SURAT PESANAN OBAT JADI PSIKOTROPIKA FARMASI

No SP :..........................................................
Yang Bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
Nomor SIPA : ...........................................................................................

Mengajukan pesanan obat mengandung Psikotropika Farmasi kepada:

Nama Distributor : PT. Anugrah Argon Medica
Alamat : Jl. Cibolerang No. 7, Bandung
No. Telp : (022) 54433070

Jenis obat mengangandung Psikotropika Farmasi yang di pesan adalah:

Bentuk dan
No Nama Produk Zat Aktif Satuan Isi Kemasan Jumlah Huruf
Kekuatan Sedian
1 Alprazolam 0,25mg Alprazolam Tablet 0,25mg BOX 100 Tab
2 Alprazolam 0,5mg Alprazolam Tablet 0,5mg BOX 100 Tab
3 Alprazolam 1mg Alprazolam Tablet 1mg BOX 100 Tab
4 Clobazam Clobazam Tablet 10mg BOX 100 Tab
5 Sedacum Midazolam Injeksi 5mg/5ml BOX 10 Ampul
6 Sedacum Midazolam Injeksi 15mg/3ml BOX 5 Ampul
7 Stesolid RT 5mg Diazepam Rectal Tube 5mg BOX 5 Tube
8 Stesolid RT 10mg Diazepam Rectal Tube 10mg BOX 5 Tube
9 Stesolid Injeksi Diazepam Injeksi 10mg/2ml BOX 5 Ampul

Obat Mengandung Psikotropika Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama Sarana : ..................................................................................................
Alamat Sarana : ..................................................................................................
.................................................................................................
No. Telp : ..................................................................................................
No. Surat Izin : ..................................................................................................

.....................,............................................

..................................................................
No. SIPA :..................................................

* Mohon diisi dengan lengkap