Anda di halaman 1dari 36

PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 13.A.

MDR

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA


DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama UPK Satelit 2 TB MDR Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : Januari-Maret 2019
Dibuat Oleh : Nur Nubuwati
Nama RS Rujukan TB MDR RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 10 Januari 2019

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian


Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 INH Obat lain
N0 Nama Pasien Berat Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 300 Aqua pi Masker N95
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet tablet inj 5 ml pieces
1 Ulfiah 37 2.5 2.5 1 0 3 3 3 15 1.5 1 1
2 Ruswi 48 2.5 2.5 1 0 3 3 3 15 1.5 1 1

Kebutuhan obat per hari a 5 5 2 0 6 6 6 0 30 3 2 2


Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 'Y' hari) b=a x 'Y' 140 140 40 0 168 168 168 0 840 84 40 20
Kebutuhan 2 bulan + bufer 1 bulan c=bx3 420 420 120 0 504 504 504 0 2520 252 120 60
Stok tersedia d 10 300 30 0 0 100 200 0 0 0 0 20
Jumlah obat yg diminta e=c-d 410 120 90 0 504 404 304 0 2520 252 120 40

UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 10 Januari 2019
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi ASISTEN APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG

DR. HERU PADMODOBO, MKES Nur Nubuwati


NIP 19700802 200212 1 004 NIP 19770930 200701 2 006
N0 Perihal Uraian

1 Nama UPK Satelit 2 TB MDR Tuliskan nama Puskesmas Saudara


2 Nama RS Rujukan TB MDR Tuliskan nama RS Rujukan TB MDR
3 Untuk Permintaan Bulan Permintaan ini dilakukan untuk kebutuhan selama 3 bulan
Jan-Mar/Apr-Juni/Juli-Sep/Okt-Des
4 Dibuat oleh Tuliskan nama pembuat Formulir permintaan obat
5 Tanggal Permintaan Tuliskan tanggal pada saat anda meminta obat kepada RS Rujukan TB MDR
6 Nama Pasien Tuliskan nama pasien yang sedang diobati bisa dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
7 Berat Badan Tuliskan berat badan pasien
8 Rejimen yang diberikan Isi jumlah tablet/vial/kapsul/Sachet yang diterima oleh pasien dapat dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
9 Kebutuhan Obat per hari Jumlahkan total kebutuhan perhari untuk setiap jenis obat yang di konsumsi dari keseluruhan pasien yang diobati
10 Kebutuhan 1 bulan kebutuhan obat untuk satu bulan di kalikan dengan 28 hari
11 Kebutuhan 3 bulan + 1 bln Kebutuhan 1 bulan dikali dengan 4 (untuk kebutuhan tiga bulan dan 1 bulan buffer stock)
12 Stok tersedia Isi jumlah obat yang tersedia di gudang farmasi saudara
13 Jumlah Obat yang diminta Jumlah OAT yang diminta didapat dari kebutuhan obat dikurangi dengan stok terakhir/tersedia.
IBARANG
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 13.A. MDR

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA


DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama UPK Satelit 2 TB MDR Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : Maret-Juni 2019
Dibuat Oleh : Nur Nubuwati
Nama RS Rujukan TB MDR RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 21 Maret 2019

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian


Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 INH Obat lain
N0 Nama Pasien Berat Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 300 Aqua pi Masker N95
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet tablet inj 5 ml pieces
1 Abdul Khanan 0 3 0 0 3 3 3 15 0 0 0
2 Ulfiah 37 2.5 2.5 1 0 3 3 3 15 1.5 1 1
3 Ruswi 48 2 2 1 0 3 2 2 10 1 1 1
4 Idris 2.5 2.5 1 3 3 3 15 1.5 1 1
5 Walid 2.5 2.5 1 3 3 3 15 1.5 1 1

Kebutuhan obat per hari a 9.5 9.5 4 0 12 11 11 0 55 5.5 4 4


Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 'Y' hari) b=a x 'Y' 266 266 80 0 336 308 308 0 1540 154 80 40
Kebutuhan 2 bulan + bufer 1 bulan c=bx3 798 798 240 0 1008 924 924 0 4620 462 240 120
Stok tersedia d 168 40 20 0 400 200 300 0 100 0 0 40
Jumlah obat yg diminta e=c-d 630 758 220 0 608 724 624 0 4520 462 240 80

UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 21 Maret 2019
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi ASISTEN APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG

DR. HERU PADMODOBO, MKES Nur Nubuwati


NIP 19700802 200212 1 004 NIP 19770930 200701 2 006
N0 Perihal Uraian

1 Nama UPK Satelit 2 TB MDR Tuliskan nama Puskesmas Saudara


2 Nama RS Rujukan TB MDR Tuliskan nama RS Rujukan TB MDR
3 Untuk Permintaan Bulan Permintaan ini dilakukan untuk kebutuhan selama 3 bulan
Jan-Mar/Apr-Juni/Juli-Sep/Okt-Des
4 Dibuat oleh Tuliskan nama pembuat Formulir permintaan obat
5 Tanggal Permintaan Tuliskan tanggal pada saat anda meminta obat kepada RS Rujukan TB MDR
6 Nama Pasien Tuliskan nama pasien yang sedang diobati bisa dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
7 Berat Badan Tuliskan berat badan pasien
8 Rejimen yang diberikan Isi jumlah tablet/vial/kapsul/Sachet yang diterima oleh pasien dapat dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
9 Kebutuhan Obat per hari Jumlahkan total kebutuhan perhari untuk setiap jenis obat yang di konsumsi dari keseluruhan pasien yang diobati
10 Kebutuhan 1 bulan kebutuhan obat untuk satu bulan di kalikan dengan 28 hari
11 Kebutuhan 3 bulan + 1 bln Kebutuhan 1 bulan dikali dengan 4 (untuk kebutuhan tiga bulan dan 1 bulan buffer stock)
12 Stok tersedia Isi jumlah obat yang tersedia di gudang farmasi saudara
13 Jumlah Obat yang diminta Jumlah OAT yang diminta didapat dari kebutuhan obat dikurangi dengan stok terakhir/tersedia.
IBARANG
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 13.A. MDR

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA


DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama UPK Satelit 2 TB MDR Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : Juli-September 2019
Dibuat Oleh : Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.
Nama RS Rujukan TB MDR RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 3 Juli 2019

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian


Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 INH Obat lain
N0 Nama Pasien Berat Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 300 Aqua pi Masker N95
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet tablet inj 5 ml pieces
1 Abdul Khanan 70 0 3 0 0 3 3 3 15 0 0 0
2 Ulfiah 55 2.5 2.5 0 0 3 3 3 15 1.5 0 1
3 Idris 60 2.5 2.5 1 0 3 3 3 15 1.5 1 1
4
5

Kebutuhan obat per hari a 5 5 1 0 6 6 6 0 30 3 1 2


Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 'Y' hari) b=a x 'Y' 140 140 20 0 168 168 168 0 840 84 20 20
Kebutuhan 2 bulan + bufer 1 bulan c=bx3 420 420 60 0 504 504 504 0 2520 252 60 60
Stok tersedia d 168 0 50 0 100 50 0 0 0 50 0 20
Jumlah obat yg diminta e=c-d 252 420 10 0 404 454 504 0 2520 202 60 40

UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 3 Juli 2019
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG

dr. Apriono Edy Prihanto Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.


NIP 19710416 200212 1 005 NIP 19920421 201903 2 014
N0 Perihal Uraian

1 Nama UPK Satelit 2 TB MDR Tuliskan nama Puskesmas Saudara


2 Nama RS Rujukan TB MDR Tuliskan nama RS Rujukan TB MDR
3 Untuk Permintaan Bulan Permintaan ini dilakukan untuk kebutuhan selama 3 bulan
Jan-Mar/Apr-Juni/Juli-Sep/Okt-Des
4 Dibuat oleh Tuliskan nama pembuat Formulir permintaan obat
5 Tanggal Permintaan Tuliskan tanggal pada saat anda meminta obat kepada RS Rujukan TB MDR
6 Nama Pasien Tuliskan nama pasien yang sedang diobati bisa dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
7 Berat Badan Tuliskan berat badan pasien
8 Rejimen yang diberikan Isi jumlah tablet/vial/kapsul/Sachet yang diterima oleh pasien dapat dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
9 Kebutuhan Obat per hari Jumlahkan total kebutuhan perhari untuk setiap jenis obat yang di konsumsi dari keseluruhan pasien yang diobati
10 Kebutuhan 1 bulan kebutuhan obat untuk satu bulan di kalikan dengan 28 hari
11 Kebutuhan 3 bulan + 1 bln Kebutuhan 1 bulan dikali dengan 4 (untuk kebutuhan tiga bulan dan 1 bulan buffer stock)
12 Stok tersedia Isi jumlah obat yang tersedia di gudang farmasi saudara
13 Jumlah Obat yang diminta Jumlah OAT yang diminta didapat dari kebutuhan obat dikurangi dengan stok terakhir/tersedia.
G
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 13.A. MDR

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA


DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama UPK Satelit 2 TB MDR Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : Agustus-Oktober 2019
Dibuat Oleh : Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.
Nama RS Rujukan TB MDR RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 26 Agustus 2019

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian


Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 INH Obat lain
N0 Nama Pasien Berat Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 300 Aqua pi Masker N95
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet tablet inj 5 ml pieces
2 Ulfiah 49 2.5 2.5 0 0 3 3 3 15 1.5 0 1
3 Idris 62 2.5 2.5 1 0 3 3 3 15 1.5 1 1
4 Walid 50 2.5 2.5 1 0 3 3 3 15 1.5 1 1
5

Kebutuhan obat per hari a 7.5 7.5 2 0 9 9 9 0 45 4.5 2 3


Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 'Y' hari) b=a x 'Y' 210 210 40 0 252 252 252 0 1260 126 40 30
Kebutuhan 2 bulan + bufer 1 bulan c=bx3 630 630 120 0 756 756 756 0 3780 378 120 90
Stok tersedia d 400 0 20 0 0 0 0 0 0 30 0 20
Jumlah obat yg diminta e=c-d 230 630 100 0 756 756 756 0 3780 348 120 70

UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 26 Agustus 2019
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG

dr. Apriono Edy Prihanto Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.


NIP 19710416 200212 1 005 NIP 19920421 201903 2 014
N0 Perihal Uraian

1 Nama UPK Satelit 2 TB MDR Tuliskan nama Puskesmas Saudara


2 Nama RS Rujukan TB MDR Tuliskan nama RS Rujukan TB MDR
3 Untuk Permintaan Bulan Permintaan ini dilakukan untuk kebutuhan selama 3 bulan
Jan-Mar/Apr-Juni/Juli-Sep/Okt-Des
4 Dibuat oleh Tuliskan nama pembuat Formulir permintaan obat
5 Tanggal Permintaan Tuliskan tanggal pada saat anda meminta obat kepada RS Rujukan TB MDR
6 Nama Pasien Tuliskan nama pasien yang sedang diobati bisa dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
7 Berat Badan Tuliskan berat badan pasien
8 Rejimen yang diberikan Isi jumlah tablet/vial/kapsul/Sachet yang diterima oleh pasien dapat dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
9 Kebutuhan Obat per hari Jumlahkan total kebutuhan perhari untuk setiap jenis obat yang di konsumsi dari keseluruhan pasien yang diobati
10 Kebutuhan 1 bulan kebutuhan obat untuk satu bulan di kalikan dengan 28 hari
11 Kebutuhan 3 bulan + 1 bln Kebutuhan 1 bulan dikali dengan 4 (untuk kebutuhan tiga bulan dan 1 bulan buffer stock)
12 Stok tersedia Isi jumlah obat yang tersedia di gudang farmasi saudara
13 Jumlah Obat yang diminta Jumlah OAT yang diminta didapat dari kebutuhan obat dikurangi dengan stok terakhir/tersedia.
G
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 13.A. MDR

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA


DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama UPK Satelit 2 TB MDR Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : November 2019-Januari 2020
Dibuat Oleh : Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.
Nama RS Rujukan TB MDR RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 15 November 2019

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian


Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 INH MFX CFZ
N0 Nama Pasien Berat Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 300 400 100
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet tablet tablet tablet
2 Ulfiah 49 2.5 2.5 0 0 3 3 3 15 1.5
3 Idris 62 2.5 2.5 0 0 3 3 3 15 1.5
4 Walid 50 2.5 2.5 1 0 3 3 3 15 1.5

1 Sumiyati 45 2 3 1 2 2 1 1
2 Sartini 35 2 3 1 2 2 1 1
3 Hasan 50 2 3 1 2 2 1 1
4 Achmad Nahdodin 51 2 3 1 2 2 1 1

Kebutuhan obat per hari a 15.5 19.5 5 0 9 17 9 0 45 12.5 4 4


Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 'Y' hari) b=a x 'Y' 434 546 100 0 252 476 252 0 1260 350 112 112
Kebutuhan 2 bulan + bufer 1 bulan c=bx3 1302 1638 300 0 756 1428 756 0 3780 1050 336 336
Stok tersedia d 50 300 0 0 50 100 200 0 0 100 0 0
Jumlah obat yg diminta e=c-d 1252 1338 300 0 706 1328 556 0 3780 950 336 336

UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 15 NOVEMBER 2019
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG

dr. Apriono Edy Prihanto Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.


NIP 19710416 200212 1 005 NIP 19920421 201903 2 014
N0 Perihal Uraian

1 Nama UPK Satelit 2 TB MDR Tuliskan nama Puskesmas Saudara


2 Nama RS Rujukan TB MDR Tuliskan nama RS Rujukan TB MDR
3 Untuk Permintaan Bulan Permintaan ini dilakukan untuk kebutuhan selama 3 bulan
Jan-Mar/Apr-Juni/Juli-Sep/Okt-Des
4 Dibuat oleh Tuliskan nama pembuat Formulir permintaan obat
5 Tanggal Permintaan Tuliskan tanggal pada saat anda meminta obat kepada RS Rujukan TB MDR
6 Nama Pasien Tuliskan nama pasien yang sedang diobati bisa dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
7 Berat Badan Tuliskan berat badan pasien
8 Rejimen yang diberikan Isi jumlah tablet/vial/kapsul/Sachet yang diterima oleh pasien dapat dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
9 Kebutuhan Obat per hari Jumlahkan total kebutuhan perhari untuk setiap jenis obat yang di konsumsi dari keseluruhan pasien yang diobati
10 Kebutuhan 1 bulan kebutuhan obat untuk satu bulan di kalikan dengan 28 hari
11 Kebutuhan 3 bulan + 1 bln Kebutuhan 1 bulan dikali dengan 4 (untuk kebutuhan tiga bulan dan 1 bulan buffer stock)
12 Stok tersedia Isi jumlah obat yang tersedia di gudang farmasi saudara
13 Jumlah Obat yang diminta Jumlah OAT yang diminta didapat dari kebutuhan obat dikurangi dengan stok terakhir/tersedia.
TB 13.A. MDR

Obat lain
Aqua pi Masker N95
inj 5 ml pieces
0 1
1 1
1 1

2 3
40 30
120 90
0 0
120 90
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 13.A. MDR

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA


DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama UPK Satelit 2 TB MDR Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : Juni 2020 - Agustus 2020
Dibuat Oleh : Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.
Nama RS Rujukan TB MDR RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 9 Juni 2020

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian


Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 INH MFX CFZ
N0 Nama Pasien Berat Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 300 400 100
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet tablet tablet tablet
1 Ulfiah 50 2.5 2.5 0 0 3 3 3 15 1.5
2 Idris 47 2.5 2.5 0 0 3 3 3 15 1.5
3 Walid 50 2.5 2.5 1 0 3 3 3 15 1.5
4 Casmi 42 2.5 2.5 0 0 3 3 3 15 1.5
5 Hasan 57 2 3 1 2 2 1 1

Kebutuhan obat per hari a 12 13 2 0 12 14 12 0 60 8 1 1


Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 'Y' hari) b=a x 'Y' 336 364 40 0 336 392 336 0 1680 224 28 28
Kebutuhan 2 bulan + bufer 1 bulan c=bx3 1008 1092 120 0 1008 1176 1008 0 5040 672 84 84
Stok tersedia d 600 900 2000 0 0 600 0 0 0 2400 4000 100
Jumlah obat yg diminta e=c-d 408 192 -1880 0 1008 576 1008 0 5040 -1728 -3916 -16

UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 9 JUNI 2020
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG

dr. Apriono Edy Prihanto Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.


NIP 19710416 200212 1 005 NIP 19920421 201903 2 014
N0 Perihal Uraian

1 Nama UPK Satelit 2 TB MDR Tuliskan nama Puskesmas Saudara


2 Nama RS Rujukan TB MDR Tuliskan nama RS Rujukan TB MDR
3 Untuk Permintaan Bulan Permintaan ini dilakukan untuk kebutuhan selama 3 bulan
Jan-Mar/Apr-Juni/Juli-Sep/Okt-Des
4 Dibuat oleh Tuliskan nama pembuat Formulir permintaan obat
5 Tanggal Permintaan Tuliskan tanggal pada saat anda meminta obat kepada RS Rujukan TB MDR
6 Nama Pasien Tuliskan nama pasien yang sedang diobati bisa dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
7 Berat Badan Tuliskan berat badan pasien
8 Rejimen yang diberikan Isi jumlah tablet/vial/kapsul/Sachet yang diterima oleh pasien dapat dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
9 Kebutuhan Obat per hari Jumlahkan total kebutuhan perhari untuk setiap jenis obat yang di konsumsi dari keseluruhan pasien yang diobati
10 Kebutuhan 1 bulan kebutuhan obat untuk satu bulan di kalikan dengan 28 hari
11 Kebutuhan 3 bulan + 1 bln Kebutuhan 1 bulan dikali dengan 4 (untuk kebutuhan tiga bulan dan 1 bulan buffer stock)
12 Stok tersedia Isi jumlah obat yang tersedia di gudang farmasi saudara
13 Jumlah Obat yang diminta Jumlah OAT yang diminta didapat dari kebutuhan obat dikurangi dengan stok terakhir/tersedia.
TB 13.A. MDR

Obat lain
Aqua pi Masker N95
inj 5 ml pieces
0 1
1
1 1
1
1 1

2 5
40 50
120 150
0 0
120 150
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 13.A. MDR

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA


DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama UPK Satelit 2 TB MDR Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : Oktober 2020 - Desember 2020
Dibuat Oleh : Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.
Nama RS Rujukan TB MDR RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 20 Oktober 2020

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian


Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 INH MFX CFZ
N0 Nama Pasien Berat Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 300 400 100
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet tablet tablet tablet
1 Kartijo 46 2.5 2.5 0 0 3 3 3 15 1.5
2 Idris 47 2.5 2.5 0 0 3 3 3 15 1.5
3 Walid 55 2.5 2.5 1 0 3 3 3 15 1.5
4 Casmi 40 2.5 2.5 0 0 3 3 3 15 1.5

Kebutuhan obat per hari a 10 10 1 0 12 12 12 0 60 6 0 0


Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 'Y' hari) b=a x 'Y' 280 280 20 0 336 336 336 0 1680 168 0 0
Kebutuhan 2 bulan + bufer 1 bulan c=bx3 840 840 60 0 1008 1008 1008 0 5040 504 0 0
Stok tersedia d 0 400 200 0 500 600 200 0 0 1000 0 0
Jumlah obat yg diminta e=c-d 840 440 -140 0 508 408 808 0 5040 -496 0 0

UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 20 Oktober 2020
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG

dr. Apriono Edy Prihanto Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.


NIP 19710416 200212 1 005 NIP 19920421 201903 2 014

N0 Perihal Uraian
1 Nama UPK Satelit 2 TB MDR Tuliskan nama Puskesmas Saudara
2 Nama RS Rujukan TB MDR Tuliskan nama RS Rujukan TB MDR
3 Untuk Permintaan Bulan Permintaan ini dilakukan untuk kebutuhan selama 3 bulan
Jan-Mar/Apr-Juni/Juli-Sep/Okt-Des
4 Dibuat oleh Tuliskan nama pembuat Formulir permintaan obat
5 Tanggal Permintaan Tuliskan tanggal pada saat anda meminta obat kepada RS Rujukan TB MDR
6 Nama Pasien Tuliskan nama pasien yang sedang diobati bisa dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
7 Berat Badan Tuliskan berat badan pasien
8 Rejimen yang diberikan Isi jumlah tablet/vial/kapsul/Sachet yang diterima oleh pasien dapat dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
9 Kebutuhan Obat per hari Jumlahkan total kebutuhan perhari untuk setiap jenis obat yang di konsumsi dari keseluruhan pasien yang diobati
10 Kebutuhan 1 bulan kebutuhan obat untuk satu bulan di kalikan dengan 28 hari
11 Kebutuhan 3 bulan + 1 bln Kebutuhan 1 bulan dikali dengan 4 (untuk kebutuhan tiga bulan dan 1 bulan buffer stock)
12 Stok tersedia Isi jumlah obat yang tersedia di gudang farmasi saudara
13 Jumlah Obat yang diminta Jumlah OAT yang diminta didapat dari kebutuhan obat dikurangi dengan stok terakhir/tersedia.
TB 13.A. MDR

Obat lain
Aqua pi Masker N95
inj 5 ml pieces
0 1
1
1 1
1

1 4
20 40
60 120
200 0
-140 120
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 13.A. MDR

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA


DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama UPK Satelit 2 TB MDR Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : Maret 2021 - Mei 2021
Dibuat Oleh : Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.
Nama RS Rujukan TB MDR RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 16 Maret 2021

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian


Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 INH MFX CFZ
N0 Nama Pasien Berat Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 300 400 100
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet tablet tablet tablet
1 Kartijo 46 2.5 2.5 0 1 3 3 3 15 1.5

Kebutuhan obat per hari a 2.5 2.5 0 1 3 3 3 0 15 1.5 0 0


Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 'Y' hari) b=a x 'Y' 70 70 0 20 84 84 84 0 420 42 0 0
Kebutuhan 2 bulan + bufer 1 bulan c=bx3 210 210 0 60 252 252 252 0 1260 126 0 0
Stok tersedia d 300 300 0 0 300 300 300 0 1500 0 0 0
Jumlah obat yg diminta e=c-d -90 -90 0 60 -48 -48 -48 0 -240 126 0 0

UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 16 Maret 2021
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG

dr. Apriono Edy Prihanto Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.


NIP 19710416 200212 1 005 NIP 19920421 201903 2 014

N0 Perihal Uraian
1 Nama UPK Satelit 2 TB MDR Tuliskan nama Puskesmas Saudara
2 Nama RS Rujukan TB MDR Tuliskan nama RS Rujukan TB MDR
3 Untuk Permintaan Bulan Permintaan ini dilakukan untuk kebutuhan selama 3 bulan
Jan-Mar/Apr-Juni/Juli-Sep/Okt-Des
4 Dibuat oleh Tuliskan nama pembuat Formulir permintaan obat
5 Tanggal Permintaan Tuliskan tanggal pada saat anda meminta obat kepada RS Rujukan TB MDR
6 Nama Pasien Tuliskan nama pasien yang sedang diobati bisa dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
7 Berat Badan Tuliskan berat badan pasien
8 Rejimen yang diberikan Isi jumlah tablet/vial/kapsul/Sachet yang diterima oleh pasien dapat dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
9 Kebutuhan Obat per hari Jumlahkan total kebutuhan perhari untuk setiap jenis obat yang di konsumsi dari keseluruhan pasien yang diobati
10 Kebutuhan 1 bulan kebutuhan obat untuk satu bulan di kalikan dengan 28 hari
11 Kebutuhan 3 bulan + 1 bln Kebutuhan 1 bulan dikali dengan 4 (untuk kebutuhan tiga bulan dan 1 bulan buffer stock)
12 Stok tersedia Isi jumlah obat yang tersedia di gudang farmasi saudara
13 Jumlah Obat yang diminta Jumlah OAT yang diminta didapat dari kebutuhan obat dikurangi dengan stok terakhir/tersedia.
TB 13.A. MDR

Obat lain
Aqua pi Masker N95
inj 5 ml pieces
0 1

0 1
0 10
0 30
0 0
0 30
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 13.A. MDR

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA


DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama UPK Satelit 2Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : Maret 2021 - Mei 2021
Dibuat Oleh : Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.
Nama RS Rujukan TB
RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 16 Maret 2021

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian


Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 INH MFX CFZ Obat lain
N0 Nama Pasien Berat Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 300 400 100 Aqua pi Masker N95
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet tablet tablet tablet inj 5 ml pieces
1 Kartijo 46 2.5 2.5 0 1 3 3 3 15 1.5 0 1

Kebutuhan obat per hari a 2.5 2.5 0 1 3 3 3 0 15 1.5 0 0 0 1


Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 'Y' hari) b=a x 'Y' 70 70 0 20 84 84 84 0 420 42 0 0 0 10
Kebutuhan 2 bulan + bufer 1 bulan c=bx3 210 210 0 60 252 252 252 0 1260 126 0 0 0 30
Stok tersedia d 300 300 0 0 300 300 300 0 1500 200 0 0 0 0
Jumlah obat yg diminta e=c-d -90 -90 0 60 -48 -48 -48 0 -240 -74 0 0 0 30

UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 16 Maret 2021
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG

dr. Apriono Edy Prihanto Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.


NIP 19710416 200212 1 005 NIP 19920421 201903 2 014

N0 Perihal Uraian
1 Nama UPK Satelit 2 TB MDR Tuliskan nama Puskesmas Saudara
2 Nama RS Rujukan TB MDR Tuliskan nama RS Rujukan TB MDR
3 Untuk Permintaan Bulan Permintaan ini dilakukan untuk kebutuhan selama 3 bulan
Jan-Mar/Apr-Juni/Juli-Sep/Okt-Des
4 Dibuat oleh Tuliskan nama pembuat Formulir permintaan obat
5 Tanggal Permintaan Tuliskan tanggal pada saat anda meminta obat kepada RS Rujukan TB MDR
6 Nama Pasien Tuliskan nama pasien yang sedang diobati bisa dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
7 Berat Badan Tuliskan berat badan pasien
8 Rejimen yang diberikan Isi jumlah tablet/vial/kapsul/Sachet yang diterima oleh pasien dapat dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
9 Kebutuhan Obat per hari Jumlahkan total kebutuhan perhari untuk setiap jenis obat yang di konsumsi dari keseluruhan pasien yang diobati
10 Kebutuhan 1 bulan kebutuhan obat untuk satu bulan di kalikan dengan 28 hari
11 Kebutuhan 3 bulan + 1 bln Kebutuhan 1 bulan dikali dengan 4 (untuk kebutuhan tiga bulan dan 1 bulan buffer stock)
12 Stok tersedia Isi jumlah obat yang tersedia di gudang farmasi saudara
13 Jumlah Obat yang diminta Jumlah OAT yang diminta didapat dari kebutuhan obat dikurangi dengan stok terakhir/tersedia.
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 13.A. MDR

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA


DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama UPK Satelit 2Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : Juni 2021 - Agustus 2021
Dibuat Oleh : Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.
Nama RS Rujukan TB
RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 25 Juni 2021

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian


Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 INH MFX CFZ Obat lain
N0 Nama Pasien Berat Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 300 400 100 Aqua pi Masker N95
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet tablet tablet tablet inj 5 ml pieces
1 Kartijo 46 2.5 2.5 0 1 3 3 3 15 1.5 0 1
2 Ulfiyah 2.5 2.5 1 3 3 3

Kebutuhan obat per hari a 5 5 0 2 6 6 6 0 15 1.5 0 0 0 1


Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 'Y' hari) b=a x 'Y' 140 140 0 40 168 168 168 0 420 42 0 0 0 10
Kebutuhan 2 bulan + bufer 1 bulan c=bx3 420 420 0 120 504 504 504 0 1260 126 0 0 0 30
Stok tersedia d 420 60 0 0 0 504 504 0 1260 60 0 0 0 0
Jumlah obat yg diminta e=c-d 0 360 0 120 504 0 0 0 0 66 0 0 0 30

UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 25 Juni 2021
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG

dr. Apriono Edy Prihanto Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.


NIP 19710416 200212 1 005 NIP 19920421 201903 2 014

N0 Perihal Uraian
1 Nama UPK Satelit 2 TB MDR Tuliskan nama Puskesmas Saudara
2 Nama RS Rujukan TB MDR Tuliskan nama RS Rujukan TB MDR
3 Untuk Permintaan Bulan Permintaan ini dilakukan untuk kebutuhan selama 3 bulan
Jan-Mar/Apr-Juni/Juli-Sep/Okt-Des
4 Dibuat oleh Tuliskan nama pembuat Formulir permintaan obat
5 Tanggal Permintaan Tuliskan tanggal pada saat anda meminta obat kepada RS Rujukan TB MDR
6 Nama Pasien Tuliskan nama pasien yang sedang diobati bisa dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
7 Berat Badan Tuliskan berat badan pasien
8 Rejimen yang diberikan Isi jumlah tablet/vial/kapsul/Sachet yang diterima oleh pasien dapat dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
9 Kebutuhan Obat per hari Jumlahkan total kebutuhan perhari untuk setiap jenis obat yang di konsumsi dari keseluruhan pasien yang diobati
10 Kebutuhan 1 bulan kebutuhan obat untuk satu bulan di kalikan dengan 28 hari
11 Kebutuhan 3 bulan + 1 bln Kebutuhan 1 bulan dikali dengan 4 (untuk kebutuhan tiga bulan dan 1 bulan buffer stock)
12 Stok tersedia Isi jumlah obat yang tersedia di gudang farmasi saudara
13 Jumlah Obat yang diminta Jumlah OAT yang diminta didapat dari kebutuhan obat dikurangi dengan stok terakhir/tersedia.
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 13.A. MDR

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA


DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama UPK Satelit 2Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : Agustus 2021 - Oktober 2021
Dibuat Oleh : Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.
Nama RS Rujukan TB
RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 24 Agustus 2021

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian


Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 INH MFX CFZ LNZ BDQ
N0 Nama Pasien Berat Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 300 400
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet tablet tablet
1 Ulfiyah 50 kg 4 3 1 1 0.286

Kebutuhan obat per hari a 0 0 0 0 4 0 3 0 0 0 0 1 1 0.286


Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 'Y' hari) b=a x 'Y' 0 0 0 0 112 0 84 0 0 0 0 28 28 8.008
Kebutuhan 2 bulan + bufer 1 bulan c=bx3 0 0 0 0 336 0 252 0 0 0 0 84 84 24.024
Stok tersedia d 0 0 50 50 0 0 10 10 0
Jumlah obat yg diminta e=c-d 0 0 0 0 286 0 202 0 0 0 0 74 74 24.024

UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 24 Agustus 2021
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG

dr. Apriono Edy Prihanto Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.


NIP 19710416 200212 1 005 NIP 19920421 201903 2 014

N0 Perihal Uraian
1 Nama UPK Satelit 2 TB MDR Tuliskan nama Puskesmas Saudara
2 Nama RS Rujukan TB MDR Tuliskan nama RS Rujukan TB MDR
3 Untuk Permintaan Bulan Permintaan ini dilakukan untuk kebutuhan selama 3 bulan
Jan-Mar/Apr-Juni/Juli-Sep/Okt-Des
4 Dibuat oleh Tuliskan nama pembuat Formulir permintaan obat
5 Tanggal Permintaan Tuliskan tanggal pada saat anda meminta obat kepada RS Rujukan TB MDR
6 Nama Pasien Tuliskan nama pasien yang sedang diobati bisa dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
7 Berat Badan Tuliskan berat badan pasien
8 Rejimen yang diberikan Isi jumlah tablet/vial/kapsul/Sachet yang diterima oleh pasien dapat dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
9 Kebutuhan Obat per hari Jumlahkan total kebutuhan perhari untuk setiap jenis obat yang di konsumsi dari keseluruhan pasien yang diobati
10 Kebutuhan 1 bulan kebutuhan obat untuk satu bulan di kalikan dengan 28 hari
11 Kebutuhan 3 bulan + 1 bln Kebutuhan 1 bulan dikali dengan 4 (untuk kebutuhan tiga bulan dan 1 bulan buffer stock)
12 Stok tersedia Isi jumlah obat yang tersedia di gudang farmasi saudara
13 Jumlah Obat yang diminta Jumlah OAT yang diminta didapat dari kebutuhan obat dikurangi dengan stok terakhir/tersedia.
TB 13.A. MDR

CFZ Obat lain


100 Aqua pi Masker N95
tablet inj 5 ml pieces
1

0 0 1
0 0 10
0 0 30
0 0 0
0 0 30
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 13.A. MDR

FORMULIR PERMINTAAN OAT LINI KEDUA


DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama UPK Satelit 2Puskesmas Jatibarang Brebes Untuk Permintaan bulan : Februari 2022 - April 2022
Dibuat Oleh : Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.
Nama RS Rujukan TB
RSUD Kardinah Tegal Tanggal permintaan : 16 Februari 2022

Rejimen yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian


Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6 INH MFX CFZ LNZ BDQ
N0 Nama Pasien Berat Badan
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50 300 400
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet tablet tablet
1 Ulfiyah 50 kg 4 3 1 1 0.286

Kebutuhan obat per hari a 0 0 0 0 4 0 3 0 0 0 0 1 1 0.286


Kebutuhan 1 bulan (Keb sehari x 'Y' hari) b=a x 'Y' 0 0 0 0 112 0 84 0 0 0 0 28 28 8.008
Kebutuhan 2 bulan + bufer 1 bulan c=bx3 0 0 0 0 336 0 252 0 0 0 0 84 84 24.024
Stok tersedia d 0 0 0 200 0 0 0 0 0
Jumlah obat yg diminta e=c-d 0 0 0 0 336 0 52 0 0 0 0 84 84 24.024

UPK PEMOHON, Keterangan 'Y' = 28 untuk obat tablet JATIBARANG, 16 Februari 2022
KEPALA PUSKESMAS JATIBARANG BREBES Keterangan 'Y' = 20 untuk obat injeksi APOTEKER PUSKESMAS JATIBARANG

dr. Apriono Edy Prihanto Arum Winda Setyorini, S.Farm., Apt.


NIP 19710416 200212 1 005 NIP 19920421 201903 2 014

N0 Perihal Uraian
1 Nama UPK Satelit 2 TB MDR Tuliskan nama Puskesmas Saudara
2 Nama RS Rujukan TB MDR Tuliskan nama RS Rujukan TB MDR
3 Untuk Permintaan Bulan Permintaan ini dilakukan untuk kebutuhan selama 3 bulan
Jan-Mar/Apr-Juni/Juli-Sep/Okt-Des
4 Dibuat oleh Tuliskan nama pembuat Formulir permintaan obat
5 Tanggal Permintaan Tuliskan tanggal pada saat anda meminta obat kepada RS Rujukan TB MDR
6 Nama Pasien Tuliskan nama pasien yang sedang diobati bisa dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
7 Berat Badan Tuliskan berat badan pasien
8 Rejimen yang diberikan Isi jumlah tablet/vial/kapsul/Sachet yang diterima oleh pasien dapat dilihat pada Kartu TB 01 TB MDR
9 Kebutuhan Obat per hari Jumlahkan total kebutuhan perhari untuk setiap jenis obat yang di konsumsi dari keseluruhan pasien yang diobati
10 Kebutuhan 1 bulan kebutuhan obat untuk satu bulan di kalikan dengan 28 hari
11 Kebutuhan 3 bulan + 1 bln Kebutuhan 1 bulan dikali dengan 4 (untuk kebutuhan tiga bulan dan 1 bulan buffer stock)
12 Stok tersedia Isi jumlah obat yang tersedia di gudang farmasi saudara
13 Jumlah Obat yang diminta Jumlah OAT yang diminta didapat dari kebutuhan obat dikurangi dengan stok terakhir/tersedia.
TB 13.A. MDR

CFZ Obat lain


100 Aqua pi Masker N95
tablet inj 5 ml pieces
1

0 0 1
0 0 10
0 0 30
0 0 0
0 0 30

Anda mungkin juga menyukai