NO NAMA FASKES ALAMAT NO TELP

1 2 3 4

keterangan
1 Di isi nomer
2 Nama puskesmasnya
3 Alamat lengkap puskesmas
4 Nomer telp/no HP/WA khusus puskesmas
5 Diambil dari google maps
KOORDINAT
5
 NO NIK NO. RM
1 2 3

keterangan
1 Nomer berurutan
2 NIK pasien
3 No RM personal pasien
4 Nama lengkap pasien
5 Dd/mm/yy (tanggal/bulan/tahun)
6 L/P
7 jln. No, RT/RW sesuai KTP pasien
8 Provinsi sesuai KTP pasien
9 Kota/Kab sesuai KTP pasien
10 Kecamatan sesuai KTP pasien
11 Desa/kel Sesuai KTP
12 PNS/pegawai swasta/wiraswasta/tidak bekerja/lain-lain
13 Gmail pasien aktif. Kosongkan jika tidak memiliki gmail
14 Nomer HP/WA pasien
15 Umum,BPJS, dan asuransi lain-lain
16 Nomor Asuransi yang dimiliki pasien
 REKAPITUL

NAMA TANGGAL LAHIR KELAMIN

4 5 6
 REKAPITULASI PESERTA TERDAFTAR

ALAMAT PROPINSI KOTA/KABUPATEN

7 8 9
KECAMATAN DESA/KELURAHAN PEKERJAAN
10 11 12
EMAIL NO TELP ASURANSI NO ASURANSI
13 14 15 16
 NAMA POLI INSTALASI
Umum Rawat Jalan
Gigi Rawat Jalan
Poned Rawat Inap
.. ..

ket NAMA NAMA POLI YANG ADA DI PUSKESMASNYA MASING MASING

 Master Karyawan

REKAPITULASI TENAGA MEDIS DAN NON MEDIS

KET :
APABILA DEPARTEMEN BELUM ADA, SILAHKAN DITAMBAHKAN DAN JIKA TIDAK ADA BISA DI KOSONGKAN SAJA
KOLOM KUNING WAJIB DIISI

1 2 3 4 5 6
NO DEPARTEMEN NAMA KELAMIN NIK NIP/NRP
1 Dokter Umum
2 Dokter Umum
3 Dokter Umum
4 Dokter Gigi
5 Dokter Gigi
6 Dokter Gigi
7 Perawat Gigi
8 Bidan
9 Bidan
10 Bidan
11 Bidan
12 Bidan
13 Bidan
14 Bidan
15 Perawat
16 Perawat
17 Perawat
18 Perawat
19 Analis
20 Asisten Apoteker
21 Administrasi Umum
22 Gizi
23 Sanitarian
24 Administrasi Umum
25 Administrasi Umum
26 Administrasi Umum
27 Pengelola Data
28 Farmasi
29 Penata Laporan Keuangan
30 Pengelola Data
31 Pengelola Data
32 Pengelola Data
33 Administrasi Umum
34 Perawat

Page 9
 Master Karyawan
35 Pengelola Data
36 Pengelola Data
37 Bidan

Page 10
 Master Karyawan

KOSONGKAN SAJA

7
JABATAN
ket
1 Nomor Berurutan
Dokter
2 umum,gigi,perawat,bidan,administrasi,
dll.
3 Nama pegawai lengkap
4 L/P
5 NIK Pegawai
6 NIP/NRP Pegawai. Dikosongkan jika
belum memiliki
7 Jabatan pegawai di puskesmas

Page 11
Master Karyawan

Page 12
 REKAPITULASI DATA OBAT
KOLOM KUNING WAJIB DIISI

1 2 3 4
SUMBER
NO NAMA OBAT SATUAN
DANA
1 (Afolat) Asam Folat tablet/kaplet 1 mg Tab DAK
2 Albendazol 400mg Tablet Tab DAK
4 Alopurinol tablet/kapsul/kaplet 100 mg Tab DAK
5 Alopurinol tablet/kapsul/kaplet 300 mg Tab DAK
6 Alprazolam tablet/kapsul/kaplet 0,5 mg Tab DAK
7 Alprazolam tablet/kapsul/kaplet 1 mg Tab DAK
8 Ambroksol Syrup Btl DAK
9 Ambroksol Tablet 30 mg Kap. DAK
10 Aminofilin 200mg tab Tab DAK
11 Aminofilin injeksi 24 mg/ml Amp DAK
12 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) Tab DAK
13 Amlodipin tablet 10 mg Tab DAK
14 Amlodipin tablet 5 mg Tab DAK
15 Amoksisilin kapsul/kaplet 250 mg Tab DAK
16 Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/5 ml Btl DAK
17 Amoksisilin tablet scored 500 mg Tab DAK
18 Antalgin Tablet 500mg Tab DAK
19 Antasida DOEN I tablet kunyah, Tab DAK
20 Antasida DOEN II suspensi, Btl DAK
21 Anti Fungi DOEN Salep Tub DAK
Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg
22 heksaklorofen 2,5 mg lidokain 10 mg seng oksida Tube DAK
120 mg
23 Antibakteri DOEN Salep (Basitrasin Polymyxin DAK
Tub
Salep)
24 Asam Asetilsalisilat (asetosal) 80 mg tablet Tab DAK
25 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 250 mg Tab DAK
26 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg Tab DAK
27 Asam mefenamat Tab DAK
28 Asiklovir tablet/kapsul/kaplet 200 mg Tab DAK
29 Asiklovir Cream Tube DAK
30 Ativan (Lorazepam ) tablet 2 mg Tab DAK
31 Atropin inj Amp DAK
32 Attapulgit 600mg (NEW Antides) Tab DAK
33 Bedak salisil serbuk 2% Tab DAK
34 Betahistin tab Tab DAK
35 Betametason krim 0,1% (sebagai Valerat) Tub DAK
36 Biosat Serum Antitetanus(ATS) 1500 iu Amp DAK
37 Biosave Serum anti bisa ular Vial DAK
38 Bisakodil 5 mg tab Tab DAK
39 Bisoprolol tablet 5 mg Tab DAK
40 Combivent UDV:Kombinasi Impratropium Vial DAK
41 Calporosis d 500 kal karbonat tab 500 mg Tab DAK
42 Clozapine 100mg Tab DAK
43 Clozapine 25mg Tab DAK
44 Deksametason Injeksi Amp DAK
45 Deksametason tablet 0,5 mg Tab DAK
46 Dexocort -Desoksimetason salep 0.25% Tub DAK
47 Dextral Sirup Btl DAK
48 Diazepam injeksi 5 mg/ml Tab DAK
49 Diazepam tablet/kapsul/kaplet 2 mg Tab DAK
50 Diazepam tablet/kapsul/kaplet 5 mg Tab DAK
51 Difenhidramin injeksi i.v./i.m. 10 mg/ml (HCl) Amp DAK
52 Digoksin tablet 0,25 mg Tab DAK
53 Doksisiklin tablet/kapsul/kaplet 100 mg Tab DAK
54 Domperidon suspensi/sirup 5 mg/5 ml Btl DAK
55 Domperidon tablet 10 mg Kaps DAK
56 Efinefrin Injeksi Amp DAK
57 Eritromisin kapsul/kaplet 500 mg Tab DAK
58 Eritromisin sirup kering 200 mg/ 5 ml Btl DAK
59 Ethambutol 500 mg tab Tab DAK
60 Eugenol cairan Btl DAK
61 Fenitoin Sodium kapsul/kaplet 100 mg Tab DAK
62 Fenobarbital 30 mg tab Tab DAK
63 Fenobarbital injeksi i.m./i.v. 50 mg/ml Amp DAK
64 Furosemid tablet 40 mg Tab DAK
65 Garam Oralit Serbuk Tab DAK
66 Genoint/Gentamisin salep mata 0,3% Btl DAK
67 Gentamisin injeksi 40 mg/ ml Amp DAK
68 Gentamisin tetes mata 0,3% Tube DAK
69 Glibenklamide 5mg tab DAK
70 Glimepiride tablet 1 mg Tab DAK
71 Glimepiride tablet 2 mg Tab DAK
72 Glimepiride tablet 3 mg Tab DAK
73 Gliseril Guayacolat Tablet Tab DAK
74 Glukosa larutan infus 5 % steril Btl DAK
75 Griseofulvin 125 mg Tab DAK
76 Haldol Decanoas Injeksi 50mg/ml Amp DAK
77 Haloperidol tablet 5 mg Tab DAK
78 Haloperidol tablet 1,5 mg Tab DAK
79 Haloperidol tablet 2 mg Tab DAK
80 Hidroklortiazide 25mg Tab DAK
81 Hidrokortison krim 2,5 % Tub DAK
82 Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml btl DAK
 83 Ibuprofen sirup 200 mg/5 ml btl DAK
84 Ibuprofen tablet 400 mg Tab DAK
85 Ibuprofen tablet 200 mg Tab DAK
86 Isoniazid tablet/kapsul/kaplet 300 mg Tab. DAK
87 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg Tab DAK
88 Isotic Adretol Tetes Mata Tube DAK
89 Kalsium laktas tab DAK
90 Kalsium Karbonat tab 500 mg tab DAK
91 Kaptopril tablet scored 12.5 mg Tab DAK
92 Kaptopril tablet scored 25 mg Tab DAK
93 Ketokonazol krim 2% Tube DAK
94 Ketokonazol Tablet Tab DAK
95 Klindamisin kapsul 150 mg Kap DAK
96 Klobazam Tablet 10mg Tab DAK
97 Kloramfenikol Kapsul 250mg Kaps DAK
98 Kloramfenikol Kapsul 500mg/ Chloramex Kaps DAK
99 Kloramfenikol salap kulit/Bufacetin Tub DAK
100 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube DAK
101 Kloramfenikol suspensi 125 mg/ 5 ml Btl DAK
102 Klorfeniramin Maleat (CTM) 4mg tablet Kaps DAK
103 Klorpromazin injeksi i.m. 25 mg/ml (HCl) Amp DAK
104 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) Tab DAK
105 Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCl) Tab DAK
106 Kodein tablet 10 mg Tab DAK
107 kombinasi:Ergotamin 1 mg +kafein 50 mg tab Tab DAK
108 Kombinasi:Ferro Fumarat 60mg+As.folat 0,4mg DAK
Tab
tablet
109 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : DAK
Tab
Sulfametoksazol 400 mg Trimetoprim 80 mg

110 Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol DAK

Btl
200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml

111 Kompolax:Kombinasi KDT/FDC DAK

Btl
mengandung:parafin + gliserin +fenolftalein, susp
112 Lactulose/ Laktulosa sir 3,335 g/5 mL (G) Btl DAK
113 Lanzoprazol kapsul/kaplet 30 mg Kaps DAK
114 Levofloxasin 500mg Tab DAK
115 Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 : 80.000 - DAK
Amp
2ml
116 Lodomer (Haloperidol) injeksi i.m 5 mg/ml Amp DAK
117 Loperamide Tablet 2mg Tab DAK
118 Loratadin Tablet Tab DAK
119 Meloksikam 15 mg tablet Tab DAK
120 Metformin HCl tablet 500 mg Tab DAK
121 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Amp DAK
122 Metilergometrin Maleat Tablet Tab DAK
123 Metilprednisolon tablet 4 mg Tab DAK
124 Metoklopramid drop botol 10 mL/gavistal Tab DAK
125 Metoklopramide sirup 5 mg/ 5 ml Tab DAK
126 Metoklopramide tablet 10 mg Btl DAK
127 Metoklopramide tablet 5 mg Tab DAK
128 Metronidazol sirup 125 mg/5 Ml Btl DAK
129 Metronidazol tablet 250 mg Tab DAK
130 Metronidazol tablet 500 mg Tab DAK
131 Mikonazol krim/salep 2 % (Nitrat) Tube DAK
132 Mometeson Furarote krim 0,1 % Tube DAK
133 Mineral mix Sac DAK
134 Nacl 0,9% 500 ml Btl DAK
135 N-asetil sistein tablet/kapsul 200mg Tab DAK
136 Natrium Diklofenak tablet 25 mg Tab DAK
137 Natrium Diklofenak tablet 50 mg Tab DAK
138 Nifedipin tablet/kapsul 10 mg Tab DAK
139 Nistatin Vaginal Tablet Tablet DAK
140 OBH (Obat Batuk Hitam) syrup Btl DAK
141 Ofloxacin tablet 200 mg Tab DAK
142 Ofloxacin tablet 400 mg Tab DAK
143 Oksitetrasiklin salep Mata 1% Tub DAK
144 Oksitetrasiklin salep Kulit Tub DAK
145 Oksitosin injeksi 10 IU/ml Amp DAK
146 Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg Tab DAK
147 Otsu- Magnesium sulfat injeksi 20% Tab DAK
148 Otsu- Magnesium sulfat injeksi 40% Tab DAK
149 Otsu-Air untuk Injeksi 25 ml Tab DAK
150 Parasetamol 500 mg Tablet Tab DAK
151 Parasetamol drop100mg/ml (60 mg/0,6 mL) Btl DAK
152 Parasetamol syrup 125mg/5ml Btl DAK
153 Phytomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg Tab DAK
154 Phytomenadion (Vitamin K1) injeksi i.m. 2 mg/ml Amp DAK
155 Phenol Glycerol tetes telinga 10 % karbogliserin DAK
Botol plastik
tetes telinga 10 %
156 Pirantel Pamoat 125 mg tablet Tab DAK
157 Pirazinamid tablet 500 mg Tab DAK
158 Piridoksin (vitamin B6) 100mg/ml Amp DAK
159 Piridoksin HCl (vitamin B6) 10mg Tab DAK
160 Piroksikam 20 mg Tablet Tab DAK
161 Prednison tablet Tab DAK
162 Primakuin tablet 15 mg Tab DAK
163 Propanolol 40 mg tab Tab DAK
164 Propanolol tablet 10 mg ( HCl ) Tab DAK
165 Ranitidin Injeksi Amp DAK
166 Ranitidin tablet 150 mg Tab DAK
167 Rifampisin tablet salut 450 mg Kapsul DAK
168 Ringer Laktat Infus 500ml Btl DAK
169 Risperidon tablet 1 mg Tab DAK
170 Risperidon tablet 2 mg Tab DAK
171 Risperidon tablet 3 mg Tab DAK
172 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai Sulfat) Tab DAK
173 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat) Amp DAK
174 Salep 2-4 Kombinasi As. Salisilat+Belerang endap Tub DAK
175 Sefadroksil Sirup Kering Btl DAK
176 Sefadroksil kapsul/kaplet 500 mg Kaps DAK
177 Setirizin sirup 5 mg/5 ml Btl DAK
178 Setirizin tablet 10 mg Tab DAK
179 Sianokobalamin (B12) 50 mg Kaps DAK
180 Sianokobalamin (vitamin B12) injeksi 500 mcg Amp DAK
181 Simvastatin scored tablet 10 mg Tab DAK
182 Simvastatin tablet 20 mg Tab DAK
183 Siprofloksasin 500 mg tab Tab DAK
184 Spironolakton tablet 100 mg Tab DAK
185 Streptomisin serbuk injeksi i.v 1000 mg/ml Vial DAK
186 Sukralfat susp 500 mg/5 mL Btl DAK
187 Synarcus Flusinolon asetonid krim 0,025 % Btl DAK
188 Tetrasiklin kapsul/kaplet 250 mg Kaps DAK
189 Tetrasiklin kapsul/kaplet 500 mg Kaps DAK
190 Thiamin ( Vitamin B1) 50mg Tablet Tab DAK
191 Triheksifenidil tab 2 mg Tab DAK
192 Ulsidex (Sukralfat )tab 500 mg Tab DAK
193 Vitamin A 100.000 iu Kap Lunak DAK
194 Vitamin A 200.000 iu Kap Lunak DAK
195 Vitamin B Kompleks tablet Tab DAK
196 Xylocain Spray oral DAK
197 Zinc sir 10 mg/mL Btl DAK
198 Zinc tab 10 tab disp 20mg tab DAK
199 Amoksisilin Trihydrat Sirup/Suspensi Kering 125mg/ tab DAK
200 Iiadin/oksimetazolin semprot hidung 0,050% tab DAK
201 Dulcolac, bisacodil suppositoria 10 mg tab DAK
202 imunance tab DAK
203 Goldtrion tab DAK
204 Boiostrach tab DAK
205 Asam Trenexamat tab DAK
206 Metamizol Sodium Injeksi/Antalgin tab DAK
207 Ramvit C tab DAK
208 Keterolac 30 mg injeksi tab DAK
209 Epedrin HCL tab DAK
KET Diisi oleh dinkes
1 Nomer berurutan
2 Nama obat lengkap dengan dosisnya
3 Kapsul/tablet/kaplet/syrup dll.
4 APBD/APBN/JKN dll
 REKAPITULASI DATA
TINDAKAN MEDIS

1 2 3

NO NAMA TINDAKAN TARIF

1 rawat luka ringan

2 rawat luka sedang KET Diisi oleh dinkes
3 rawat luka besar 1 Nomer berurutan
4 jahit luka robek kecil 2 Nama tindakan lengkap
5 jahit luka robek sedang 3 Tarif sesuai perbup/perda
6 jahit luka robek besar
7 suntikan(injeksi) obat
8 pemasangan O2
9 melakukan EKG
10 melakukan nekulasi (uap)
Evakuasi benda asing
11
(corpusaenum)
pemasangan/pencabutan
12
kateter/NGT

13 pemberingan terapi urgency

pemasangan inpus( pemberian

14 cairan)

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
 REKAPITULASI DATA MASTER LABORATORIUM

1 2 3 4 5 6
Nilai
NO GROUP Item Pemeriksaan Satuan Tarif (Rp)
Normal
1
eritrosit (sel darah merah) 4,0-5, 0
2 DARAH RUTIN (p) , 4,5- juta/ul
5,5 (L) KET Diisi oleh dinkes
hemaglobin (hb)
12,0-14,
0(p), gram/
3 DARAH RUTIN 1
13,0-16, dL
0(L)
Nomor berurutan
40-50
4 DARAH RUTIN hematokrit (p), 45- % 2
55(L) Disesuaikan dengan dat
<15 (p), mm/
5 DARAH RUTIN laju endap darah <10 (L) jam 3
Item lengkap pemeriksa
6 DARAH RUTIN lekosit(sel darah putih) 5,0-10, 0 10/ul 4
Nilai rujukan
7 DARAH RUTIN trombosit 150-400 10/ul 5
mg,ml,mg/L, dll
8 DARAH RUTIN 6 Disesuaikan dengan per
9 DARAH RUTIN
10 DARAH RUTIN
11 DARAH RUTIN
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Diisi oleh dinkes

Nomor berurutan

Disesuaikan dengan data yang dimiliki dinkes

tem lengkap pemeriksaan

Nilai rujukan

mg,ml,mg/L, dll
Disesuaikan dengan perbup/perda