SURAT PESANAN OBAT PSIKOTROPIKA

Nomor : .....................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker : ...............
Jabatan : ...............
Mengajukan Pesanan Psikotropika kepada :
Nama Distributor : PT. Anugrah Argon Medica
Alamat : Jln. Amarta No. 20 , RT / RW 02 / 03 , Mangkuyudan, Ngabeyan,
Kartasuro - Sukoharjo
Telp : (0271) 7686101
Dengan obat psikotropika yang dipesan adalah :
Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan / Potensi Jumlah Keterangan
(angka) (terbilang)
Clobazam 10 mg tablet Tablet 10 mg 2 Box Dua Box

ATAU FORMAT NON TABEL :

Dengan obat psikotropika yang dipesan adalah :
1. Clobazam tablet 10 mg sebanyak 2 ( dua ) box
2. ....................................................................
Obat Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Sarana : ........
Alamat Sarana : ........
No Ijin Sarana : ........
No telp Sarana : .........

Nama Kota, Tanggal, Bulan, Tahun

Pemesan

Tanda tangan dan stempel

Nama Apoteker/Kepala Lembaga Ilmu Pengetahuan

No. SIKA /SIPA/NIP
 DAFTAR OBAT YG MENGANDUNG PSIKOTROPIKA PT. ANUGRAH ARGON MEDICA

No. Nama Obat Bentuk Kekuatan / Jumlah Keterangan

Sediaan Potensi
(angka) (terbilang)
1 ALPRAZOLAM 0.25 MG TABLET Tablet 0.25 MG 10 Box Sepuluh Box
2 ALPRAZOLAM 0.5 MG TABLET Tablet 0.5 MG 10 Box Sepuluh Box
3 ALPRAZOLAM 1 MG TABLET Tablet 1 MG 10 Box Sepuluh Box
4 ANXIBLOC 10 MG TABLET Tablet 10 MG 10 Box Sepuluh Box
5 APAZOL 0,5 MG TABLET Tablet 0,5 MG 10 Box Sepuluh Box
6 APAZOL 1 MG TABLET Tablet 1 MG 10 Box Sepuluh Box
7 CLOBAZAM 10 MG TABLET Tablet 10 MG 10 Box Sepuluh Box
8 DUMOLID 5 MG TABLET Tablet 5 MG 10 Box Sepuluh Box
9 FEPRAX 0,5 MG TABLET Tablet 0,5 MG 10 Box Sepuluh Box
10 FEPRAX 1 MG TABLET Tablet 1 MG 10 Box Sepuluh Box
11 SEDACUM INJ 5MG / 5ML Injeksi 5 MG / 5 ML 10 Box Sepuluh Box
12 SEDACUM INJ 15MG / 3ML Injeksi 15 MG / 3 ML 10 Box Sepuluh Box
13 STESOLID INJ 2 ML Injeksi 10 MG / 2 ML 10 Box Sepuluh Box
14 STESOLID 2 MG TABLET Tablet 2 MG 10 Box Sepuluh Box
15 STESOLID 5 MG TABLET Tablet 5 MG 10 Box Sepuluh Box
16 STESOLID RT 5MG TUBE Rectal Tube 5 MG / 2,5 ML 10 Box Sepuluh Box
17 STESOLID RT 10MG TUBE Rectal Tube 10 MG / 2,5 ML 10 Box Sepuluh Box
18 STESOLID SIRUP 2 MG / 5 ML Sirup 2 MG / 5 ML 10 Botol Sepuluh Botol
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor : .....................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker : ...............
Jabatan : ...............
Mengajukan Pesanan Prekursor kepada :
Nama Distributor : PT. Anugrah Argon Medica
Alamat : Jln. Amarta No. 20 , RT / RW 02 / 03 , Mangkuyudan, Ngabeyan,
Kartasuro - Sukoharjo
Telp : (0271) 7686101
Dengan Obat Prekursor yang dipesan adalah :
Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan / Potensi Jenis dan Jumlah Keterangan
Isi Kemasan (angka) (terbilang)
Rhinofed Tablet Tablet 60 mg Box dan 50 tab 2 Box Dua Box

Obat Prekursor tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ........
Alamat Sarana : ........
No Ijin Sarana : ........
No telp Sarana : .........

Nama Kota, Tanggal, Bulan, Tahun

Pemesan

Tanda tangan dan stempel

Nama Apoteker/Kepala Lembaga Ilmu Pengetahuan

No. SIKA /SIPA/NIP
 DAFTAR OBAT YG MENGANDUNG PREKURSOR PT. ANUGRAH ARGON MEDICA

No. Nama Obat Bentuk Kekuatan / Jenis dan Isi Jumlah Keterangan
Prekursor Sediaan Potensi Kemasan
(angka) (terbilang)
1 Rhinofed Tablet Tablet 60 mg Box dan 50 tab 10 Box Sepuluh Box
2 Rhinofed Sirup Sirup 30 mg / 5ml Botol dan 60 ml 10 Botol Sepuluh Botol
3 Rhinos Neo Drop Larutan 7,5 mg / 0,8 ml Botol dan 10 ml 10 Botol Sepuluh Botol
4 Rhinos Junior Sirup 15 mg / 5 ml Botol dan 60 ml 10 Botol Sepuluh Botol
5 Asmadex Tablet 10 mg Box 10 Box Sepuluh Box

KHUSUS UNTUK ITEM RHINOS SR CAPSUL BISA 2 VERSI PENULISAN

No. Nama Obat Bentuk Kekuatan / Jenis dan Isi Jumlah Keterangan
Prekursor Sediaan Potensi Kemasan
(angka) (terbilang)
1 Rhinos SR Kapsul 120 mg Box dan 50 cap 10 Box Sepuluh Box

ATAU
No. Nama Obat Bentuk Kekuatan / Jenis dan Isi Jumlah Keterangan
Prekursor Sediaan Potensi Kemasan
(angka) (terbilang)
1 Rhinos SR Kapsul 60 mg lepas cepat Box dan 50 cap 10 Box Sepuluh Box
dan 60 mg lepas
lambat
 SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU
Nomor : .....................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker : ...............
Jabatan : ...............
Mengajukan Pesanan Obat-Obat Tertentu Farmasi kepada :
Nama Distributor : PT. Anugrah Argon Medica
Alamat : Jln. Amarta No. 20 , RT / RW 02 / 03 , Mangkuyudan, Ngabeyan,
Kartasuro - Sukoharjo
Telp : (0271) 7686101
Dengan Obat-Obat Tertentu Farmasi yang dipesan adalah :
Nama Obat Bentuk Kekuatan / Potensi Jenis dan Jumlah Keterangan
Sediaan Isi Kemasan (angka) (terbilang)
Fludexin Tablet Tablet 15 mg Box dan 150 tab 2 Box Dua Box

Obat-Obat Tertentu Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ........
Alamat Sarana : ........
No Ijin Sarana : ........
No telp Sarana : .........

Nama Kota, Tanggal, Bulan, Tahun

Pemesan

Tanda tangan dan stempel

Nama Apoteker/Kepala Lembaga Ilmu Pengetahuan

No. SIKA /SIPA/NIP
 DAFTAR OBAT - OBAT TERTENTU PT. ANUGRAH ARGON MEDICA

No. Nama Obat -obat

Obat-obat Bentuk Kekuatan / Jenis dan Isi Jumlah Keterangan
tertentu Sediaan Potensi Kemasan
(angka) (terbilang)
1 Fludexin Tablet Tablet 15 mg Box dan 150 tab 10 Box Sepuluh Box
2 Fludexin Sirup Sirup 3.5 mg Botol dan 60 ml 10 Botol Sepuluh Botol
3 Haloperidol Injeksi 5 mg Box dan 25 ampul 10 Box Sepuluh Box