Paket

1/2/3/4/5/6/7/8/9/10

NOMOR 1

dr. David Sp.A dr. David Sp.A

SIP.: 505/DKK/DSA-92/2019 SIP.: 505/DKK/DSA-92/2019
Jl. Pelita IV No.2 samarinda Jl. Pelita IV No.2 samarinda
Telp. 0541-7331256 Telp. 0541-7331256
Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00 WITA) Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00 WITA)

........, …………………..20 ........, …………………..20

ITER 1X ITER 1X
R/ Aminophyllin 200 mg R/ Aminophyllin 200 mg
Ambroxol 1 tab Ambroxol 1 tab
Dexamethason 0,5 mg Dexamethason 0,5 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 3 dd p1 S 3 dd p1
____________________ ₰ ____________________ ₰

NamaPasien : Ayunda NamaPasien : Ayunda

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Arifin No. 2 Alamat : Jl. Arifin No. 2

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

1. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Neozep Forte 1 Buah
2 Tespack 1 Buah
3 Decolgen tablet 2 Strip

1. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Dulculax 10 mg Suppos 1 Box
2 Nedlle 23 1 Pc
3 Salicyltalk 3% 25 gram Sec. FMS 1 Pot

1. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Lanzoprazole 30 mg kelebihan 2 Box

Jalan Perjuangan No.2 Samarinda Telp 0541-765347/08115824712/081241613784 1

Email : lspsmkesam@gmail.com
Web :
 Paket
1/2/3/4/5/6/7/8/9/10

NOMOR 2

dr. Eddy Sarwo Sp.A dr. Eddy Sarwo Sp.A

SIP.: 512/DKK/DSA-01/2020 SIP.: 512/DKK/DSA-01/2020
Jl. A.Yani no.42 samarinda Jl. A.Yani no.42 samarinda
Telp. 0541-7331256 Telp. 0541-7331256
Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WITA) Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WITA)

........, …………………..20 ........, …………………..20

R/ Parasetamol 1/2 tab R/ Paracetamol 1/2 tab

CTM 2 mg CTM 2 mg
Vitamin C 50 mg Vitamin C 50 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
S 3 dd PI S 3 dd PI
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Fadly (Pasien meminta 10 bungkus) Pro : Fadly (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 10 Tahun Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Raya No. 41 Alamat : Jl. Raya No. 41

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

2. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Vit B12 IPI 1 Botol
2 Mixagrip Flu dan Batuk 1 Strip
3 Hipafix 5 cm x 1 cm 1 Box

2. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Zinc Salep Sec FMS 20 gram 1 Pot
2 Faktu Suppositoria 1 Box
3 Handscoon no 6,5 1 Buah

2. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Asam Mefenamat 500 mg tidak dipesan 1 Box

Jalan Perjuangan No.2 Samarinda Telp 0541-765347/08115824712/081241613784 2

Email : lspsmkesam@gmail.com
Web :
 Paket
1/2/3/4/5/6/7/8/9/10

NOMOR 3

dr. David Sp.A dr. David Sp.A

SIP.: 505/DKK/DSA-92/2019 SIP.: 505/DKK/DSA-92/2019
Jl. Pelita IV No.2 samarinda Jl. Pelita IV No.2 samarinda
Telp. 0541-7331256 Telp. 0541-7331256
Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00 WITA) Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00 WITA)

........, …………………..20 ........, …………………..20

ITER 1X ITER 1X
R/ Ambroksol 1 tab R/ Ambroksol 1 tab
Salbutamol 2 mg Salbutamol 2 mg
CTM 1/2 tab CTM 1/2 tab
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 3 dd 1 Pulv S 3 dd 1 Pulv
____________________ ₰ ____________________ ₰

Nama Pasien : Rama Nama Pasien : Rama

Umur : 10 Tahun Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Kali Mas No. 125 Alamat : Jl. Kali Mas No.125

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

3. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Kapas Gulung 250 g 1 Buah
2 Insto 7. 5 mL 1 Botol
3 Sangobion Kapsul 1 Strip

3. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Dulcolax 10 mg Suppos 1 Box
2 Masker 5 Buah
3 Salep 2-4 20 gram sec ForNas 1 Pot

3. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Metformin 500 mg kelebihan 1 Box

Jalan Perjuangan No.2 Samarinda Telp 0541-765347/08115824712/081241613784 3

Email : lspsmkesam@gmail.com
Web :
 Paket
1/2/3/4/5/6/7/8/9/10

NOMOR 4

dr. Tiara Andini dr. Tiara Andini

SIP.: 514/DKK/DU-32/2019 SIP.: 514/DKK/DU-32/2019
Jl. Cendana no.10 samarinda Jl. Cendana no.10 samarinda
Telp. 0541-7331256 Telp. 0541-7331256
Praktek : Senin – Jum’at (18.00 – 21.00 WITA) Praktek : Senin – Jum’at (18.00 – 21.00 WITA)

........, …………………..20 ........, …………………..20

R/ Asam Mefenamat 1/2 tab R / Asam Mefenamat 1/2 tab

CTM 2 mg CTM 2 mg
Vitamin C 50 mg Vitamin C 50 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
Mf Pulv dtd No XX Mf Pulv dtd No XX
S 3 dd P1 S 3 dd P1
____________________ ₰ ____________________ ₰

Nama Pasien : Ananda (Pasien meminta 10 bungkus) Nama Pasien : Adinda (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Mawar No. 40 Alamat : Jl. Mawar No. 40

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

4. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Kapas Gulung 100 g 1 Buah
2 Vit C IPI 1 Botol
3 Konidin tablet 2 Strip

4. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Faktu Suppositoria 1 Box
2 Hansaplast roll 1,25 x 1 meter 1 Pcs
3 Salicyltalk 3% 25 gram Sec. FMS 1 Pot

4. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Mylanta tablet di kembalikan yang di pesan
2 Box
Mylanta sirup 50 mL
NOMOR 5
Jalan Perjuangan No.2 Samarinda Telp 0541-765347/08115824712/081241613784 4
Email : lspsmkesam@gmail.com
Web :
 Paket
1/2/3/4/5/6/7/8/9/10

dr. Sulistyo dr. Sulistyo

SIP.: 501/DKK/DU-11/2020 SIP.: 501/DKK/DU-11/2020
Jl. S.Parman No. 10 samarinda Jl. S.Parman No. 10 samarinda
Telp. 0541-7331256 Telp. 0541-7331256
Praktek :Senin – Jum’at ( pkl. 08.00 – 12.00 WITA) Praktek :Senin – Jum’at ( pkl. 08.00 – 12.00 WITA)

........, …………………..20 ........, …………………..20

R/ Parasetamol 250 mg R/ Parasetamol 250 mg

Vitamin B1 1/2 tab Vitamin B1 1/2 tab
Diazepam 2 mg Diazepam 2 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
m.f. Pulv dtd. No. XX m.f.dtd. No. XX
S.t.dd.p1 S.t.dd.p1
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Fathur (Pasien meminta 10 bungkus) Pro : Fathur(Pasien meminta 10 bungkus)

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Menawan No. 32 Alamat : Jl. Menawan No. 32

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

5. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Proris Suspensi 60 mL 1 Botol
2 Feminax tablet 4’S 1 Strip
3 Masker 5 Buah

5. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Masker 3 Buah
2 Salep 2- 4 sec. Fornas 20 gram 1 Pot
3 Fladystin Ovula 1 Box

5. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Neo Rheumacyl Neuro kemasan rusak 1 Box

NOMOR 6
Jalan Perjuangan No.2 Samarinda Telp 0541-765347/08115824712/081241613784 5
Email : lspsmkesam@gmail.com
Web :
 Paket
1/2/3/4/5/6/7/8/9/10

dr. Anwar Sp.A dr. Anwar Sp.A

SIP.: 502/DKK/DSA-01/2020 SIP.: 502/DKK/DSA-01/2020
Jl. Jelawat No.42 samarinda Jl. Jelawat No.42 samarinda
Telp. 0541-7331234 Telp. 0541-7331234
Praktek : Senin – Jum’at ( 14.00 – 21.00 WITA) Praktek : Senin – Jum’at ( 14.00 – 21.00 WITA)

........, …………………..20 ........, …………………..20

Iter 2X Iter 2X
R/ INH 100 mg R/ INH 100 mg
Rifampisin 300 mg Rifampisin 300 mg
Pyridoxin 1 tab Pyridoxin 1 tab
Equal 1/2 tab Equal 1/2 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S1–0-0 S1–0-0
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Andri Pro : Andri

Umur : 10 tahun / 28 kg Umur : 10 tahun / 28 kg
Alamat : Jl. Mawar No. 22 Alamat : Jl. Mawar No. 22

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

6. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Vit C IPI 1 Botol
2 Promag tablet 1 Strip
3 Hansaplast Plester 5 Lembar

6. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Zinc Salep Sec FMS 15 gram 1 Pot
2 Proris Suppos 1 Box
3 Handscoon no 6,5 1 Buah

6. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Promag tablet kelebihan 2 Box

NOMOR 7

dr. Tiara Andini dr. Tiara Andini

Jalan Perjuangan SIP.:
No.2 Samarinda Telp 0541-765347/08115824712/081241613784
514/DKK/DU-32/2019 SIP.: 514/DKK/DU-32/2019 6
Email : lspsmkesam@gmail.com
Web : Jl. Cendana no.10 samarinda Jl. Cendana no.10 samarinda
Telp. 0541-7331256 Telp. 0541-7331256
 Paket
1/2/3/4/5/6/7/8/9/10

7. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Konidin tablet 1 Strip
2 Polysilane tablet 1 Strip
3 Masker 5 Buah

7. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Handscoon No 6,5 1 Buah
2 Flagystatin ovula 1 Box
3 Salep 2-4 sec. Fornas 30 gram 1 Pot

7. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Tempra sirup 30 mL di kembalikan yang di 2 Box
pesan Tempra sirup 60 m
NOMOR 8

dr. David Sp.A dr. David Sp.A

SIP.: 505/DKK/DSA-92/2019
Jalan Perjuangan No.2 Samarinda Telp 0541-765347/08115824712/081241613784 SIP.: 505/DKK/DSA-92/2019 7
Jl. Pelita IV No.2 samarinda
Email : lspsmkesam@gmail.com Jl. Pelita IV No.2 samarinda
Web :
Telp. 0541-7331256 Telp. 0541-7331256
 Paket
1/2/3/4/5/6/7/8/9/10

8. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Kapas Gulung 100 g 1 Buah
2 Rohto steril eye drop 7 mL 1 Botol
3 New Diatabs tablet 2 Strip

8. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Dulcolax 5 mg Suppos 1 Box
2 Masker 5 Buah
3 Salep 2-4 20 gram sec ForNas 1 Pot

8. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Mefinal 500 mg tablet tidak dipesan 1 Dus

NOMOR 9

dr. Anwar Sp.A dr. Anwar Sp.A

Jalan PerjuanganSIP.: 502/DKK/DSA-01/2020
No.2 Samarinda Telp 0541-765347/08115824712/081241613784 SIP.: 502/DKK/DSA-01/2020 8
Jl. Jelawat No.42 samarinda
Email : lspsmkesam@gmail.com Jl. Jelawat No.42 samarinda
Web :
Telp. 0541-7331234 Telp. 0541-7331234
 Paket
1/2/3/4/5/6/7/8/9/10

9. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Parasetamol tablet 1 Strip
2 Enervon C tablet 4’S 1 Strip
3 Hansaplast Plester 5 Lembar

9. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Masker 3 Buah
2 Salep 2- 4 sec. Fornas 20 gram 1 Pot
3 Flagystatin Ovula 1 Box

9. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Sanmol syrup 60 mL dikembalikan karena 1 Botol
tidak pesan

NOMOR 10
dr. Sulistyo dr. Sulistyo
SIP.: 501/DKK/DU-11/2020 SIP.: 501/DKK/DU-11/2020
Jalan Perjuangan No.2 Samarinda Telp 0541-765347/08115824712/081241613784 9
Jl. S.Parman
Email : lspsmkesam@gmail.com No. 10 samarinda Jl. S.Parman No. 10 samarinda
Web : Telp. 0541-7331256 Telp. 0541-7331256
Praktek :Senin – Jum’at ( pkl. 08.00 – 12.00 WITA) Praktek :Senin – Jum’at ( pkl. 08.00 – 12.00 WITA)
 Paket
1/2/3/4/5/6/7/8/9/10

10. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Mylanta Tablet 1 Strip
2 Ambeven 1 Strip
3 Kasa Hidrofil 1 Box

10. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Fladystin Ovula 1 Box
2 Folley Catheter No. 18 1 buah
3 Salicyl talk 3% 20 g sec FMS 1 Pot

10. Obat Retur

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Atorvastatin 20 mg Kelebihan 1 box 1 Box

Jalan Perjuangan No.2 Samarinda Telp 0541-765347/08115824712/081241613784 10

Email : lspsmkesam@gmail.com
Web :