NOMOR 1

dr. Iwan Budiarto

SIP. KP. 01..06.038.1.2019
Jl. Kramat Raya IV No. 35.....
Telp. 6386333
Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00)

Bandung, 11 Mei 2023

Iter 2X
R/ INH 100 mg
Rifampisin 300 mg
Pyridoxin 10 mg 1 tab
Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X
S 1 dd p 1 pagi ac
____________________ ₰

Pro : Indra
Umur : 10 tahun / 28 kg
Alamat : Jl. Garuda No.24

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

1 Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Prednisolon Unguentum 15 g 1 Pot
2 Salicyl talk 2% 20 gram sec FMS 1 Pot
NOMOR 2

dr. Andrew Sugiono

SIP. KP. 01..06.037.1.2019
Jl. Cempaka Putih Barat No. 35.....
Telp. 86386332
Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00)

Bandung, 11 Mei 2023

R/ Parasetamol 250 mg
Vitamin B1 50 mg 1/2 tab
Diazepam 2 mg
Equal 1/5 tab
m.f.dtd. No. XX
S.t.dd.p1

____________________ ₰

Pro : Fatir (Pasien meminta 10 bungkus)

Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Lengkuas No. 32
Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

2. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Krim Penyegar sec Formin 15 gram 1 Pot
2 Salicyltalk 3% 30 gram Sec. FMS 1 Pot
NOMOR 3

dr. Rahadian Prasetyo, Sp.A

SIP. KP. 01..01.035.1.2019
Jl. Kali Biru No. 34 .....
Telp. 86861234
Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00 )

Bandung, 11 Mei 2023

ITER 1X
R/ Paracetamol 250 mg
Ambroxol 1/2 tab
CTM 2 mg
Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X
S 3 dd p1

____________________ ₰

Nama Pasien : Rendi

Umur : 10 th
Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25
Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

3. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Salep 3-5 25 gram sec ForNas 1 Pot
2 Salicyltalk 3% 25 gram Sec. FMS 1 Pot
NOMOR 4

dr. Aryo Prameswara, Sp.A

SIP. KP. 01..01.035.1.2019
Jl. Kali Wungu No. 34 .....
Telp. 26861234
Praktek : Senin – Jum’at ( 18.00 – 22.00 )

Bandung, 11 Mei 2023

R/ Asam Mefenamat 1/2 tab

CTM 2 mg
Vitamin C 50 mg
Equal 1/5 tab
Mf Pulv dtd No XX
S 3 dd P1
____________________ ₰

Pro : Riska (Pasien meminta 10 bungkus)

Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Cendana No. 7
Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

4. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Salicyl talk 2% 22 gram sec FMS 1 Pot
2 Zinc pasta 15 g sec Fornas 1 Pot
NOMOR 5
dr. Farhan Tedjakusuma
SIP. 10.01.897658.2019/dinkes
Jl. Susilo IV No. 35 ..........
Telp. 6386789
Praktek :Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00)

Bandung, 11 Mei 2023

R/ Glyseril Guaiacolas 1/2 tab

CTM 1/2 tab
Vitamin C 50 mg
Equal 1/5 tab
M.f.pulv dtd no. XX
S 3 dd PI

____________________ ₰
Pro : An. Riski (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Bunga No. 201

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

5. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Salicyl talk 3% 20 gram sec FMS 1 Pot
2 Salep 2-4 20 g sec Fornas 1 Pot
NOMOR 6

dr. Yasmin Melati

SIP. 10.01.897658.2019
Jl. Hang Tuah IV No. 30.....
Telp. 76386789
Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WIB)

Bandung, 11 Mei 2023

2. R/ Parasetamol 300 mg
CTM 2 mg
Vitamin C 50 mg
Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. XX
S 3 dd PI
____________________ ₰

Pro : Farhan (Pasien meminta 10 bungkus)

Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Merdeka No.4

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

6. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Pulvis Undecylenici 15 g sec Formin 1 Pot
2 Salep Zinci 25 g sec Fornas 1 Pot
NOMOR 7

dr. Iwan Budiarto

SIP. KP. 01..06.038.1.2019
Jl. Kramat Raya IV No. 35.....
Telp. 6386333
Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00)

Bandung, 11 Mei 2023

Iter 2X
R/ INH 110 mg
Rifampisin 300 mg
Pyridoxin 10 mg 1 tab
Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X
S 1 dd p 1 pagi ac
____________________ ₰

Pro : Indra
Umur : 10 tahun / 29 kg
Alamat : Jl. Garuda No.24

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

7. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Prednisolon Unguentum 16 g 1 Pot
2 Salicyl talk 2% 21 gram sec FMS 1 Pot
NOMOR 8

dr. Andrew Sugiono

SIP. KP. 01..06.037.1.2019
Jl. Cempaka Putih Barat No. 35.....
Telp. 86386332
Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00)

Bandung, 11 Mei 2023

R/ Parasetamol 250 mg
Vitamin B1 50 mg 1/2 tab
Diazepam 3 mg
Equal 1/5 tab
m.f.dtd. No. XX
S.t.dd.p1

____________________ ₰

Pro : Fatir (Pasien meminta 10 bungkus)

Umur : 11 tahun
Alamat : Jl. Lengkuas No. 32
Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

8. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Krim Penyegar sec Formin 10 gram 1 Pot
2 Salicyltalk 3% 31 gram Sec. FMS 1 Pot
NOMOR 9

dr. Rahadian Prasetyo, Sp.A

SIP. KP. 01..01.035.1.2019
Jl. Kali Biru No. 34 .....
Telp. 86861234
Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00 )

Bandung, 11 Mei 2023

ITER 1X
R/ Paracetamol 250 mg
Ambroxol 1/2 tab
CTM 2 mg
Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X
S 3 dd p1

____________________ ₰

Nama Pasien : Rendi

Umur : 10 th
Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25
Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

9. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Salep 3-5 26 gram sec ForNas 1 Pot
2 Salicyltalk 3% 26 gram Sec. FMS 1 Pot
NOMOR 10

dr. Aryo Prameswara, Sp.A

SIP. KP. 01..01.035.1.2019
Jl. Kali Wungu No. 34 .....
Telp. 26861234
Praktek : Senin – Jum’at ( 18.00 – 22.00 )

Bandung, 11 Mei 2023

R/ Asam Mefenamat 1/2 tab

CTM 3 mg
Vitamin C 50 mg
Equal 1/5 tab
Mf Pulv dtd No XX
S 3 dd P1
____________________ ₰

Pro : Riska (Pasien meminta 10 bungkus)

Umur : 11 tahun
Alamat : Jl. Cendana No. 7
Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

10. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Salicyl talk 2% 23 gram sec FMS 1 Pot
2 Zinc pasta 16 g sec Fornas 1 Pot
NOMOR 11
dr. Farhan Tedjakusuma
SIP. 10.01.897658.2019/dinkes
Jl. Susilo IV No. 35 ..........
Telp. 6386789
Praktek :Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00)

Bandung, 11 Mei 2023

R/ Glyseril Guaiacolas 1/2 tab

CTM 1/3 tab
Vitamin C 50 mg
Equal 1/5 tab
M.f.pulv dtd no. XX
S 3 dd PI

____________________ ₰
Pro : An. Riski (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 11 Tahun
Alamat : Jl. Bunga No. 201

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

11. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Salicyl talk 3% 24 gram sec FMS 1 Pot
2 Salep 2-4 27 g sec Fornas 1 Pot
NOMOR 12

dr. Yasmin Melati

SIP. 10.01.897658.2019
Jl. Hang Tuah IV No. 30.....
Telp. 76386789
Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WIB)

Bandung, 11 Mei 2023

R/ Parasetamol 300 mg
CTM 3 mg
Vitamin C 50 mg
Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. XX
S 3 dd PI
____________________ ₰

Pro : Farhan (Pasien meminta 10 bungkus)

Umur : 14 Tahun
Alamat : Jl. Merdeka No.4

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

12. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Pulvis Undecylenici 18 g sec Formin 1 Pot
2 Salep Zinci 28 g sec Fornas 1 Pot