Anda di halaman 1dari 10

* NOMOR 1

dr. Cecep Yadi Sp.A dr. Cecep Yadi Sp.A


SIP. 12.02.800212.2003/dinkes SIP. 12.02.800212.2003/dinkes
Jl. Raya Jati Mulya No. 35 Kota Bekasi Jl. Raya Jati Mulya No. 35 Kota Bekasi
Telp. 021-88425369 Telp. 021-88425369
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB)

Bekasi, / / Bekasi, / /

1. R/Paracetamol 500 mg 6 tab 1. R/Paracetamol 500 mg 6 tab


CTM 24 mg CTM 24 mg
Equal 2 tab Equal 2 tab
M.f.pulv no. XX M.f.pulv no. XX
S.3.dd.PI S.3.dd.PI
______________________da X ______________________da X
R/ Stimuno Syr 60 ml No I R/ Stimuno Syr 60 ml No I
S 1 dd Cth S 1 dd Cth

Pro : An. Reyna Pro : An. Reyna


Umur: 10 tahun Umur: 10 tahun
Alamat: Mustika Jaya 10 Alamat: Mustika Jaya 10

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

1. Permintaan OTC

No Nama Obat Jumlah/satuan


1 Sanaflu tab 1 strip
2 Plester B 1 pcs

1. Permintaan DEPO Rawat Inap


SATELIT/IFRS SIMULASI SMK……………..
USULAN PERMINTAAN BARANG RANAP

No Nama Obat Jumlah Satuan


1 Faktu Supp 1 Box
2 Folley Catheter 1 buah
3 Alkohol 70% 60 ml Botol

Penerima, Pemesan

……………… Ns. Laily. S.Ke


NOMOR 2
dr. Muhatim Sp.A dr. Muhatim Sp.A
SIP. 10.06.780378.2001/dinkes SIP. 10.06.780378.2001/dinkes
Bekasi Timur Regency No. 46 Kota Bekasi Bekasi Timur Regency No. 46 Kota Bekasi
Telp. 021-88692452 Telp. 021-88692452
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB)

Bekasi, / / Bekasi, / /

2 R/ Aminophyllin 100 mg 2. R/ Aminophyllin 100 mg


Ambroxol 1/2 tab Ambroxol 1/2 tab
Dexametason 0,3 mg Dexametason 0,3 mg
Equal qs Equal qs
M.f.pulv dtd no. XX M.f.pulv dtd no. XX
S.3.dd.PI S.3.dd.PI
______________________ did ______________________ did

R/ OBH Syr No I R/ OBH Syr No I


S 3 dd cth 2 S 3 dd cth 2

Pro : An. Nabil Pro : An. Nabil


Umur: 10 tahun Umur: 10 tahun
Alamat Ciketing Raya 12 Alamat Ciketing Raya 12

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

2. Permintaan OTC

No Nama Obat Jumlah/satuan


1 Test pack 1 strip
2 Neozef F tablet 1 strip

2. Permintaan DEPO Rawat Inap

AMASATELIT/IFRS SIMULASI SMK……………..


USULAN PERMINTAAN BARANG RANAP

No Nama Obat Jumlah Satuan


1 Faktu Supp 1 Box
2 Rivanol 60 ml botol
3 Handscoon No 6.5 1 Buah

Penerima, Pemesan,

……………… Ns. Laily. S.Kep


Nomor 3

dr. Surya Abhirama Sp.A dr. Surya Abhirama Sp.A


SIP. 10.06.780378.2001/dinkes SIP. 10.06.780378.2001/dinkes
Mutiara Gading Timur F11/21 Kota Bekasi Mutiara Gading Timur F11/21 Kota Bekasi
Telp. 021-8842332 Telp. 021-8842332
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 10.00 – 14.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 10.00 – 14.00 WIB)

Bekasi, / / Bekasi, / /

4. R/ Asam Mefenamat 500 mg ½ tab 3. R/ Asam Mefenamat 500 mg ½ tab


Diazepam 5 mg ½ tab Diazepam 5 mg ½ tab
Equal qs Equal qs
M.f.pulv dtd no. XX M.f.pulv dtd no. XX
S.b.dd.PI S.b.dd.PI
----------------------did ----------------------did
R/ Yusimox Syr 1 fls R/ Yusimox Syr 1 fls
S 3 dd cth1 pc S 3 dd cth1 pc

Pro : An. Resti Pro : An. Resti


Umur: 11 tahun Umur: 11 tahun
Alamat: Jl. Raya Ciketing No. 13 Alamat: Jl. Raya Ciketing No. 13

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

3.Permintaan OTC

No NamaObat Jumlah/satuan
1 Sarung tangan 2 psg
2 Vitacimin 3 strip

3. Permintaan DEPO Rawat Inap


SATELIT/IFRS SIMULASI SMK……………..
USULAN PERMINTAAN BARANG RANAP

No Nama Obat Jumlah Satuan


1 Faktu Supp 1 Box
2 Salycil talk 2 % 20 g Pot bedak
3 Masker 5 Buah

Penerima, Pemesan,

…………………… Ns. Laily, S.Kep


Nomor 4

dr. Diajeng Vidhyadari dr. Diajeng Vidhyadari


SIP. 10.01.897658.2012/dinkes SIP. 10.01.897658.2012/dinkes
Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi
Telp. 021-8234789 Telp. 021-8234789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB)

Bekasi, / / Bekasi, / /

4. R/ Diazepam 2.5 mg 4. R/ Diazepam 2.5 mg


Parasetamol 250 mg 1 tab Parasetamol 250 mg 1 tab
Equal qs Equal qs
M.f. pulv dtd no XX M.f. pulv dtd no XX
S 0-0-1 Pulv I S 0-0-1 Pulv I
da X da X

R/ Vometa Syr 1 fls R/ Vometa Syr 1 fls


S. 3 dd 1 Cth 1h ac S. 3 dd 1 Cth 1h ac

Pro : An. Sena Pro : An. Sena


Umur : 9 tahun Umur : 9 tahun
Alamat : Ciketing Raya No. 3 Alamat : Ciketing Raya No. 3

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

4. Permintaan OTC

Nama Obat Jumlah/satuan


1 OBH combi berdahak 1 botol
2 Micropore (k) 1 Pcs

4. Permintaan DEPO Rawat INAP


SATELIT/IFRS SIMULASI SMK …………………….
USULAN PERMINTAAN BARANG RANAP
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Faktu Supp 1 Box
2 Salycil Talk 3 % 20 g Pot bedak
3 Wing Needle 1 Pc

Penerima, Pemesan,

……………… Ns. Laily. S.Kep


Nomor 5
dr. Bara Agastya dr. Bara Agastya
SIP. 10.01.897658.2012/dinkes SIP. 10.01.897658.2012/dinkes
Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi
Telp. 021-8234789 Telp. 021-8234789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB)
Bekasi, / / Bekasi, / /

Iter 1 x 5. R/ Epedrin HCl tab IV Iter 1 x 5. R/ Epedrin HCl tab IV


Ambroxol tab V Ambroxol tab V
Parasetamol 500 mg tab III Parasetamol 500 mg tab III
M.f. pulv no X M.f. pulv no X
S tdd pulv I S tdd pulv I

R/ Curbeplex syr 1 fls R/ Curbeplex syr 1 fls


S. bdd cth 1 S. bdd cth 1
Pro : An. Puspa Pro : An. Puspa
Umur : 11 tahun Umur : 11 tahun
Alamat : Jalan Bayan III
Alamat : Jalan Bayan III

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

5. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah/satuan
1 Decolsin cap 2 strip
2 Kasa steril 1 box

5. Permintaan DEPO Rawat Inap


SATELIT/IFRS SIMULASI SMK …………………….
USULAN PERMINTAAN BARANG RANAP
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Handscoon no 6.5 1 Pc
2 Faktu Supp 1 Box
3 Salep 3-5 10 g Pot

Penerima, Pemesan,

…………………… Ns. Laily, S.Kep


Nomor 6

dr. Abriana Pratista dr. Abriana Pratista


SIP. 10.01.897658.2012/dinkes SIP. 10.01.897658.2012/dinkes
Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi
Telp. 021-8234789 Telp. 021-8234789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB)
Bekasi, / / Bekasi, / /
6. R/ Aminophyllin tab VIII 6. R/ Aminophyllin tab VIII
Parasetamol 500 mg tab X Parasetamol 500 mg tab X
Vit.C tab X Vit.C tab X
M.f. pulv no XX M.f. pulv no XX
S tdd pulv I S tdd pulv I
da X da X
R/ omedon syr 1 fls R/ omedon syr 1 fls
S. 3 dd 1 Cth ac S. 3 dd 1 Cth ac

Pro : An. Riska Pro : An. Riska


Umur : 12 Tahun Umur : 12 Tahun
Alamat : Jalan H. Demong 12 Alamat : Jalan H. Demong 12

OBAt tidAk boleh diganti tAnpa sepegetAhuan dokter OBAt tidAk boleh diganti tAnpa sepenetAhuan dokter

6. Permintaan OTC

No Nama Obat Jumlah/satuan


1 Gastrucid syr 1 botol
2 Kapas pembalut 25 gram 1 buah

6. Permintaan DEPO Rawat Inap

SATELIT/IFRS SIMULASI SMK …………………….


USULAN PERMINTAAN BARANG RANAP
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Salep Ichtiol 15 g pot
2 Faktu Supp 1 Box
3 Spuit 5 cc 2 Pc

Penerima, Pemesan,

…………………… Ns. Laily, S.Kep


Nomor 7

dr. Jeon Ibrahim dr. Jeon Ibrahim


SIP. 10.01.897658.2012/dinkes SIP. 10.01.897658.2012/dinkes
Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi
Telp. 021-8234789 Telp. 021-8234789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB)

Bekasi, / / Bekasi, / /
7. R/ INH 120 mg 7. R/ INH 120 mg
Vit B6 ½ tab Vit B6 ½ tab
Equal ½ tab Equal ½ tab
M.f. pulv dtd no XX M.f. pulv dtd no XX
S.o.m. Pulv I S.o.m. Pulv I
Da X Da X
R/ OBP Itrasal 1 fls R/ OBP Itrasal 1 fls
S. b dd 1 Cth pc S. b dd 1 Cth pc
Pro : An. Sisil Pro : An. Sisil
Umur : 10 tahun/ 28 kg Umur : 10 tahun/ 28 kg
Alamat : Jl. Mustka Jaya No. 13 Alamat : Jl. Mustka Jaya No. 13
Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

7. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah/satuan
1 Kapas Pembalut 50 g 1 Pc
2 Vit C IPI 1 Botol

7. Permintaan DEPO Rawat Inap


SATELIT/IFRS SIMULASI SMK …………………….
USULAN PERMINTAAN BARANG RANAP
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Salep 2 – 4 10 g Pot
2 Masker 5 Pc
3 Faktu Supp 1 Box

Penerima, Pemesan,

…………………… Ns. Laily, S.Kep


Nomor 8

dr. Jeon Ibrahim dr. Jeon Ibrahim


SIP. 10.01.897658.2012/dinkes SIP. 10.01.897658.2012/dinkes
Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi
Telp. 021-8234789 Telp. 021-8234789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB)

Bekasi, / / Bekasi, / /

Iter 1 x 8. R/ Bronsolvan tab IV Iter 1 x 8. R/ Bronsolvan tab IV


Ambroxol tab V Ambroxol tab V
Parasetamol 250 mg tab IV Parasetamol 250 mg tab IV
M.f. pulv no X M.f. pulv no X
S tdd pulv I S tdd pulv I

R/ Curvit syr 1 fls R/ Curvit syr 1 fls


S. o 8h 1cth pc S. o 8h 1cth pc

Pro : An. Puspa Pro : An. Puspa


Umur : 11 tahun Umur : 11 tahun
Alamat : Jalan Bayan III Alamat : Jalan Bayan III

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter


Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

8.Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah/satuan
1 Surbex T 1 strip
2 Hansaplast 5 pc

8.Permintaan DEPO Rawat Inap


SATELIT/IFRS SIMULASI SMK …………………….
USULAN PERMINTAAN BARANG RANAP
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Spuit 1 cc 1 Pcs
2 Alkohol 70 % 75 ml Botol
3 Faktu Supp 1 Box

Penerima, Pemesan,

……………… Ns. Laily. S.Kep


Nomor 9

dr. Aurora dr. Aurora


SIP. 10.01.897658.2012/dinkes SIP. 10.01.897658.2012/dinkes
Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi
Telp. 021-8234789 Telp. 021-8234789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB)

Bekasi, / / Bekasi, / /

Iter 1 x 9. R/ Sanprima tab I Iter 1 x 9. R/ Sanprima tab I


Papaverin HCl 0.04 Papaverin HCl 0.04
Parasetamol 250 mg tab I Parasetamol 250 mg tab I
M.f. pulv dtd No X M.f. pulv dtd No X
S tdd pulv I S tdd pulv I

R/Zinkid syr 1 fls R/Zinkid syr 1 fls


S. 1 dd cth 1 S. 1 dd cth 1

Pro : An. Riska Pro : An. Riska


Umur : 11 tahun Umur : 11 tahun
Alamat : Jalan Mutiara II Alamat : Jalan Mutiara II

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

9.Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah/satuan
1 Hemaviton action 1 strip
2 Thermometer digital 1 buah

9.Permintaan DEPO Rawat Inap


SATELIT/IFRS SIMULASI SMK …………………….
USULAN PERMINTAAN BARANG RANAP
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Faktu Supp 1 Box
2 Rivanol 60 ml Botol
3 Masker 5 Pcs

Penerima, Pemesan,

……………… Ns. Laily. S.Kep


Nomor 10
dr. Wirawan dr. Wirawan
SIP. 10.01.897658.2012/dinkes SIP. 10.01.897658.2012/dinkes
Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi
Telp. 021-8234789 Telp. 021-8234789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB)
Bekasi, / / Bekasi, / /

Iter 2 X 10. R/ Rimactan kapsul V Iter 2 X 10. R/ Rimactan kapsul V


INH tablet X INH tablet X
Vit B6 tablet X Vit B6 tablet X
M.f. pulv no X M.f. pulv no X
S 0-0-1 pulv I S 0-0-1 pulv I
___________________ _ ___________________ _
R/ Apialys Sirup 100 ml No. I R/ Apialys Sirup 100 ml No. I
S. 1 dd ½ cth S. 1 dd ½ cth

Pro : An. Riska Pro : An. Riska


Umur : 11 tahun/24 kg Umur : 11 tahun/24 kg
Alamat : Jl. bayan 2 Alamat : Jl. bayan 2

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter
INH tablet X

10.Permintaan OTC

No Nama Obat Jumlah/satuan


1 Vitalong C 1 strip
2 Kapas pembalut 25 gram 1 buah

10.Permintaan DEPO Rawat Inap

SATELIT/IFRS SIMULASI SMK …………………….


USULAN PERMINTAAN BARANG RANAP
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Salep Ichtiol 15 g tube
2 Infuset 1 Pcs
3 Faktu Supp 1 Box

Penerima, Pemesan,

……………… Ns. Laily. S.Kep

Anda mungkin juga menyukai