Anda di halaman 1dari 107

1

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Bacitracin Neomycin Ung 10 Phenobarbital 0,6
Nat.Bromid 2
Polimyxin B.Sulfas 5 mg/g
Aq.menthe.Pip

Mds 3 dd ue
S 3 dd C1

Pro :Sugiharto Pro :Sugiyono


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Paracetamol 0,25 Gentamycin 0,3 %
Aspirin 0,25 Hidrocortison 3%
Coffein 0,065

M,f caps dtd No.X m.f Ung 20


S bila pusing/sakit kepala Caps I

Pro :Bagus
Pro :Suharto, SH Umur/Berat Badan :
Umur/Berat Badan : Alamat :
Alamat :
2

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Teosal 2/3 tab Adeps Lanae 1
Ephedrin 30 mg Vas.album 2
Prednison 2,5 mg Bolus Alba 20
Zn, Oxyd 4
Talc.Venet 4
Ol.Rosae qs

m.f l.a caps dtd no VI


m.f. pulv adsp

Pro :Ny.Felicia Pro :Cecilia


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Syr thymi comp 120 ml Neomicin SO4 2%
Limunal 200 mg Benzocain 2,5 %
Paracetamol 1g Adeps Lanae
Vaselin Flav aa ad 15

Mds 3 dd cth 1
m.f la ungt
S.ue

Pro : Susiani Pro :Margi


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan : 6 tahun
Alamat : Alamat :
3

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Phenobarbital 10 g Acid salicyl 7,5
Benostan 1/5 tab Balsam peru 0,5
Salbutamol 1,0 mg Adeps Lanae 0,75
SL qs Mg.O
Zn.O aa 8
Talc ad 40

m.f pulv dtd X

m.f pulv adsp


S. bedak

Pro : Elshadai Pro :


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Paraffin liq 7,5 Salep benzocain 15
PGA 9,5 Adde
Bellad extr 0,05 Cortison
Sirupus citri 10
Aqua ad 100

Mds 3 ue
m.f potio
S 2dd CI

Pro :
Umur/Berat Badan : Pro : Herlambang
Alamat : Umur/Berat Badan :
Alamat :
4

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Chlorampenicol 125 Chlorampenicol 2%
mg Hydrocortison 2,5 %
Bellad Extr 5 mg Mentholum 0,5
Biogsoc 125 Emulgide cream 15 % ad 15
mg
SVCS qs

m.fla ungt
m.f pulv dtd no XII S.u.e

Pro :
Pro : Umur/Berat Badan :
Umur/Berat Badan : Alamat :
Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Phenobarbital 0,5 Menthol
Kloralhidras 1 0,05
Ol.Menthae pip gtt II Acid salicyl 1
Sirupus citri 15 Zn.O 20
Aqua ad 100 Mg.O 20
Talk venet 100

m.f potio
S 2 dd C I m.f 50

Pro : irawati
Umur/Berat Badan : Pro :Kiarita
Alamat : Umur/Berat Badan :
Alamat :
5

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Bismuth Sub Nitrat 1,0 Tab.Rimactane 450 g
Tinct opii Aromatic 4,0 Tab.Pehadixin Forte aa ½ Tab
Sir Simplex 10

m.f potio 60 m.f pulv dtd No.XXX


S.3 dd Cth I S 1 dd pulv 1 ½ h ac

Pro : Bayu S Pro : Budiman


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan : 30 kg
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Salep 4-5 15 Dipenhyramin HCL 80 mg
Adde Aethanol 90 % 7 ml
Neomisin 2% Sir Simplex 10 %
Champor 1% Olei M P gtt I

m.f eliksir 100 ml


d.s 3-4 dd Cth I
Mds.ue

Pro :
Umur/Berat Badan :
Pro : Rafi Alamat :
Umur/Berat Badan :
Alamat :
6

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Salep Wasir 20 Tetes hidung Antazoline 20 ml
Adde
Balsam Peru 5%

Mds.Obat wasir

Pro : Tn.Robert Pro : Mungri


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Potio nigra 100 ml Fenilbutazon 0,100
Adde Vit B1 0,050
Codein HCL 0,10 % Asetaminophen 0,350

Mds 3 dd C I
m.f cap dtd No X

Pro : Ir.Susanto
Umur/Berat Badan :
Alamat : Pro :Nanang
Umur/Berat Badan : 60 kg
Alamat :
7

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Ol.Iecoris Aselli 5 Paracetamol 1,5
Cera flava 0,5 Efedrin HCL 0,2
Chloramp 2% CTM 0,05
Vas.Flav Ad 20 Sir Simplek 15

m.f.ungt m.f Potio 60 ml


S.Obat luka bakar S 3 dd Cth I

Pro : Marlina
Pro : Oom K Umur/Berat Badan :
Umur/Berat Badan : Alamat :
Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Syr.DMP 100 ml Ac. Salicyl
Contin Ac. Benzoic aa 2%
Prometazine HCL 15mg/ml Iodium 0,50 %
Ethanol 70 % ad 100 ml

Mds 3 dd C I Mds.Obat Panu

Pro : Wawang
Pro : Dra. Hanifah Umur/Berat Badan :
Umur/Berat Badan : Alamat :
Alamat :
8

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Lidocain 5% Cap.Amobiotic I cap
Hydrocort.Acet 0,075 Thiamin.HCL 0,100
Sulfur 2,50 % Phenobarbital 0,050
Adeps Lanae
Vas.Flav aa 20

S. obat wasir m.f Captd No.XII

Pro : Sutedja
Umur/Berat Badan : Pro : Lili
Alamat : Umur/Berat Badan :
Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Syr DMP 100 ml Ac.Salycil
Contin AcBenzoic aa 2%
Prometazina.HCL 15mg/5ml Iodium 0,50 %
Ethanol 70 % a 100 ml

Mds 3 dd C I Mds. Obat Panu

Pro : Dra.hanifah Pro : Wawang


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
9

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Tab.Sanprima Forte ½ tab Dionin 0,5 %
Klordiazepoxid 0,05 Dextromethrophan 0,2 %
Paracetamol 0,5 OBH 50
Aq Dest ad 150
m.f pulv dtd no XII
ds. Obat batuk.3.ddc

Pro :Tukul
Umur/Berat Badan : Pro : Regina
Alamat : Umur/Berat Badan :
Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Tannin 0,75 Mehyl salycilas 25 ml
Paraff. Liqq 1,5 Methol 4
Cetyl Alcohol 0,75 Ol. Eucalypti 10 ml
Adeps lanae 1,75 Ol. Arachidis ad 100 ml
Vaselin Alb ad 15
Mf. Liniment
S 3 dd u.e S 2.dd u.e
da 1/5 part

Pro : Agung Pro : bachtiar H


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
10

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Cendofenicol gutt 10 ml Cetaceum 12,5
Auric Cera Flava 12
Contin Paraffin liq. 56
Polimyxin B sulfas 3 mg/ ml Nat. tetraboras 0,5
Lidocain cl 0,04/ml Aqua 19 ml

Mds. 4 dd gtt II ads Mds. 3dd. Ue


Da 1/5 part

Pro : Susanti Pro : yeyen


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Tab. Broxal 1 tab Dionin o,o6
Glyceril guaiacolas 0,1 Tct. Belladon 6
Efeedrin Hcl 0,0125 S.a.s.a 6
Syr. Thyme 30
Mf. Caps dtd No X
S. bila sesak Caps I Mf. Potio
S 3 dd Cth II

Pro : Drs. zaenal Pro : Yusuf (15 thn)


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
11

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Potio Nigra 200 cc Kalii iodida 2
Codein HCL 200 mg Cera flava 3
Ol.Menthae Pip gtt II Ol.Sesami 3
Lanolin 10

Mds 3d C I m.f. la Ungt

Pro : Fredi Pro : Kardinah


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Aminophilin 75 mg Calamin 10 %
Cohistan.tab 1/2 Bentonit qs
Mucopect.tab 1/2 Ol.rosae 0,01 %
Vit B1 25 Alkohol dil. 3,0 ml
Aqua ad 60 ml

S 2 dd caps I pc m.f Potio

Pro : Fany Pro : Stevia


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
12

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Pyrazinamid 200 mg Oxy Tertasiklin 2%
Rifampicin 100 mg Ichtamolum 2%
INH 100 mg Vaselin flav ad 10
Vit B6 5 mg
SL qs
m.f la ungt
Salep Bisul
m.f pulv XII

Pro : Pro : Gugun


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Theophilin 1 Neomisin SO4 500 mg
Codein HCL V Cocain HCL 3%
Pamol tab III
Syr. Thymi 20
Aqua ad 100 ml

m.f gutt II Auric


m.f potio
S 3 dd C I

Pro : Jacklin Pro :


Umur/Berat Badan : 8 thn Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
13

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Bactrim Forte.tab VII Oxytetracyclin HCL 3 %
Papav HCL Hidrocort-aset 2,5 %
Parasetamol aa 1,2 Salep 4-8 20

m.f Ungt
m.f pulv No.XII S . Salep Gatal
S.o.8.h pulv I

Pro : Sudomo Pro : Pungki


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Ephed.HCL 0,1 Amylum
Parasetamol 1 Zn.O aa 5%
CTM 0,05 Ac.Salicylat 2%
Sir.Simplek 15 Talc ad 20

S.3 dd u.e
m.f Potio
S 3 dd Cth I

Pro : Clarisa Pro :


Umur/Berat Badan :12 thn Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
14

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Epexol.tab I Tetracyclin HCL 2%
GG 0,1 Hidrocortison Acetas 2,5 %
Ephedrin HCL0,0125 Lanolin 4
Vas.Flav 10

m.f caps dtd No X m.f la Ungt


S.u.e
S. bila sesak nafas caps I

Pro : Pro : Sisingamangaraja


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Aminophylin 200mg Peru Balsam 2%
Ephedrin HCL20 mg Menthol 0,5 %
Sir.simplek 20 Champorae 0,5 %
Ethanol 6 % RP 10 ml Ac.salicyl 1%
Aqua ad 100 Talc ad 20

m.f la poio Mds . Obat Gatal


S tdd C I

Pro :
Pro : Firmanto Umur/Berat Badan :
Umur/Berat Badan : Alamat :
Alamat :
15

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Extra.Bellad 0,075 Tab.neosanmag XI
HCL Codein 0,300 Diazepam 0,05
HCL Ephedrin0,400
Luminal Na 0,300
Sir.Strichni 100 ml
Aqua ad 300

did
M.f pulv No XII
Mds 3 dd C

Pro : Ananda Pro : Selomita


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :48 kg
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Ungt.WhiteField 15 Diphenhidramin HCL 1 %
Adde Calamin 8%
Sulfur PP 3% Camphora 0,10 %

Mds.Ungt m.f Lotio


S.u.e

Pro : Pro : wanandi


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
16

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ Codein Hcl 0.01 R/ Sol Campora Spirit 10
CTM 0.004 Acid salicyl 1
Bromhexin 0.008 Zn Oxyd 1
Paracetamol 0.250 Vaselin ad 20

m.f caps dtd no X m.f ungt


S.3dd caps I sue

Pro : Margie Pro : Ratna


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ Syr GG 125 ml R/ Antazolin HCl 0.100
Contin Procain HCl 3%
Theophylin per cth 0.05

m.f Gutt auric


m.f la potio
S 5ml-0-5ml

Pro : Nurita Pro : Herlina


Umur/Berat Badan : 6 thn Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
17

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/Doveri tab No III R/Tetrasiklin HCl 2%
Ephedrin HCl 0.2 Benzocain 3%
Kalii Iodida 2 Ng Simplex ad 15
Ol Menthae Pip gtt I
PGS 2% m.f Ungt
Aqua ad 100 Sue
m.f la potio

Pro : Adrianus Pro : Dorita


Umur/Berat Badan : 8 thn Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ Allopurinol 100 mg R/ Acid salicyl 1%
Na Diklofenak 25 mg Glycerin 3
Vit B6 25 mg Etanol dil ad 60

Mds Obat Panu


m.f. la Caps dtd no X
S 3 dd Caps I

Pro : Nurmalita Pro : Karlina


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
18

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ Asmadex 1/3 Tab R/ Peru Balsam 2%
Prednison 2,5 mg Menthol 0.5%
Ephedrin HCl 12,5 mg Camphora 0.5%
Acid Salicyl 1%
m.f la caps dtd no XII Talc ad 20
S3 dd Caps I
Did – m.ds obat gatal

Pro : Zulaeha Pro : Junaedi


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ Aminophilin 200mg R/ Salep Whitefield 15
Ephedrin Hcl 20mg Adde
Syr Simplex 20 Sulpur PP 3%
Etanol 6% RP 10ml
Aqua ad 100 m.d.s Ungt

m.f la Potio
StddCI

Pro : Firmanto Pro : Dody


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
19

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ Diphenhidramin HCl 0.3 R/ Pyridoxin HCl 100mg
Amonium clorid 2.5 Cholfeniramin maleat 5mg
Natri.Citrat 1.1 Amoxillin 250 mg
Menthol 0.02 Biogesic 350 mg
Alkohol 5% Sacharum lactis qs

m.f Potio m.f.pulv dtd no X


S 3 dd I S3ddpI

Pro : Farida Pro : Dahlia


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ Salep sejuk R/
Ac Salicyl
Ac Benzoic aa 2%
Iodium 0.5%
Ethanol dil ad 20ml

Mds obat panu

Pro : Lanny Pro : Hasan


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
20

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Tab alludona no XV Anaestesin 2%
Adde Acid Salicyl 1
Atropine SO4 0.2 Mentholum 6
Ung Simplex ad 15

m.f.pulv no XII m.f la ungt


S 3 dd pulv I sue

Pro : Madu Pro : Rama


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Ammonium Chlorid 0.3 Diphenhidramin HCl 1%
Succus liq 0.35 Calamine 8%
Codein HCl 0.12 Campora 0.1%
Ol menth pip gtt II
m.f Lotio 60 ml
m.f Potio Sue
S3ddCI

Pro : Tn Nandang Pro : Nobita


Umur/Berat Badan : 60 Kg Umur/Berat Badan :
Alamat :
Alamat :
21

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Acetaminophen 250 mg Flores Zinci 1
HCl Codein 10 mg Ichtamolum 0.5
Ocuson ½ Tab Ungt 2-4
Lanolin aa 10
m.f Caps dtd no XII
S pc m.f la Ungt
Sue

Pro : Tn David Pro : Mardiani


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Doveri 0.15 Tetes Telinga H2O2 20 ml
Ephedrin HCl 0.2 Contin
Kalii Iodida 2 Acid Boric 1%
Ol mentae Pip gtt 1
PGS 2% S q gtt I
Aqua ad 100

m.f la Potio

Pro : Tasya Pro : Mawar


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
22

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
HCl Codein 0.3 Oxy tetrasiklin 2%
HCl ephedrine 0.4 Ichtamolum 2%
Phenobarbital 0.3 Vaselin flavum ad 10
Syr Thymi 100
Aqua ad 200 m.f la ungt

m.d.s 3 dd C I
- did -

Pro : Herlina Pro : Suneo


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Luminal tab II Acid salic 2%
Dilantin 0.2 Sulpur 1%
Paracetamol 200 mg Campora 0.5%
Balsam peru 600mg
m.f pulv dtd no X da in caps Bolus Alba 4
S 2 dd I caps Talkum ad 20

m.f pulv adsp

Pro : Murni Pro : Yohani


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
23

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Acetosal 0.250 Chloramfenicol 2%
Coffein 0.150 Hydrocortisone 2.5%
Aneurin HCl 0.06 Mentholum 0.5%
Elaeosac anisi qs Emulgide cream 15 % 15

m.f la ungt
Sue

Pro : Margie Pro : Joni


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Extr bellad Ac undeylenic 1
HCl codein aa 0.3 Zn undecylenas 5
HCl ephedrine 0.4 Talc Venet 18
Syr Thymi 100 Kaolin 26
Aqua ad 200
Mf pulv adsp
Mds 3 dd CI sue
Did -

Pro : Ny Susana Pro : Bonita


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
24

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Metronidazole 0.5 Asam asetil salisilat 0.1
Extr belladon 0.01 Opii pulvis Comp 0.075
Tinct Hyosciamin 0.250

m.f pulv dtd no XII m.f pulv dtd no XII


S 3 dd I pulv S 3 dd I Caps
Did –

Pro : Ny Saodah Pro : Marlina


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Salep ikamycetin 15 Phenol liq 0.5
Adde Mentol
Hydrcort acet 10 mg/gram Campor aa 0.2
Tinct Aurantii 15%
Mds ungt
Mds gargarisma 120 ml

Pro : Karsono SH Pro : Freety


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
25

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Acetosal 0.250 Chloramfenicol 2%
Coffein 0.150 Hydrocortisone 2.5%
Aneurin HCl 0.06 Mentholum 0.5%
Elaeosac anisi qs Emulgide cream 15 % 15

m.f la ungt
Sue

Pro : Margie Pro : Joni


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Extr bellad Adeps lanae 1
HCl codein aa 0.3 Vasel album 2
HCl ephedrine 0.4 Bolus alba 20
Syr Thymi 100 Zn Oxyd 4
Aqua ad 200 Talc venet 4
Ol rosae qs
Mds 3 dd CI
Did - m.f pulv adsp

Pro : Ny Susana Pro : cecillia


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
26

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Codein HCl 10 mg Lidocain HCl 5%
Asam mefenamat 200 mg Hydrocort Acet 0.075
Diazepam 5 mg Sulfur 2.5 %
Adeps lanae
m.f caps dtd no XXX Vasel flav aa 20
S 3 dd caps I
Did – S obat wasir

Pro : Astuti Pro :Tn koko Rob


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Diphenhidramin HCl 0.6 Ac undeylenic 1
Ammonium chloride 3 Zn undecylenas 5
Na Citrat 2 Talc Venet 18
Alcohol 2% Kaolin 26

m.f potio 200 ml Mf pulv adsp


sue

Pro : Ny Aminah Pro : Bonita


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
27

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Acid salic 2% Chloramfenicol 125 mg
Bals peru 2% Bellad extr 5 mg
Magn Oxyd 10 % Pamol 150 mg
Zn Oxyd 10 % Lactosum qs
Talcum ad 25
m.f la pulv dtd no X
m.f pulv adsp S 3 dd p I

Pro : armet Pro : Ambar


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Ol sesame 12 Antazoline HCl 0.100
Vit E 0.25 Procain HCl 3%
Ol foenic 0.4
Syr simplex qs m.f gutt auric
m.f emulsi 125 ml

S 5 ml - 0 – 5 ml

Pro : Maddona Pro : Herlina


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
28

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Antazolin HCl 0.5% Aflucaps caps no X
Naphazol HCl 0.05% Pro caps sing adde
Sol glucose 5% ad 20 ml Vit C 125 mg
Na sulfas 120
m.f gutt nasals
S 2 dd gtt III m.f pulv da in caps
S t id I pc

Pro : M ikhsan Pro : Cindy


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Salep 2 – 4 15 Diphenhidramin HCl 80 mg
Adde Aethanol 90 % 7
Neomisin 2% ml
Campor 1% Syr Simplex 10 %
Ol Menth Pip gtt I
Mds ue
m.f elixir 100 ml
d.s 3 – 4 dd cth I

Pro : Rafi ahmad


Umur/Berat Badan : Pro : Sinta
Alamat : Umur/Berat Badan :
Alamat :
29

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Tetes Telinga H2O2 20 ml Bactrim Tab 1 Tab
Contin Papav Hcl 0.03
Acid Boric 1%
m.f pulv dtd no XII
S q gtt I S O 8 h pulv I

Pro : Boboho Pro : Ria irawan


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan : 48 kg
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Sir Neomiysin 100 Chloram palmitat 3%
Adde Prednisolon 0.1
Extr hyosciamin 0.05/cth Paraf liq 2
Vasel flav 20
Mds 3 dd cth II
S 3 dd ue

Pro : Yusuf Pro : akbar tanjung


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
30

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Zin chloride Piroksikam 10 mg
Aluin aa 1 Calcii lactase 100 mg
Acid salyc 0.3 Vit B6 10 mg
Ol mp gtt II Vit B1 50 mg
Aqua ad 300
m.f la caps dtd no X
Mf ds garg S m et vesp
Did -

Pro : Sungut Pro : Tn Soeharto


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Kalii iodide 0.3 Tetrasiklin HCl 2%
Papav HCl 0.4 Hydrocort acet 2.5 %
Bellad tab IV Lanolin 4
PGS 2% Vasel flav ad 20
Aqua ad 100
m.f la ungt
m.f potio sue
S t dd cth I

Pro : Meriana Pro : Andree


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
31

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Amokilin trihidrat 250 mg Syr INH 120 ml
Meprobamat 125 mg
Metamizol 300 mg
Trimetilxantin 25 mg S 4 dd 10 ml
SL qs

m.f caps dtd no X


S.sns I pc ( dihabiskan)

Pro : Tn sastrawijaya Pro : Minati


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Phenol 0.3 Salep wasir 15
Ol MP gtt II
Menthol 0.2 Mds suo nom
Tc Aurantii 10 ml

m.f Collutio
Suc

Pro : Fredawati Pro : Kristina


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
32

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
SD 5 Salep whitefield 15
Ol olivae 15 Adde
Luminal 0.5 Sulfur PP 3%
Syr cinamom 20
Mds ungt
m.f emulsi 200
S O 8 h cth II
Da ½ part –

Pro : Dedy S Pro : Dody


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Tab Hedix No VIII Neomicin 3.5/g
Adde pro dose Zn bacitracin 5 mg
Thiamine HCl 0.01 Talk ad 10

m.f pulv adsp steril


m.f pulv no XII da in sach
S 3 dd pulv I S 3 dd ue

Pro :Silvia Pro : Kristina


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
33

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Miconazol No 3 2% Tab neo sanmag no XV
Hydrocort acet 1% Diazepam 0.05

m.f cream 10 m.f pulv no XII


s 2 dd ue S 1-1-1

Pro : Sobirin Pro : Soleh


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan : 42 kg
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Syr GG 100 ml Diphenhidramin HCl 1%
Adde Calamine 8%
Theopilin 1.2 Campora 0.1%
Diphenhidramin HCl 0.25
m.f lotio
Mds 3 dd cth I sue

Pro : Ananda Pro : Sopyan


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
34

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
(Salinan Resep) iter IX Sulfadiazine 100mg/cth
Corsanural no X Natri bic qs
Adde pds Kalii bromide 0.6
Trimetilxantin 25 mg Sir thymi 15%
m.f caps
S 0 6-8 h I m.f potio 60 ml
S 3 dd cth I
Det IX

Pro : Ny sintabela Pro : Mardianto


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Tetes Telinga H2O2 20 ml Parafin Liq
GMS aa 15
Na laurel sulfas 3
Mds sns gtt I-II Aqua des 67
Parfum qs

m.f cream
suc
Da 20 gram –

Pro : Fatimah Pro : Kartini


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
35

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Fluxol Forte 3/5 tab Ol anisi 100 mg
Dextrometropan HBr 15 mg Campora 500 mg
Acid benzoic 500 mg
m.f pulv dtd no XII Tct Opii 3
S Obat demam
Mds in caps no X
S 3 dd cap I

Pro : Ny krisdayanti Pro : Tukul


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan : 16 thn
Alamat :
Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Linimen benzyl benzoas s.f Ol caryopili 2%
Ol Cajuputi 5%
S us not Campora 5%
Paraffin 20%
Vasel flav ad 20

Mds gosokan bila perlu

Pro : Andy noya Pro : kelik


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
36

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Tab Doveri no XII Fe Lactas 0.4
Pro dose adde Acid citri 0.5
Vit B 12 5 mg Arsen trioxide 0.015
Coffein 40 mg
Luminal 10 mg m.f potio 60 ml
SVCS qs S t dd cth I

m.f pulv

Pro : Ny larasati Pro : Murniwati


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Losio hidrokotison-neomisin Menthol 0.05
100ml Acud salic 1
ZnO 20
MgO 20
Sue Talk Venet 100
Det 80 ml
m.f 50

Pro : Feronika Pro : Klarita


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
37

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Acid salicyl 2 Tab sanprima 1 Tab
Acid benzoic 2 Papav HCl 0.03
Adeps lanae 4
MgO 10 m.f pulv dtd no XII
ZnO 10 s o8 h pulv I

m.f pulv adsp 100


s 3 dd ue da 50

Pro : Herry Pro : Ria irawan


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan : 48 kg
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Sir neomisin 100 Chloram Palm 3%
Adde Prednisolon 0.1
Ext hyosciamin 0.05/cth Paraf liq 1
Vasel flav 10
Mds 3 dd cth II
S 3 dd ue

Pro : yusuf Pro : akbar tanjung


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
38

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Na Lauril sulfas 0.3 Sir neomisin 60 ml
Propylenglicol 3.6 Contin
Cetyl alcohol 7.2 Tict bellad 2
Vaselin 8.4 Diazepam 1
Aqua dest ad 30
Neomisin 210 mg Ds o 5 h cth I

Mds krim obat

Pro : Ny silvia Pro : Billy


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan : 10 thn
Alamat :
Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Acid salicyl 0.5 Sanmag No VIII
Adeps lanae 1.0 Extr hyosciam 0.6
MgO 2.5 Papav HCl 0.48
Talk ad 20
m.f pulv No XII
Mds pulv ads S 3 dd p I dc

Pro : Om Farhan Pro : si butet jogja


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
39

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Bismuth sub nitras 1 Tab rimactane 450mg
TOA 4 Pehadoxin Forte tab ½ tab
Sir simplex 10
m.f pulv dtd no XXX
m.f potio 60 S 1 dd pulv I . ½ h ac
s 3 dd cth I

Pro : Bayu S Pro : budiman


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan : 30 kg
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
As borat 1.5 Gentamicin 0.5%
Sulpur pp 0.4 Hidrokortison 3%
Zink oxyd 3
Talk 3
Etanol 8 ml m.f ungt 10

m.f lotio 50 ml
s 33 dd ue

Pro : Anna T Pro : Bagus


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
40

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Hydrocor acet 2% Diphenhidrain HCl 2%
Neomisin 0.0035/g Calamine 8%
Campora 0.1%

m.f cream 15 m.f lotio 100 ml


s 3 dd ue s 3 dd ue

Pro : kiwil Pro : ari wibowo


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Phenyleprine HCl 50 mg Tab cotrim adult 1 tab
Na pyrosulfit 20 mg Papav HCl 0.015
Prolylenglicol 1 ml Mg carbonas 0.3
Sol pisiologis ad 20 ml
m.f pulv dtd no XII
m.f la gtt nasal s o 8 h pulv I
S 3 dd gtt II

Pro : Barqoui Pro : ny ayu azhari


Umur/Berat Badan : 16 th Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
41

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Serbuk bagi acidov III No XII OBH duplex 90ml
Pds adde Contin per cth
Mebhidrolin napadisilat 50mg Dionin 5mg
Vit B2 30mg
SVCS qs S3dd cth II

Mf pulv No X
stddI dc

Pro : dr suminto Pro : tn mardiyuna


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Benzyl benzoas 15 Chlorampenicol 20mg/g
Parafin cair 5 Cortisone acet 2%
Asam stearat 10 Acid salyc 1%
Span 60 7
Tween 60 3 m.f ung 10
Air 60 sue

Mds liniment da1/2part

Pro : Ferawati Pro : kadrawati


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
42

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Amoksilin trihidrat 250mg Sirup INH 120ml
Meprobamat 125mg
Metamizol 300mg S 4dd 10 ml
Trimetilxantin 25mg
SL qs
Mf caps dtd No X
S.sns Ipc

Pro : Tn Sastra Pro : Minanti


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Loco. Bedak Purol 20 Benzocain 2%
Erythromycin 2%
ds. pulv. ads pers. Cream base ad 20
dipakai setelah mandi m. f. cream.
S. ue.

Pro : Ny Rina Pro : Susan


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
43

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
TOB. 1,5 Calamin lotion 50
Tct. Digitalis 0,5 Lact. sulfur
Sorbitol sol. 70% ad. 20 Glycerin aa. 10 %
m. f. Potio Bentonit q. s.
S. 3 dd. gtt. XXX
Mds. lotion
.

Pro : Yogi Pro : Ny Feni


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Gentamycin 0,002 /g Doveri tab. I
Cortison acet. 1% Salicylamid 0,200
m. f. l. a. cream Menthol 0,025
S. 2 dd. applic Elaeos. Citri q. s.
m. f. pulv. dtd. No. XII
. S. 3 dd. p. I

Pro : Ny Cessi Pro : Sugiarto


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
44

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Digitoxin 50 mcg Camphor 0,100
Quinidin sulfat 0,100 Na. Subcarbonat.
m. f. l. a. pulv. dtd. No. XII Na. Citrat
ds. prn. p. I. Na. Chlorid. aaa. 3
Aqua ad. 100 ml.

Mds. Collunarium

Pro : Taty Pro : Tanty


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Diphenhydr. HCl. Elixir 60 ml. Amyl. Manihot 5
DXM 0,100 Glycerol. 25
Codein HCl 0,150 Zinc. oxyd.
Ichtamol aa. 2,5
m. f. pot. 100 ml.
ds. o.6 h. cth. I m. f.ungt.
sue

Pro : Titi DJ Pro : Tantri


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
45

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Neomycin 0,140 Salep 3 - 8 15
Lidocain HCl 1% adde.
m. f. gtt. auric. 20 ml. Cortison acet. 1%
S. 3 dd. gtt. I-II Camphor 2%
mds. ue.

Pro : Pudji Pro : Yohana


Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/
Tab. Acidov. II No. VI. Pot.Nigra 50
CTM tab. No. IV ml. Contin.
Chloramphenicol 0,125 /
m. f. pulv. No. X cth
ds. prn. 3 dd. p. I. Luminal 0,010 / cth
ds. o. 6. h. Cth. I

Pro :
Umur/Berat Badan : Pro :
Alamat : Umur/Berat Badan :
Alamat :
46
Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema
Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
47

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
48

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
49

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
50

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
51

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
52

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
53

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
54

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
55

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
56

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
57

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
58

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
59

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
60

Dokter Hasan Sadikin Dokter Tjipto Mangoenkoesoema


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung
SIP No. 01/KW/1987 SIP No. 02/KW/1987

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

Dokter M. Salamoen PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


Jl. Pasteur No.31 Telp. 59710 Bandung Kecamatan : Rancabadak
SIP No. 03/KW/1987 Kotamadya : Bandung

No. Bdg.Tgl No. Bdg.Tgl


R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107