APOTEK NATASHA (*tergantung nama sarana)

(isikan alamat)
No Ijin Sarana :

SURAT PESANAN OBAT

No : nomor/bulan/cabang/*)kategori barang/tahun

Kepada
Yth. : PBF Dion Farma Abadi
di Klaten, Jawa Tengah

Mohon dikirim Obat-obatan untuk keperluan Apotek (*tergantung nama sarana)

No. Kode Obat Nama Obat Jumlah Satuan Kemasan
1 DLS5 Dolones 5 gram tube tube
2 EMLA5 Emla 5 gram tube tube
3 ABCREAM Sagestam Cream tube tube
4 AP Plasminex tablet tab box/100tab
5 CLJ300 Clinjos 300 mg caps box/30caps
6 DN35 Diane 35 mg tab box/21tab
7 EFLGN Eflagen tab box/50tab
8 NMK Nomika 100 mg caps box/100caps
9 SCD Siclidon caps box/20caps
10 SNX Sanexon 4 mg tab box/100tab
11 SPIR25 Spirola 25 mg tab box/50tab
12 TRI Trichodazol tab box/00tab
13 BCFAPINJ Plasminex injeksi amp box/10amp
14 BCFTRILACINJ Trilac Injeksi vial box/1vial

Nama Kota, Tanggal Pembuatan SP

Penanggung Jawab
Tanda Tangan APA dan Stempel

Nama Apoteker Penanggungjawab

No. SIPA :
* Asli
 APOTEK NATASHA (*tergantung nama sarana)
(isikan alamat)
No Ijin Sarana :

SURAT PESANAN OBAT

No : nomor/bulan/cabang/*)kategori barang/tahun

Kepada
Yth. : PBF Dion Farma Abadi
di Klaten, Jawa Tengah

Mohon dikirim Obat-obatan untuk keperluan Apotek (*tergantung nama sarana)

No. Kode Obat Nama Obat Jumlah Satuan
1 DLS5 Dolones 5 gram 0 tube
2 EMLA5 Emla 5 gram 0 tube
3 ABCREAM Sagestam Cream 0 tube
4 AP Plasminex tablet 0 tab
5 CLJ300 Clinjos 300 mg 0 caps
6 DN35 Diane 35 mg 0 tab
7 EFLGN Eflagen 0 tab
8 NMK Nomika 100 mg 0 caps
9 SCD Siclidon 0 caps
10 SNX Sanexon 4 mg 0 tab
11 SPIR25 Spirola 25 mg 0 tab
12 TRI Trichodazol 0 tab
13 BCFAPINJ Plasminex injeksi 0 amp
14 BCFTRILACINJ Trilac Injeksi 0 vial

Nama Kota, Tanggal Pembuatan SP

Penanggung Jawab
 Tanda Tangan APA dan Stempel

Nama Apoteker Penanggungjawab

No. SIPA :
* COPY
arana)

hun

Kemasan
tube
tube
tube
box/100tab
box/30caps
box/21tab
box/50tab
box/100caps
box/20caps
box/100tab
box/50tab
box/00tab
box/10amp
box/1vial

ta, Tanggal Pembuatan SP

enanggung Jawab
an APA dan Stempel

anggungjawab
 APOTEK NATASHA (*tergantung nama sarana)
(isikan alamat)
No Ijin Sarana :

SURAT PESANAN OBAT

No. : nomor/bulan/cabang/*)kategori barang/tahun

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Mengajukan pesanan Obat / Bahan Obat kepada :

Nama unit usaha :
Alamat :

Telp :

dengan obat / bahan obat yang dipesan adalah :

No. Kode Obat Nama Obat Jumlah Satuan Kemasan

1 BCFBLTRBALANCE Belotero Balance with Lidocaine pcs box/1pcs
2 BCFBLTRINTENS Belotero Intens with Lidocaine pcs box/1pcs
3 BCFBLTRSOFT Belotero Soft pcs box/1pcs
4 BCFBLTRVOLUME Belotero Volume with Lidocaine pcs box/2pcs
5 BCFBTXALLERGAN Botox Allergan vial box/1vial
6 BCFRADIESSE1,5 Radiesse 1,5 ml pcs box/1pcs
7 BCFSKBINJ Sankorbin Injeksi amp box/5amp
8 BCFBIKARBONAT Meylon Bikarbonat amp amp
9
10

Obat / bahan obat tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana :
Alamat :

Nama Kota, Tanggal, bulan, Tahun

Hormat kami,
Tanda Tangan dan Stempel

Nama Apoteker Penanggungjawab

No. SIPA :
* Asli
 APOTEK NATASHA (*tergantung nama sarana)
(isikan alamat)
No Ijin Sarana :

SURAT PESANAN OBAT

No. : nomor/bulan/cabang/*)kategori barang/tahun

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Mengajukan pesanan Obat / Bahan Obat kepada :

Nama unit usaha :
Alamat :

Telp :

dengan obat / bahan obat yang dipesan adalah :

No. Kode Obat Nama Obat Jumlah Satuan

1 BCFBLTRBALANCE
2 BCFBLTRINTENS
3 BCFBLTRSOFT
4 BCFBLTRVOLUME
5 BCFBTXALLERGAN
6 BCFRADIESSE1,5
7 BCFSKBINJ
8 BCFBIKARBONAT
9 0
10
Belotero Balance with Lidocaine 0 pcs
Belotero Intens with Lidocaine 0 pcs
Belotero Soft 0 pcs
Belotero Volume with Lidocaine 0 pcs
Botox Allergan 0 vial
Radiesse 1,5 ml 0 pcs
Sankorbin Injeksi 0 amp
Meylon Bikarbonat 0 amp
0

Obat / bahan obat tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana :
Alamat :
 Nama Kota, Tanggal, bulan, Tahun
Hormat kami,
Tanda Tangan dan Stempel

Nama Apoteker Penanggungjawab

No. SIPA :
* COPY
sarana)

ahun

Kemasan
box/1pcs
box/1pcs
box/1pcs
box/2pcs
box/1vial
box/1pcs
box/5amp
amp
ama Kota, Tanggal, bulan, Tahun
Hormat kami,
Tangan dan Stempel

er Penanggungjawab
 APOTEK APOTEK NATASHA
NATASHA (*tergantung nama sarana)
(isikan alamat)
(isikan alamat)
No Ijin Sarana :

SURAT PESANAN OBAT

No : nomor/bulan/cabang/*)kategori barang/tahun

Kepada
Yth. : PT. Dion Farma Abadi
di Klaten, Jawa Tengah

Mohon dikirim Obat-obatan untuk keperluan Apotek (*tergantung nama sarana)

No. Kode Obat Nama Obat Jumlah Satuan
1 AIRCALM CALMDION pot10g

2 MALEN ALENDION pot10g

3 MALENPREM ALENDION PREMIUM pot15g

4 MRETA RETION 0.025 pot10g

5 MRETB RETION 0.05 pot10g

6 MRETC TRICODION pot10g

7 MRETCPREM TRICODION PREMIUM pot15g

8 PBENZ BENZODION pot10g

9 PBENZ 2.5% POT 10 BENZODION 2.5% POT pot10g

10 PCLIN CLINDION pot10g

11 RETION0.05ACNE RETION 0.05 ACNE pot10g

Keterangan :

Nama Kota, Tanggal Pembuatan SP

Penanggung Jawab
Tanda Tangan APA dan Stempel
 Tanda Tangan APA dan Stempel

Nama Apoteker Penanggungjawab

No. SIPA :
* Asli
ana)

ng/tahun

Keterangan

ma Kota, Tanggal Pembuatan SP

Penanggung Jawab
an APA dan Stempel
an APA dan Stempel

nggungjawab
 APOTEK APOTEK NATASHA
NATASHA (*tergantung nama sarana)
(isikan alamat)
(isikan alamat)
No Ijin Sarana :

SURAT PESANAN OBAT

No : nomor/bulan/cabang/*)kategori barang/tahun

Kepada
Yth. : PT. Dion Farma Abadi
di Klaten, Jawa Tengah

Mohon dikirim Obat-obatan untuk keperluan Apotek (*tergantung nama sarana)

No. Kode Obat Nama Obat Jumlah Satuan
1 AIRCALM CALMDION 0 pot10g

2 MALEN ALENDION 0 pot10g

3 MALENPREM ALENDION PREMIUM 0 pot15g

4 MRETA RETION 0.025 0 pot10g

5 MRETB RETION 0.05 0 pot10g

6 MRETC TRICODION 0 pot10g

7 MRETCPREM TRICODION PREMIUM 0 pot15g

8 PBENZ BENZODION 0 pot10g

9 PBENZ 2.5% POT 10 BENZODION 2.5% POT 0 pot10g

10 PCLIN CLINDION 0 pot10g

11 RETION0.05ACNE RETION 0.05 ACNE 0 pot10g

Keterangan :

Nama Kota, Tanggal Pembuatan SP

 Penanggung Jawab
Tanda Tangan APA dan Stempel

Nama Apoteker Penanggungjawab

No. SIPA :
* COPY
rana)

ng/tahun

Keterangan

ma Kota, Tanggal Pembuatan SP

 Penanggung Jawab
an APA dan Stempel

anggungjawab