Anda di halaman 1dari 11

NOMOR 1

dr. Cecep Yadi Sp.A dr. Cecep Yadi Sp.A


SIP. 12.02.800212.2003/dinkes SIP. 12.02.800212.2003/dinkes
Jl. Raya Jati Mulya No. 35 Kota Bekasi Jl. Raya Jati Mulya No. 35 Kota Bekasi
Telp. 021-88425369 Telp. 021-88425369
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB)

Bekasi, / / Bekasi, / /

1. R/Paracetamol 6 tab 1. R/Paracetamol 6 tab


CTM 24 mg CTM 24 mg
Equal 2 tab Equal 2 tab
M.f.pulv no. XX M.f.pulv no. XX
S.3.dd.PI S.3.dd.PI
______________________da X ______________________da X

Pro : An. Reyna Pro : An. Reyna


Umur: Umur:
Alamat: Alamat:

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

1. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah/satuan
1 Vitamin B complex IPI 1 botol
2 Konidin tab 1 strip
3 Micropore 1 buah

1. Permintaan DEPO Rawat Inap

APOTEK/SATELIT/IFRS
SIMULASI SMK DAYA UTAMA

USULAN PERMINTAAN BARANG RANAP

No Nama Obat Jumlah Satuan


1 Faktu Supp 1 Box
2 Folley Catheter 1 buah
3 Salicyl talk 3% 20g Pot
Penerima, Pemesan,

……………… Ns. Laily. S.Kep


NOMOR 2
dr. Muhatim Sp.A dr. Muhatim Sp.A
SIP. 10.06.780378.2001/dinkes SIP. 10.06.780378.2001/dinkes
Bekasi Timur Regency No. 46 Kota Bekasi Bekasi Timur Regency No. 46 Kota Bekasi
Telp. 021-88692452 Telp. 021-88692452
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB)

Bekasi, / / Bekasi, / /

3. R/ Aminophyllin 100 mg 2. R/ Aminophyllin 100 mg


Ambroxol 1/2 tab Ambroxol 1/2 tab
Dexametason 0,3 mg Dexametason 0,3 mg
Equal qs Equal qs
M.f.pulv dtd no. XX M.f.pulv dtd no. XX
S.3.dd.PI S.3.dd.PI
______________________ did ______________________ did

Pro : An. Nabil Pro : An. Nabil


Umur: Umur:
Alamat: Alamat:

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

2. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah/satuan
1 Procold Tablet 1 strip
2 Betadine 15 ml 1 botol
3 Hansaplast plester 5 lembar

2. Permintaan DEPO Rawat Inap

APOTEK/SATELIT/IFRS
SIMULASI SMK DAYA UTAMA

USULAN PERMINTAAN BARANG RANAP

No Nama Obat Jumlah Satuan


1 Faktu Supp 1 Box
2 Salep 2-4 20 g pot
3 Handscoon no 6.5 1 Buah

Penerima, Pemesan,

……………… Ns. Laily. S.Kep


NOMOR 3
dr. Sandhy Nugraha Sp.A dr. Sandhy Nugraha Sp.A
SIP. 10.06.780378.2001/dinkes SIP. 10.06.780378.2001/dinkes
Mutiara Gading Timur F11/21 Kota Bekasi Mutiara Gading Timur F11/21 Kota Bekasi
Telp. 021-8842332 Telp. 021-8842332
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 10.00 – 14.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 10.00 – 14.00 WIB)

Bekasi, / / Bekasi, / /

3.R/Asam Mefenamat ½ tab 3. R/Asam Mefenamat ½ tab


Diazepam ½ tab Diazepam ½ tab
Equal qs Equal qs
M.f.pulv dtd no. XX M.f.pulv dtd no. XX
S.b.dd.PI S.b.dd.PI
----------------------did ---------------------------did

Pro : An. Resti Pro : An. Resti


Umur: Umur:
Alamat: Alamat:

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

3. Permintaan OTC
No NamaObat Jumlah/satuan
1 Enkasari Gargle 1 botol
2 Mylanta tablet 1 strip
3 Testpack 1 Strip

3. Permintaan DEPO Rawat Inap

APOTEK/SATELIT/IFRS
SIMULASI SMK DAYA UTAMA

USULAN PERMINTAAN BARANG RANAP

No Nama Obat Jumlah Satuan


1 Faktu Supp 1 Box
2 Alkohol 70 % 100 ml Botol
3 Masker 5 Buah
Penerima, Pemesan,

……………… Ns. Laily. S.Kep


NOMOR 4
dr. Arin Sumarangkir dr. Arin Sumarangkir
SIP. 10.01.897658.2012/dinkes SIP. 10.01.897658.2012/dinkes
Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi
Telp. 021-8234789 Telp. 021-8234789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB)

Bekasi, / / Bekasi, / /

4. R/ Diazepam 2.5 mg 4.R/ Diazepam 2.5 mg


Parasetamol 1 tab Parasetamol 1 tab
Equal qs Equal qs
M.f. pulv dtd no XX Mf pulv dtd no XX
S 0-0-1 Pulv I S 0-0-01 pulv I
____________________da X ___________________da x

Pro : An. Sena Pro : An. Sena


Umur : Umur:
Alamat : Alamat:

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

4. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah/satuan
1 Sana flu 1 strip
2 Sangobion 1 strip
3 Micropore k 1 Pcs

4. Permintaan DEPO Rawat INAP

APOTEK/SATELIT/IFRS
SIMULASI SMK DAYA UTAMA

USULAN PERMINTAAN BARANG RANAP

No Nama Obat Jumlah Satuan


1 Faktu Supp 1 Box
2 Salycil Talk 2 % 15 g Pot
3 Wing Needle 1 Pc
Penerima, Pemesan,

……………… Ns. Laily. S.Kep


NOMOR 5
dr. Arin Sumarangkir dr. Arin Sumarangkir
SIP. 10.01.897658.2012/dinkes SIP. 10.01.897658.2012/dinkes
Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi
Telp. 021-8234789 Telp. 021-8234789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB)

Bekasi, / / Bekasi, / /

Iter 1X Iter 1X
5. R/ Ephedrin Hcl tab IV 5.R/ Ephedrin Hcl tab IV
Ambroxol tab V Ambroxol tab V
Parasetamol tab III Parasetamol tab III
M.f. pulv no X Mf pulv no X
S tdd pulv I S tdd pulv I
___________________ _ ___________________

Pro : An. Puspa Pro : An. Puspa


Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

5. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah/satuan
1 Decolgen tablet 1 strip
2 Insto 7,5 ml 1 botol
3 Kasa steril 1 box

5. Permintaan DEPO Rawat Inap


APOTEK/SATELIT/IFRS
SIMULASI SMK DAYA UTAMA

USULAN PERMINTAAN BARANG RANAP

No Nama Obat Jumlah Satuan


1 Handscoon no 6.5 1 Pc
2 Faktu Supp 1 Box
3 Salycil Talk 2 % 20 g Pot
Penerima, Pemesan,

……………… Ns. Laily. S.Kep


NOMOR 6
dr. Arin Sumarangkir dr. Arin Sumarangkir
SIP. 10.01.897658.2012/dinkes SIP. 10.01.897658.2012/dinkes
Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi
Telp. 021-8234789 Telp. 021-8234789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB)

Bekasi, / / Bekasi, / /

6. R/ Aminophyllin tab VIII 6.R/ Aminophyllin tab VIII


Parasetamol tab X Parasetamol tab X
Vit.C tab X Vit C tab X
M.f. pulv no XX Mf pulv no XX
S tdd pulv I S tdd pulv I
___________________ _da X ___________________da X

Pro : An. Riska Pro : An. Riska


Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

6. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah/satuan
1 Vitamin C IPI 1 botol
2 Diapet 1 strip
3 Kapas gulung 1 buah

6.Permintaan DEPO IGD

APOTEK/SATELIT/IFRS
SIMULASI SMK DAYA UTAMA

USULAN PERMINTAAN BARANG RANAP

No Nama Obat Jumlah Satuan


1 Rivanol 50 ml Botol
2 Faktu Supp 1 Box
3 Spuit 5 cc 2 Pc
Penerima, Pemesan,

……………… Ns. Laily. S.Kep


NOMOR 7

dr. Arin Sumarangkir dr. Arin Sumarangkir


SIP. 10.01.897658.2012/dinkes SIP. 10.01.897658.2012/dinkes
Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi
Telp. 021-8234789 Telp. 021-8234789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB)

Bekasi, / / Bekasi, / /

7. R/ INH 150 mg 7.R/ INH 150 mg


Vit B6 ½ tab Vit B6 ½ tab
Equal 1/2 tab Equal 1/2 tab
M.f. pulv dtd no XX Mf pulv dtd no XX
S.o.m. Pulv I S.o.m. Pulv I
____________________da X ___________________da X

Pro : An. Sena Pro : An. Sena


Umur : Umur:
Alamat : Alamat:

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

7. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah/satuan
1 Mylanta cair 50 ml 1 botol
2 Test pack 1 strip
3 Enervon C tablet 2 strip

7.Permintaan DEPO Rawat Inap

APOTEK/SATELIT/IFRS
SIMULASI SMK DAYA UTAMA

USULAN PERMINTAAN BARANG RANAP

No Nama Obat Jumlah Satuan


1 Salep 2 – 4 20 g Pot
2 Masker 5 Pc
3 Faktu Supp 1 Box
Penerima, Pemesan,

……………… Ns. Laily. S.Kep


NOMOR 8
dr. Arin Sumarangkir dr. Arin Sumarangkir
SIP. 10.01.897658.2012/dinkes SIP. 10.01.897658.2012/dinkes
Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi
Telp. 021-8234789 Telp. 021-8234789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB)

Bekasi, / / Bekasi, / /

8. R/ Ephedrin HCl tab VIII 8.R/ Ephedrin Hcl tab VIII


Ambroxol tab X Ambroxol tab X
Equal qs Equal qs
M.f. pulv no XX Mf pulv no XX
S tdd pulv I S tdd pulv I
___________________ _ da X ___________________da X

Pro : An. Puspa Pro : An. Puspa


Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

8.Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah/satuan
1 Konidin tablet 1 strip
2 Hansaplast 5 pc
3 Minyak kayu putih 15 ml 1 botol

8.Permintaan DEPO Rawat Inap

APOTEK/SATELIT/IFRS
SIMULASI SMK DAYA UTAMA

USULAN PERMINTAAN BARANG RANAP

No Nama Obat Jumlah Satuan


1 Spuit 1 cc 1 PC
2 Alkohol 70 % 75 ml Botol
3 Faktu Supp 1 Box
Penerima, Pemesan,

……………… Ns. Laily. S.Kep


NOMOR 9
dr. Arin Sumarangkir dr. Arin Sumarangkir
SIP. 10.01.897658.2012/dinkes SIP. 10.01.897658.2012/dinkes
Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi
Telp. 021-8234789 Telp. 021-8234789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB)

Bekasi, / / Bekasi, / /

9. R/ Bactrim tab I 9.R/ Bactrim tab I


Parasetamol tab I Parasetamol tab I
Papaverin HCl 0,05 Papaverin HCl 0,05
M.f. pulv dtd no XX Mf pulv dtd no XX
S tdd pulv I S tdd pulv I
___________________ _da X ___________________da X

Pro : An. Riska Pro : An. Riska


Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

9.Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah/satuan
1 Decolgen tablet 1 strip
2 Vitacimin tablet 2 strip
3 Thermometer 1 buah

9.Permintaan DEPO Rawat Inap

APOTEK/SATELIT/IFRS
SIMULASI SMK DAYA UTAMA

USULAN PERMINTAAN BARANG RANAP

No Nama Obat Jumlah Satuan


1 Faktu Supp 1 Box
2 Bedak Salycil 3% 20 g Pot
3 Masker 3 Pc
Penerima, Pemesan,

……………… Ns. Laily. S.Kep


NOMOR 10
dr. Wirawan dr. Wirawan
SIP. 10.01.897658.2012/dinkes SIP. 10.01.897658.2012/dinkes
Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi Jl. Raya Mustika Jaya IV No. 35 Kota Bekasi
Telp. 021-8234789 Telp. 021-8234789
Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( pk. 16.00 – 20.00 WIB)

Bekasi, / / Bekasi, / /

Iter 2 X Iter 2 X
10. R/ Rimactan kapsul V 10.R/ Rimactan Kapsul V
INH tablet X INH tablet X
Vit B6 tablet X Vit B6 tablet X
M.f. pulv no X Mf pulv no X
S 0-0-1 pulv I S 0-0-1 pulv I
___________________ _ __________________

Pro : An. Riska Pro : An. Riska


Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

10.Permintaan OTC

No Nama Obat Jumlah/satuan


1 Sanaflu tablet 1 strip
OBP Itrasal 1 botol
3 Kapas gulung 1 buah

10.Permintaan DEPO Rawat Inap

APOTEK/SATELIT/IFRS
SIMULASI SMK DAYA UTAMA
USULAN PERMINTAAN BARANG RANAP

No Nama Obat Jumlah Satuan


1 Rivanol 75 ml Botol
2 Infuset 1 PC
3 Faktu Supp 1 Box
Penerima, Pemesan,
……………… Ns. Laily. S.Kep

Anda mungkin juga menyukai