MDR
3 Untuk Permintaan Bulan Permintaan ini dilakukan untuk kebutuhan selama 3 bulan
Jan-Mar/Apr-Juni/Juli-Sep/Okt-Des
4 Dibuat oleh Tuliskan nama pembuat Formulir permintaan obat
5 Tanggal Permintaan Tuliskan tanggal pada saat anda meminta obat kepada RS Rujukan TB MDR
6 Nama Pasien Tuliskan nama pasien yang sedang diobati bisa dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
7 Berat Badan Tuliskan berat badan pasien
8 Rejimen yang diberikan Isi jumlah tablet/vial/kapsul/Sachet yang diterima oleh pasien dapat dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
9 Kebutuhan Obat per hari Jumlahkan total kebutuhan perhari untuk setiap jenis obat yang di konsumsi dari keseluruhan pasien yang diobati
10 Kebutuhan 1 bulan kebutuhan obat untuk satu bulan di kalikan dengan 28 hari
11 Kebutuhan 3 bulan + 1 bln Kebutuhan 1 bulan dikali dengan 4 (untuk kebutuhan tiga bulan dan 1 bulan buffer stock)
12 Stok tersedia Isi jumlah obat yang tersedia di gudang farmasi saudara
13 Jumlah Obat yang diminta Jumlah OAT yang diminta didapat dari kebutuhan obat dikurangi dengan stok terakhir/tersedia.
TB 13.A. MDR
0 0 1
0 0 10
0 0 30
0 0 0
0 0 30
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 13.A. MDR
Nama UPK Satelit 2Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : Februari 2022 - April 2022
Dibuat Oleh : Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.
Nama RS Rujukan TB
RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 16 Februari 2022
UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 16 Februari 2022
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG
N0 Perihal Uraian
1 Nama UPK Satelit 2 TB MDR Tuliskan nama Puskesmas Saudara
2 Nama RS Rujukan TB MDR Tuliskan nama RS Rujukan TB MDR
3 Untuk Permintaan Bulan Permintaan ini dilakukan untuk kebutuhan selama 3 bulan
Jan-Mar/Apr-Juni/Juli-Sep/Okt-Des
4 Dibuat oleh Tuliskan nama pembuat Formulir permintaan obat
5 Tanggal Permintaan Tuliskan tanggal pada saat anda meminta obat kepada RS Rujukan TB MDR
6 Nama Pasien Tuliskan nama pasien yang sedang diobati bisa dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
7 Berat Badan Tuliskan berat badan pasien
8 Rejimen yang diberikan Isi jumlah tablet/vial/kapsul/Sachet yang diterima oleh pasien dapat dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
9 Kebutuhan Obat per hari Jumlahkan total kebutuhan perhari untuk setiap jenis obat yang di konsumsi dari keseluruhan pasien yang diobati
10 Kebutuhan 1 bulan kebutuhan obat untuk satu bulan di kalikan dengan 28 hari
11 Kebutuhan 3 bulan + 1 bln Kebutuhan 1 bulan dikali dengan 4 (untuk kebutuhan tiga bulan dan 1 bulan buffer stock)
12 Stok tersedia Isi jumlah obat yang tersedia di gudang farmasi saudara
13 Jumlah Obat yang diminta Jumlah OAT yang diminta didapat dari kebutuhan obat dikurangi dengan stok terakhir/tersedia.
TB 13.A. MDR
0 0 1
0 0 10
0 0 30
0 0 0
0 0 30