SOAL PRAKTEK RESEP PERTEMUAN KE- 13

Nama Siswa : KADEK SELVI ANDRIYANI ( XII -1 Farmasi )

Soal seri 5

dr. Rio Hartanto Permintaan obat bebas dan alkes :

SIP. No. 046 / DKK-DN/II/29/2014
Jl. sukma No. 120 Bandung
Tlp. 022-727665
1. DETTOL LIQ 50ML
2. MASKER TALI SENSI
Bandung, 1 April 2020

R/ Cefadroxyl 250 mg No.X

S. 3 dd caps.I

R/ Benostan 1/2 tab

Teosal 1/2 tab
Guafenesin 1/2 Tab
m.f pulv. Da in caps dtd no. VIII
S. 3 dd Caps 1
- ITER 2 X-

R/ Phenobarbital 10 mg No. X
s. 0 - 0 - 1/2

R/ Rhinofed tab no.x

S 1 dd tab 1

Pro : Radith
Umur : 12 th
Alamat : Jl. Kesuma no. 4 Bandung

Lembar kerja

FAR.FK01.007.01 Menyiapkan dan meracik sediaan Farmasi

I. Kelengkapan Resep
Nama dokter :
Alamat dokter :
 SIP dokter :
Paraf dokter :
Tanggal resep :
Signatura :
Nama Pasien :
Usia Pasien :
II. Komposisi :
 Komposisi Cefadroxil ( ISO Vol. 51 Hal. 136 )
Tiap tablet mengandung :
Cefadroxil 250 mg
 Komposisi Benostan ( ISO Vol. 51 Hal. 7 )
Tiap tablet mengandung :
Asam Mefenamat 500 mg
 Komposisi Teosal ( ISO Vol.48 Hal.524 )
Tiap tablet mengandung :
Teofilin 150 mg
Salbutamol 1 mg
 Komposisi Guaiafenesin ( ISO Vol. 51 Hal.451 )
Tiap tablet mengandung :
Guaifenesin 100 mg
 Komposisi Phenobarbital ( FORNAS Hal. 237 )
Tiap tablet mengandung :
Phenobarbitalum 10 mg

III. Perhitungan jumlah obat yang diambil

R1/ Cefadroxil 250 mg = 10 kapsul

R2/ Benostan ½ tab x 8 = 4 tablet
Teosal ½ tab x 8 = 4 tablet
Guaiafenesin ½ tab x 8 = 4 tablet
R3/ Phenobarbital 10 mg = 10 tablet

IV.Perhitungan Dosis

DOSIS PHENOBARBITAL ( 300 mg / 600 mg )

Dosis untuk 12 th = 12 x (300 mg / 600 mg ) = ( 180 mg / 360 mg )
20
Dosis 1 kali pakai : 5 mg < 180 mg
% 1 kali pakai : 5 mg x 100 % = 2,78%
 180 mg
Dosis 1 hari : 5 mg < 360 mg
% 1 hari : 5 mg x 100 % = 1,389%
360 mg

DOSIS THEOFILIN ( 500 mg / 1000 mg )

Dosis untuk 12 tahun : 12 x ( 500 mg / 1000 mg ) = ( 300 mg / 600 mg )
20
Dosis 1 kali pakai : 150 mg x 4 tablet = 75 mg < 500 mg
8 tablet
% 1 kali pakai : 75 mg x 100 % = 15 %
500 mg
Dosis 1 hari : 75 mg x 3 = 225 mg < 1000 mg
% 1 hari : 225 mg x 100 % = 22,5 %
1000 mg

V. Jumlah obat yang diambil

R1/ Cefadroxil 250 mg = 10 kapsul

R2/ Benostan 500 mg = 4 tablet
Theosal = 4 tablet
Guaiafenesin = 4 tablet
R3/ Phenobarbital = 10 tablet

Permintaan obat bebas dan alkes :

1. DETTOL LIQ 50ML
2. MASKER TALI SENSI

VI. Prosedur penyiapan obat

R1/
1. Ambil dan siapkan cefadroxil 250 mg sebanyak 10 kapsul
2. Masukkan ke dalam wadah, beri label dan etiket

R2/
1. Siapkan alat dan bahan
2. Timbang bahan
3. Alasi lumpang dengan serbet
4. Masukkan benostan ke dalam lumpang, gerus ad halus
5. Masukkan theofilin ke dalam lumpang, gerus ad homogeny
6. Masukkan guaiafenesin ke dalam lumpang gerus ad homogeny
7. Keluarkan seluruh massa dari lumpang, timbang berat seluruh masa =………mg
 ( cangkang no. ) Bagi 2 sama banyak dengan peyetaraan timbangan, bagi menjadi 4 bagian
8. Masukkan ke dalam cangkang kapsul
9. Masukkan ke dalam wadah, beri label dan etiket

R3
1. Ambil dan siapkan Phenobarbital 10 mg sebanyak 10 tablet
2. Masukkan ke dalam wadah, beri etiket dan label

FAR. FKO1.008.01 Menulis etiket dan menempelkan pada kemasan sediaan farmasi
VII. Menempelkan etiket dan label

APOTEK SIMULASI UPK JABAR APOTEK SIMULASI UPK JABAR

SIA. 2012/BPMP2T/VII/2017
Jl. Cideng Indah no.3 Bandung
Telp/Fax : 0225667789
Sutjahjo S.Si.,M.Farm Apt
No. SIPA 350/005.1.352/SIPA/Dinkes
No.05 Tgl. 4 – 2 – 21
Radith ( 12 th )
3 kali sehari 1 kapsul
SIA. 2012/BPMP2T/VII/2017
Jl. Cideng Indah no.3 Bandung
Telp/Fax : 0225667789
Sutjahjo S.Si.,M.Farm Apt
No. SIPA 350/005.1.352/SIPA/Dinkes
No.05 Tgl. 4 – 2 – 21
Radith ( 12 th )
3 kali sehari 1 kapsul

TIDAK BOLEH DI ULANG TIDAK BOLEH DI ULANG

TANPA RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER

R/3 R/4

APOTEK SIMULASI UPK JABAR

SIA. 2012/BPMP2T/VII/2017
Jl. Cideng Indah no.3 Bandung
Telp/Fax : 0225667789
Sutjahjo S.Si.,M.Farm Apt
No. SIPA 350/005.1.352/SIPA/Dinkes
No.05 Tgl. 4 – 2 – 21
Radith ( 12 th )
Tiap malam ½ tablet

TIDAK BOLEH DI ULANG

TANPA RESEP DOKTER

FAR. FKO1.006.01 Menghitung kalkulasi biaya obat dan perbekalan kesehatan

VIII. Menghitung harga obat

No Nama Barang Jumlah/Satuan Harga Total Harga

Satuan
1 Cefadroxil 250 mg 10 kapsul Rp. 500 Rp. 5.000
2 Benostan 4 tablet Rp. 4.500 Rp. 18.000
3 Theosal 4 tablet Rp. 300 Rp. 1.200
 4 Guaiafenesin 4 tablet Rp. 100 Rp. 400
5 Phenobarbital 10 tablet Rp. 300 Rp. 3.000
6 Dettol liq 50 ml 1 pc Rp. 6.559 Rp. 6.559
7 Masker tali sensi 1 pc Rp. 850 Rp. 850
Bandung, 4 February 2021
Total Harga Rp. 35.009
Andryn ~
KADEK SELVI ANDRIYANI Rp. 35.100
FAR. FKO1.009.01 Menuliskan kuitansi dan Salinan resep
IX. Menuliskan kuitansi

KUITANSI APOTEK

No. 098
Sudah Terima Dari : Radith
Banyaknya Uang :
TIGA PULUH LIMA RIBU SERATUS RUPIAH

Untuk Pembayaran Resep :

Tanggal Resep : 1 April 2020
No. R/ : 005
Nama Pasien : Radith
Alamat : Jl. Kesuma No.4 Bandung
Dokter. : dr. Rio Hartanto

B Bandung, 4 February 2021

Rp. 35.100

Andryn
KADEK SELVI ANDRIYANI

KUITANSI TAMPAK BELAKANG

R/ Cefadroxyl 250 mg No.X

S. 3 dd caps.I

R/ Benostan 1/2 tab

Teosal 1/2 tab
Guafenesin 1/2 Tab
m.f pulv. Da in caps dtd no. VIII
S. 3 dd Caps 1
- ITER 2 X-

R/ Phenobarbital 10 mg No. X
s. 0 - 0 - 1/2

PCC,

Andryn
KADEK SELVI ANDRIYANI
X. Salinan resep

APOTEK SIMULASI UPK JABAR

SIA. 2012/BPMP2T/VII/2017
Jl. Cideng Indah no.3 Bandung
Telp/Fax : 0225667789
Sutjahjo S.Si.,M.Farm Apt
No. SIPA 350/005.1.352/SIPA/Dinkes

SALINAN RESEP
Resep No 05. TglResep. 1 April 2020
Dokter : dr. Rio Hartanto
Nama Pasien : Radith
Umur : 12 tahun
Alamat : Jl. Kesuma No.4 Bandung
Bandung, 4 February 4, 2021

R/ Cefadroxyl 250 mg No.X

S. 3 dd caps.I
R/ Benostan 1/2 tab
Teosal 1/2 tab
Guafenesin 1/2 Tab
m.f pulv. Da in caps dtd no. VIII
S. 3 dd Caps 1
- ITER 2 X-

R/ Phenobarbital 10 mg No. X
s. 0 - 0 - 1/2

R/ Rhinofed tab no.x

S 1 dd tab 1

PCC

Soetjoe
Sutjahjo S.Si.,M.Farm Apt
No. SIPA 350/005.1.352/SIPA/Dinkes
FAR. FK01.005.01 Melakuan Administrasi dokumen-dokumen sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan
XI. KARTU STOK

Nama Sediaan : Phenobarbital

Bentuk sediaan : Tablet 10 mg
Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
27/3/2020 40 0 20 20 05/2022 ʨ
28/3/2020 20 0 10 10 05/2022 ʨ
04/02/21 10 0 10 0 05/2022 ʨ

Nama Sediaan : Cefadroxyl

Bentuk sediaan : kapsul 250 mg
Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
27/3/2020 150 0 10 140 05/2022 ʨ
28/3/2020 140 0 30 110 05/2022 ʨ
04/02/21 110 0 10 100 05/2022 ʨ

Nama Sediaan : Teosal

Bentuk sediaan : Tablet
Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
15/3/2020 50 0 10 40 07/2021 ʨ
28/3/2020 40 0 10 30 07/2021 ʨ
04/02/21 30 0 4 26 07/2021 ʨ

Nama Sediaan : benostan

Bentuk sediaan : tablet
Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
25/3/2020 100 0 10 90 09/2022 ʨ
27/32020 90 0 40 50 09/2022 ʨ
04/02/21 50 0 4 46 09/2022 ʨ

Nama Sediaan : glyceril guaikolat

Bentuk sediaan : Tablet
Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
25/3/2020 50 100 60 90 10/2022 ʨ
27/3/2020 90 0 30 60 10/2022 ʨ
04/02/21 60 0 4 56 10/2022 ʨ
Nama Sediaan : Rhinofed
Bentuk sediaan : Tablet 30 mg
Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
28/1/2020 40 0 20 20 12/21 ʨ
5/2/2020 20 0 20 0 12/21 ʨ

Nama Sediaan : Dettol liq

Bentuk sediaan : larutan 50 ml
Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
28/3/2020 10 0 4 6 12/21 ʨ
25/3/2020 6 0 3 3 12/21 ʨ
04/02/202 3 0 1 2 12/21 ʨ
1

Nama Sediaan : Masker Tali

jenis sediaan : alkes
Tgl Stok Awal Masuk Keluar Stok Akhir Exp Date Paraf
28/1/2020 10 0 4 6 12/21 ʨ
5/2/2020 6 0 3 3 12/21 ʨ
4/2/21 3 0 1 2 12/21 ʨ

FAR.FK01.001.01 Mencatat kebutuhan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

XII. BUKU DEFECTA

No. Tanggal Nama obat Sisa Satuan Jumlah yang Satuan Nama PBF
akan dipesan
1 04/02/21 Phenobarbital 0 Tablet 1 (satu) Box PT. Farmasi
Sejahtera
2 04/02/21 Rhinofed 0 Tablet 2 (dua) Box PT. Anugrah
Argon Medika
3 04/02/21 Dettol Liq 50ml 2 Botol 10 (sepuluh) Botol PT. Farmasi
Sejahtera
4 04/02/21 Masker Tali Sensi 2 Pcs 2 (dua) Box PT. Farmasi
Sejahtera
5
FAR.FK01.002.01 Memesan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

XIII. Menuliskan surat pesanan

Apotek UPK JABARFORM 4.A/PMK802016

Jl. Cideng Indah no.3 Bandung
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
No. : 9982/SP.PSI/Apt.UPK Jabar/IV/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sutjahjo S.Si.,M.Farm Apt
Jabatan: Apoteker pengelola Apotek

Mengajukan peseanan obat yang mengandung psikotropika farmasi kepada :

Nama PBF : PT. Farmasi Sejahtera
Alamat PBF : Jl. Raya Lembang No.98 Bandung
No. Telp PBF : 021 - 929899282

Kekuatan/
Nama Obat Bentuk Sediaan Jumlah(angka&huruf)
Potensi
Phenobarbital Tablet 10 mg 1 (satu) box

Obat yang mengandung psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan APOTEK SIMULASI UPK JAWA
BARAT dengan alamat Jl. Cideng Indah no.3 Bandung Telp/Fax : 0225667789

Bandung, 4 February 2021

Soetjoe
Sutjahjo S.Si.,M.Farm Apt
No. SIPA 350/005.1.352/SIPA/Dinkes
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

No. :92737 /SP.PKS/Apt.UPK Jabar/IV/2020

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Sutjahjo S.Si.,M.Farm Apt
Jabatan : Apoteker pengelola Apotek
No. SIPA : 350/005.1.352/SIPA/Dinkes
Mengajukan pesanan obat mengandung precursor farmasi kepada :
Nama PBF : PT. ANUGRAH ARGON MEDIKA
Alamat & No. Telpon : JL. Raya Dago III No.09 Bamdung; 021 - 3673873629
Jenis obat mengandung precursor farmasi yang dipesan adalah :
NO NAMA OBAT ZAT AKTIF BENTUK DAN SATUAN JUMLAH KETERANGAN
MENGANDUNG PREKURSOR KEKUATAN SEDIAAN
PREKURSOR FARMASI FARMASI
1 Rhinofed Pseudoefedrin Tablet 30 mg Tablet 2 (dua) Dus

Obat mengandung precursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : Apotek Simulasi UPK Jabar
Alamat lengkap : Jl. Cideng Indah no.3 Bandung Telp/Fax : 0225667789
Surat izin Apotek : 2012/BPMP2T/VII/2017
Apoteker Pengelola

Soetjoe
Sutjahjo S.Si.,M.Farm Apt
No. SIPA 350/005.1.352/SIPA/Dinkes
 SURAT PESANAN OBAT
No. : 227/SP.OB/Apt.UPK Jabar/IV/2020

Kepada Yth,
PBF/Apotek PT. FARMASI SEJAHTERA
JL. RAYA LEMBANG NO.98 BANDUNG
021-2891011192
Bersama ini kami sampaikan pesanan obat sebagai berikut :
NO JENIS OBAT JUMLAH OBAT KETERANGAN
1 Dettol Liquid 50 ml 10 (sepuluh) Botol
2 Masker Tali Sensi 2 (dua) Dus

Hormat kami
Apoteker Pengelola Apotek

Soetjoe
Sutjahjo S.Si.,M.Farm Apt
No. SIPA 350/005.1.352/SIPA/Dinkes
 SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU
No. : /SP.OOT/Apt.UPK Jabar/IV/2020

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Sutjahjo S.Si.,M.Farm Apt
Alamat lengkap : Jl. Cideng Indah no.3 Bandung Telp/Fax : 0225667789
Jabatan : Apoteker pengelola Apotek
No. SIPA : 350/005.1.352/SIPA/Dinkes

Mengajukan permohonan Kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan: ………………………………………………………...
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………………….
Telp : ………………………………………
Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah :
Bentuk dan
No. Nama Obat-Obat Tertentu Satuan/Kemasan Jumlah Keterangan
Kekuatan Sediaan

           
           

Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Sarana : Apotek UPK Jabar
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan

Alamat Lengkap : Jl. Cideng Indah no.3 Bandung Telp/Fax : 0225667789

Nomor Izin Sarana : 503/IX.01/BPMPTSP/2016
Hormat kami
Apoteker Pengelola Apotek

Sutjahjo S.Si.,M.Farm Apt

No. SIPA 350/005.1.352/SIPA/Dinkes

Catatan :
1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf
2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit
3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap

------------------------------- Selamat mengerjakan 5-----------------------------