NOMOR 3

dr. Iwan Budiarto dr. Iwan Budiarto

SIP. KP. 01..06.038.1.2019 SIP. KP. 01..06.038.1.2019
Jl. Kramat Raya IV No. 35..... Jl. Kramat Raya IV No. 35.....
Telp. 6386333 Telp. 6386333
Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00) Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00)

........, …………………..20 ........, …………………..20

Iter 2X Iter 2X
R/ INH 100 mg R/ INH 100 mg
Rifampisin 300 mg Rifampisin 300 mg
Pyridoxin 10 mg 1 tab Pyridoxin 10 mg 1 tab
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 1 dd p 1 pagi ac S 1 dd p 1 pagi ac
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Indra Pro : Indra

Umur : 10 tahun / 28 kg Umur : 10 tahun / 28 kg
Alamat : Jl. Garuda No.24 Alamat : Jl. Garuda No.24

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

1. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Vit C IPI 1 Botol
2 Promag tablet 1 Strip
3 Hansaplast Plester 5 Lembar

3. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Zinc Salep Sec FMS 20 gram 1 Pot
2 Proris Suppos 1 Box
3 Handscoon no 6,5 1 Buah

3. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 FG Troches (pesan 1 box, dating 2 box) 1 Box