Anda di halaman 1dari 8

NOMOR 2

dr. Yasmin Melati dr. Yasmin Melati


SIP. 10.01.897658.2019 SIP. 10.01.897658.2019
Jl. Hang Tuah IV No. 30..... Jl. Hang Tuah IV No. 30.....
Telp. 76386789 Telp. 76386789
Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WIB) Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WIB)

........, …………………..20 ........, …………………..20

2. R/ Parasetamol 300 mg 2. R/ Paracetamol 300 mg


CTM 2 mg CTM 2 mg
Vitamin C 50 mg Vitamin C 50 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
S 3 dd PI S 3 dd PI
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Farhan (Pasien meminta 10 bungkus) Pro : Farhan (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 10 Tahun Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Merdeka No.4 Alamat : Jl. Merdeka No.4

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

1. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)


No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Betadin Gargle 100 ml 1 Botol
2 Sangobion kapsul (@10 kapsul) 1 Strip
3 Micropore kecil (0,5 inch) 1 Buah

1. Permintaan DEPO Rawat Inap


No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Faktu Suppositoria 1 Box
2 Handscoon no 6.5 2 Buah
3 Salicyl talk 2% 20 gram sec FMS 1 Pot

1. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Cataflam 25 mg (pesan Cataflam 50 mg) 1 Box
NOMOR 3

dr. Iwan Budiarto dr. Iwan Budiarto


SIP. KP. 01..06.038.1.2019 SIP. KP. 01..06.038.1.2019
Jl. Kramat Raya IV No. 35..... Jl. Kramat Raya IV No. 35.....
Telp. 6386333 Telp. 6386333
Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00) Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00)

........, …………………..20 ........, …………………..20


Iter 2X Iter 2X
R/ INH 100 mg R/ INH 100 mg
Rifampisin 300 mg Rifampisin 300 mg
Pyridoxin 10 mg 1 tab Pyridoxin 10 mg 1 tab
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 1 dd p 1 pagi ac S 1 dd p 1 pagi ac
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Indra Pro : Indra


Umur : 10 tahun / 28 kg Umur : 10 tahun / 28 kg
Alamat : Jl. Garuda No.24 Alamat : Jl. Garuda No.24

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

2. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)


No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Vit C IPI 1 Botol
2 Promag tablet 1 Strip
3 Hansaplast Plester 5 Lembar

3. Permintaan DEPO Rawat Inap


No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Zinc Salep Sec FMS 20 gram 1 Pot
2 Proris Suppos 1 Box
3 Handscoon no 6,5 1 Buah

3. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 FG Troches (pesan 1 box, dating 2 box) 1 Box

NOMOR 4
dr. Andrew Sugiono dr. Andrew Sugiono
SIP. KP. 01..06.037.1.2019 SIP. KP. 01..06.037.1.2019
Jl. Cempaka Putih Barat No. 35..... Jl. Cempaka Putih Barat No. 35.....
Telp. 86386332 Telp. 86386332
Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00) Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00)

........, …………………..20 ........, …………………..20

R/ Parasetamol 250 mg R/ Parasetamol 250 mg


Vitamin B1 50 mg 1/2 tab Vitamin B1 50 mg 1/2 tab
Diazepam 2 mg Diazepam 2 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
m.f.dtd. No. XX m.f.dtd. No. XX
S.t.dd.p1 S.t.dd.p1

____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Fatir (Pasien meminta 10 bungkus) Pro : Fatir (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Lengkuas No. 32 Alamat : Jl. Lengkuas No. 32

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

4. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)


No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Insto 7.5 ml 1 Botol
2 Diapet kapsul (@4 kapsul) 3 Strip
3 Test pack 1 Buah

4. Permintaan DEPO Rawat Inap


No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Zinc Salep Sec FMS 15 gram 1 Pot
2 Infus Set 1 Buah
3 Proris Suppos 1 Box

4. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Metil Prednisolon injeksi 125 mg (pesan 2
box, datang 3 box) 1 Box
NOMOR 5

dr. Rahadian Prasetyo, Sp.A dr. Rahadian Prasetyo, Sp.A


SIP. KP. 01..01.035.1.2019 SIP. KP. 01..01.035.1.2019
Jl. Kali Biru No. 34 ..... Jl. Kali Biru No. 34 .....
Telp. 86861234 Telp. 86861234
Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00 ) Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00 )

........, …………………..20 ........, …………………..20


ITER 1X ITER 1X
R/ Paracetamol 250 mg R/ Paracetamol 250 mg
Ambroxol 1/2 tab Ambroxol 1/2 tab
CTM 2 mg CTM 2 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 3 dd p1 S 3 dd p1

____________________ ₰ ____________________ ₰

Nama Pasien : Rendi Nama Pasien : Rendi


Umur : 10 th Umur : 10 th
Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25 Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

5. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)


No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Kapas Gulung 50 g 1 Buah
2 Rohto 7 mL 1 Botol
3 New Diatabs tablet (@4 tablet) 2 Strip

5. Permintaan DEPO Rawat Jalan


No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Dulcolax 5 mg Suppos 1 Box
2 Masker 5 Buah
3 Salep 2-4 20 gram sec ForNas 1 Pot

5. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Ventolin Nebules (dusnya rusak) 1 Dus

NOMOR 6
dr. Aryo Prameswara, Sp.A dr. Aryo Prameswara, Sp.A
SIP. KP. 01..01.035.1.2019 SIP. KP. 01..01.035.1.2019
Jl. Kali Wungu No. 34 ..... Jl. Kali Wungu No. 34 .....
Telp. 26861234 Telp. 26861234
Praktek : Senin – Jum’at ( 18.00 – 22.00 ) Praktek : Senin – Jum’at ( 18.00 – 22.00 )

........, …………………..20 ........, …………………..20

R/ Asam Mefenamat 1/2 tab R/ Asam Mefenamat 1/2 tab


CTM 2 mg CTM 2 mg
Vitamin C 50 mg Vitamin C 50 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
Mf Pulv dtd No XX Mf Pulv dtd No XX
S 3 dd P1 S 3 dd P1
____________________ ₰ ____________________ ₰

Pro : Riska (Pasien meminta 10 bungkus) Pro : Riska (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Cendana No. 7 Alamat : Jl. Cendana No. 7

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

6. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)


No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Betadin Gargle 100 mL 1 Botol
2 Sangobion Kapsul 10’S 1 Strip
3 Micropore kecil (0,5 inch) 1 Buah

6. Permintaan DEPO Rawat Inap


No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Dulcolax 5 mg Suppos 1 Box
2 Handscoon no 6.5 1 Buah
3 Salicyl talk 2% 20 gram sec FMS 1 Pot

6. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Metformin 850 mg (yang dipesan 500 mg) 2 Box

NOMOR 7
dr. Sarah Cantika Putri dr. Sarah Cantika Putri
SIP. 01.01.7171.2019 SIP. 01.01.7171.2019
Jl. Sudirman No. 34 … Jl. Sudirman No. 34 …
Telp. 32861234 Telp. 32861234
Praktek : Senin – Jum’at (18.00 – 21.00 ) Praktek : Senin – Jum’at (18.00 – 21.00 )

........, …………………..20 ........, …………………..20

ITER 3X ITER 3X
R/ Rifampisin 300 mg R/ Rifampisin 300 mg
Isoniazid 100 mg Isoniazid 100 mg
Vitamin B6 10 mg 1 tab Vitamin B6 10 mg 1 tab
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 1 dd p 1 pagi ac S 1 dd p 1 pagi ac
____________________ ₰ ____________________ ₰

NamaPasien : Adinda NamaPasien : Adinda


Umur : 10 tahun (30 kg) Umur : 10 tahun (30 kg)
Alamat : Jl. Dago No. 4 Alamat : Jl. Dago No. 4

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

7. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)


No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Kapas Gulung 50 g 1 Buah
2 Vit C IPI 1 Botol
3 Konidin tablet 2 Strip

7. Permintaan DEPO Rawat Jalan


No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Ultraproct Suppos 1 Box
2 Wing Nedlle 1 Pc
3 Salicyltalk 3% 25 gram Sec. FMS 1 Pot

7. Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Lansoprazol (tidak dipesan) 3 Box

NOMOR 8

dr. Bintang Saputra,Sp.A dr. Bintang Saputra,Sp.A


SIP. 01.01.080.1.2019 SIP. 01.01.080.1.2019
Jl. Kramat Raya No. 10 ..... Jl. Kramat Raya No. 10 .....
8. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 OBH Combi Batuk Berdahak Mentol 100ml 1 Botol
2 Feminax 2 Strip
3 Masker 5 Buah

8. Permintaan DEPO Rawat Jalan


No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Ultraproct Suppos 1 Box
2 Handscoon no 6.5 1 Buah
3 Salep 2-4 20 gram 1 Pot

8.Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Metronidazol (tidak dipesan) 2 Box

NOMOR 10

dr. Mimi Apriliyanti dr. Mimi Apriliyanti


SIK. 446/012/Kes/III/2019 SIK. 446/012/Kes/III/2019
Jl. Kelapa Gading III No.40……..... Jl. Kelapa Gading III No.40…….....
Telp. 48862222 Telp. 48862222
9. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 New Diatabs tablet (@4 tablet) 2 Strip
2 Polysilane tablet 1 Strip
3 Masker 5 Buah

9. Permintaan DEPO Rawat Jalan


No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Handscoon No 6,5 1 Buah
2 Flagystatin ovula 1 Box
3 Salep 2-4 sec. Fornas 30 gram 1 Pot

10.Obat Retur
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Atorvastatin tablet (pesan 1 box, datang 2
box) 1 Box

Anda mungkin juga menyukai