NOMOR 1

dr. Farhan Tedjakusuma dr. Farhan Tedjakusuma

SIP. 10.01.897658.2019/dinkes SIP. 10.01.897658.2019/dinkes
Jl. Susilo IV No. 35 .......... Jl. Susilo IV No. 35 ..........
Telp. 6386789 Telp. 6386789
Praktek :Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00) Praktek :Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00)

........, …………………20 ........, …………………20

R/ Glyseril Guaiacolas 1/2 tab R/ Glyseril Guaiacolas 1/2 tab

CTM 1/2 tab CTM 1/2 tab
Acidum Ascorbic 50 mg Acidum Ascorbic 50 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M.f.pulv dtd no. XX M.f.pulv dtd no. XX
S 3 dd P I S 3 dd PI
____________________ ₰ ____________________ ₰

R/ Omegrip syr I R/ Omegrip syr I

S t dd C I Prn S t dd C I Prn
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : An. Riski (Pasien meminta 10 bungkus) Pro : An. Riski (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 10 Tahun Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Bunga No. 201 Alamat : Jl. Bunga No. 201

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

1. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Mylanta Tablet 1 Strip
2 Sanmol Tablet (@4tablet) 2 Strip
3 Thermometer digital 1 Buah

1. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Faktu Suppositoria 1 Box
2 Folley Catheter No. 12 1 buah
3 Salicyl talk 3% 20 gram sec FMS 1 Pot
NOMOR 2

dr. Yasmin Melati dr. Yasmin Melati

SIP. 10.01.897658.2019 SIP. 10.01.897658.2019
Jl. Hang Tuah IV No. 30..... Jl. Hang Tuah IV No. 30.....
Telp. 76386789 Telp. 76386789
Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WIB) Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WIB)

........, …………………..20 ........, …………………..20

2. R/ Parasetamol 300 mg 2. R/ Paracetamol 300 mg

CTM 2 mg CTM 2 mg
Vitamin C 50 mg Vitamin C 50 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
S 3 dd PI S 3 dd PI
____________________ ₰ ____________________ ₰

R/ Etamoxul syr Fls I R/ Etamoxul syr Fls I

S 3 dd Cth I, Habiskan S 3 dd Cth I, Habiskan
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Farhan (Pasien meminta 10 bungkus) Pro : Farhan (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 10 Tahun Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Merdeka No.4 Alamat : Jl. Merdeka No.4

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

2. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Betadin Gargle 100 ml 1 Botol
2 Sangobion kapsul (@10 kapsul) 1 Strip
3 Micropore kecil (0,5 inch) 1 Buah

2. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Faktu Suppositoria 1 Box
2 Handscoon no 6.5 2 Buah
3 Salicyl talk 2% 20 gram sec FMS 1 Pot
NOMOR 3

dr. Iwan Budiarto dr. Iwan Budiarto

SIP. KP. 01..06.038.1.2019 SIP. KP. 01..06.038.1.2019
Jl. Kramat Raya IV No. 35..... Jl. Kramat Raya IV No. 35.....
Telp. 6386333 Telp. 6386333
Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00) Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00)

........, …………………..20 ........, …………………..20

Iter 2X Iter 2X
R/ INH 100 mg R/ INH 100 mg
Rifampisin 300 mg Rifampisin 300 mg
Pyridoxin 10 mg 1 tab Pyridoxin 10 mg 1 tab
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 1 dd p 1 pagi ac S 1 dd p 1 pagi ac
____________________ ₰ ____________________ ₰

R/ Pacetik syr fls I R/ Pacetik syr fls I

S b dd II Cth, Prn S b dd II Cth, Prn
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Indra Pro : Indra

Umur : 10 tahun / 28 kg Umur : 10 tahun / 28 kg
Alamat : Jl. Garuda No.24 Alamat : Jl. Garuda No.24

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

3. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Vit C IPI 1 Botol
2 Promag tablet 1 Strip
3 Hansaplast Plester 5 Lembar

3. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Zinc Salep Sec FMS 20 gram 1 Pot
2 Proris Suppos 1 Box
3 Handscoon no 6,5 1 Buah
NOMOR 4

dr. Andrew Sugiono dr. Andrew Sugiono

SIP. KP. 01..06.037.1.2019 SIP. KP. 01..06.037.1.2019
Jl. Cempaka Putih Barat No. 35..... Jl. Cempaka Putih Barat No. 35.....
Telp. 86386332 Telp. 86386332
Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00) Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00)

........, …………………..20 ........, …………………..20

R/ Acetaminophen 250 mg R/ Acetaminophen 250 mg

Thiamin HCL 50 mg 1/2 tab Thiamin HCL 50 mg 1/2 tab
Phenobarbital 30 mg Phenobarbital 30 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
m.f.dtd. No. XX m.f.dtd. No. XX
S.t.dd.p1 S.t.dd.p1
____________________ ₰ ____________________ ₰

R/ Etamoxul syr Fls I R/ Etamoxul syr Fls I

S O6h Cth II, Habiskan S O6h Cth II, Habiskan
____________________ ₰ ____________________ ₰
Pro : Fatir (Pasien meminta 10 bungkus) Pro : Fatir (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Lengkuas No. 32 Alamat : Jl. Lengkuas No. 32

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

4. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Insto 7.5 ml 1 Botol
2 Diapet kapsul (@4 kapsul) 3 Strip
3 Test pack 1 Buah

4. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Zinc Salep Sec FMS 15 gram 1 Pot
2 Infus Set 1 Buah
3 Proris Suppos 1 Box
NOMOR 5

dr. Rahadian Prasetyo, Sp.A dr. Rahadian Prasetyo, Sp.A

SIP. KP. 01..01.035.1.2019 SIP. KP. 01..01.035.1.2019
Jl. Kali Biru No. 34 ..... Jl. Kali Biru No. 34 .....
Telp. 86861234 Telp. 86861234
Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00 ) Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00 )

........, …………………..20 ........, …………………..20

ITER 1X ITER 1X
R/ Ibuprofen 100 mg R/ Ibuprofen 100 mg
Ambroxol 1/2 tab Ambroxol 1/2 tab
Chlortrimeton 2 mg Chlortrimeton 2 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 3 dd p1 S 3 dd p1
____________________ ₰ ____________________ ₰

R/ Antasida Doen syr Fls I R/ Antasida Doen syr Fls I

S t dd Cth I ½ h AC S t dd Cth I ½ h AC
____________________ ₰ ____________________ ₰

Nama Pasien : Rendi Nama Pasien : Rendi

Umur : 10 th Umur : 10 th
Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25 Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

5. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Kapas Gulung 50 g 1 Buah
2 Rohto 7 mL 1 Botol
3 New Diatabs tablet (@4 tablet) 2 Strip

5. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Dulcolax 5 mg Suppos 1 Box
2 Masker 5 Buah
3 Salep 2-4 20 gram sec ForNas 1 Pot
NOMOR 6

dr. Aryo Prameswara, Sp.A dr. Aryo Prameswara, Sp.A

SIP. KP. 01..01.035.1.2019 SIP. KP. 01..01.035.1.2019
Jl. Kali Wungu No. 34 ..... Jl. Kali Wungu No. 34 .....
Telp. 26861234 Telp. 26861234
Praktek : Senin – Jum’at ( 18.00 – 22.00 ) Praktek : Senin – Jum’at ( 18.00 – 22.00 )

........, …………………..20 ........, …………………..20

R/ Asam Mefenamat 1/2 tab R/ Asam Mefenamat 1/2 tab

CTM 2 mg CTM 2 mg
Vitamin C 50 mg Vitamin C 50 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
Mf Pulv dtd No XX Mf Pulv dtd No XX
S 3 dd P1 S 3 dd P1
____________________ ₰ ____________________ ₰

R/ Etamoxul syr Fls I R/ Etamoxul syr Fls I

S O8h Cth 1,5, Habiskan S O8h Cth 1,5, Habiskan
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Riska (Pasien meminta 10 bungkus) Pro : Riska (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Cendana No. 7 Alamat : Jl. Cendana No. 7

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

6. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Betadin Gargle 100 mL 1 Botol
2 Sangobion Kapsul 10’S 1 Strip
3 Micropore kecil (0,5 inch) 1 Buah

6. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Dulcolax 5 mg Suppos 1 Box
2 Handscoon no 6.5 1 Buah
3 Salicyl talk 2% 20 gram sec FMS 1 Pot
NOMOR 7

dr. Sarah Cantika Putri dr. Sarah Cantika Putri

SIP. 01.01.7171.2019 SIP. 01.01.7171.2019
Jl. Sudirman No. 34 … Jl. Sudirman No. 34 …
Telp. 32861234 Telp. 32861234
Praktek : Senin – Jum’at (18.00 – 21.00 ) Praktek : Senin – Jum’at (18.00 – 21.00 )

........, …………………..20 ........, …………………..20

ITER 3X ITER 3X
R/ Rifampisin 300 mg R/ Rifampisin 300 mg
Isoniazid 100 mg Isoniazid 100 mg
Vitamin B6 10 mg 1 tab Vitamin B6 10 mg 1 tab
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 1 dd p 1 pagi ac S 1 dd p 1 pagi ac
____________________ ₰ ____________________ ₰

R/ Omegrip syr I R/ Omegrip syr I

S t dd C I Prn S t dd C I Prn
____________________ ₰ ____________________ ₰

NamaPasien : Adinda NamaPasien : Adinda

Umur : 10 tahun (30 kg) Umur : 10 tahun (30 kg)
Alamat : Jl. Dago No. 4 Alamat : Jl. Dago No. 4

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

7. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Kapas Gulung 50 g 1 Buah
2 Vit C IPI 1 Botol
3 Konidin tablet 2 Strip

7. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Ultraproct Suppos 1 Box
2 Wing Nedlle 1 Pc
3 Salicyltalk 3% 25 gram Sec. FMS 1 Pot

NOMOR 8
 dr. Bintang Saputra,Sp.A dr. Bintang Saputra,Sp.A
SIP. 01.01.080.1.2019 SIP. 01.01.080.1.2019
Jl. Kramat Raya No. 10 ..... Jl. Kramat Raya No. 10 .....
Telp. 54861234 Telp. 54861234
Praktek : Senin – Jum’at (14.00 – 21.00 ) Praktek : Senin – Jum’at (14.00 – 21.00 )

........, …………………..20 ........, …………………..20

ITER 1X ITER 1X
R/ Ambroksol 1/2 tab R/ Ambroksol 1/2 tab
Salbutamol 1 mg Salbutamol 1 mg
CTM 2 mg CTM 2 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 3 dd 1 Pulv S 3 dd 1 Pulv
____________________ ₰ ____________________ ₰

R/ Etamoxul syr Fls I R/ Etamoxul syr Fls I

S O6h Cth II, Habiskan S O6h Cth II, Habiskan
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : An. Rahma Pro : An. Rahma

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Semangat No. 45 Alamat : Jl. Semangat No. 45

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

8. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 OBH Combi Batuk Berdahak Mentol 100ml 1 Botol
2 Feminax 2 Strip
3 Masker 5 Buah

9. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Ultraproct Suppos 1 Box
2 Handscoon no 6.5 1 Buah
3 Salep 2-4 20 gram 1 Pot
NOMOR 9

dr. Rahmi Sulastri dr. Rahmi Sulastri

SIK. 01.06.038.1.2007 SIK. 01.06.038.1.2007
Jl. Melati Indah No. 10 ..... Jl. Melati Indah No. 10 .....
Telp. 74861122 Telp. 74861122
Praktek : Senin – Rabu (14.00 – 22.00 ) Praktek : Senin – Rabu (14.00 – 22.00 )

........, …………………..20 ........, …………………..20

Iter 2X Iter 2X
R/ Rifampisin 150 mg R/ Rifampisin 150 mg
Isoniazida 100 mg Isoniazida 100 mg
Piridoksin 10 mg 1 tablet Piridoksin 10 mg 1 tablet
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 1 dd p1 pagi ac S 1 dd p1 pagi ac
____________________ ₰ ____________________ ₰
R/ Pacetik syr fls I R/ Pacetik syr fls I
S t dd I C, Prn S t dd I C, Prn
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Sofi (29 kg) Pro : Sofi (29 kg)

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Bahagia No. 101 Alamat : Jl. Bahagia No. 101

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

9. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Parasetamol tablet (@10 tablet) 1 Strip
2 Enervon C tablet 4’S 2 Strip
3 Hansaplast Plester 5 Lembar

9. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Masker 3 Buah
2 Salep 2- 4 sec. Fornas 20 gram 1 Pot
3 Flagystatin Ovula 1 Box
NOMOR 10

dr. Mimi Apriliyanti dr. Mimi Apriliyanti

SIK. 446/012/Kes/III/2019 SIK. 446/012/Kes/III/2019
Jl. Kelapa Gading III No.40……..... Jl. Kelapa Gading III No.40…….....
Telp. 48862222 Telp. 48862222
Praktek : Rabu - Sabtu (16.00 – 22.00 ) Praktek : Rabu - Sabtu (16.00 – 22.00 )

........, …………………..20 ........, …………………..20

R/ Methamphyron ½ tab R/ Methamphyron ½ tab

Diazepam 2 mg Diazepam 2 mg
Thiamin Hcl 50 mg Thiamin Hcl 50 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
S tdd P I S tdd P I
____________________ ₰ ____________________ ₰

R/ Pacetik syr fls I R/ Pacetik syr fls I

S b dd II Cth, Prn S b dd II Cth, Prn
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Khansa (Pasien meminta 10 bungkus) Pro : Khansa (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 10 Tahun Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Kencana No 4 Alamat : Jl. Kencana No 4

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

10. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 New Diatabs tablet (@4 tablet) 2 Strip
2 Polysilane tablet 1 Strip
3 Masker 5 Buah

11. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Handscoon No 6,5 1 Buah
2 Flagystatin ovula 1 Box
3 Salep 2-4 sec. Fornas 30 gram 1 Pot