8447e564f6c8f8834577e12e37b6160f

1. SATUAN KERJA ADALAH NAMA APOTEK, KLINIK, FKTP, FKRTL atau DINKES PROVINSI dan KAB/KO
2. JUMLAH KEBUTUHAN TAHUN 2019 ADALAH PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN SELAMA 2017
3. RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2019 ADALAH RENCANA KEBUTUHAN YANG DIHITUNG BERDAS
4. RENCANA PENGADAAN TAHUN 2019 ADALAH RENCANA OBAT DALAM SATUAN TERKECIL SEPER
5. SURAT PENGANTAR DAN LAMPIRAN HARUS DI TANDATANGANI OLEH KEPALA SATUAN KERJA DA
6. MOHON UNTUK TIDAK MELAKUKAN PENAMBAHAN MAUPUN PENGURANGAN BARIS/KOLOM P

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA APOTEK PRB (APT) TAHUN 201

SATUAN KERJA : Apotek Azmi

NO NAMA OBAT

5 1 Akarbose tab 100 mg

6 2 Akarbose tab 50 mg
12 3 Alopurinol tab 100 mg
29 4 Amiodaron tab 200 mg
31 5 Amlodipin tab 10 mg
32 6 Amlodipin tab 5 mg
946 7 Analog insulin : fast acting inj 100 UI/ml (kemasan vial, cartridge
947 8 disposible, penfil
Analog insulin cartridge) acting inj 100 UI/ml (kemasan vial, cartridge
: intermediate
945 9 disposible, penfill
Analog insulin : mixcartridge)
insulin (inj 100 UI/ml)
41 10 Analog insulin intermediate acting combine with short or long acting inj
40 11 100 IU/ml,
Analog vial/cartridge
Insulin long actingdiposible/penfill cartridge
inj 100 IU/mL, vial/cartridge disposible/penfill
54 cartridge
12 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 100 mg
55 13 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg
82 14 Atenolol tab 100 mg
81 15 Atenolol tab 50 mg
1086 16 Bisoprolol tab 1,25 mg
113 17 Bisoprolol tab 2,5 mg
114 18 Bisoprolol tab 5 mg
1182 19 Budesonid-formoterol (fixed combination) 160/4,5 mg (inhalasi), 120
1183 20 dosis
Budesonid-formoterol (fixed combination) 160/4,5 mg (inhalasi), 60 dosis
121 21 Budesonid-formoterol (fixed combination)* ih 80/4,5 mcg
139 22 Deksametason tab 0,5 mg
158 23 Digoksin tab 0,25 mg
162 24 Diltiazem kaps SR 100 mg
163 25 Diltiazem kaps SR 200 mg
166 26 Diltiazem tab 30 mg
176 27 Doksazosin tab 1 mg
177 28 Doksazosin tab 2 mg
234 29 Fenitoin Na kaps 100 mg
 235 30 Fenitoin Na kaps 30 mg
237 31 Fenobarbital tab 100 mg
238 32 Fenobarbital tab 30 mg
244 33 Fenoterol hbr aerosol 100 mcg/puf
245 34 Fenoterol hbr cairan ih 0,1%
284 35 Furosemid tab 40 mg
304 36 Glibenklamid tab 2,5 mg
305 37 Glibenklamid tab 5 mg
306 38 Gliklazid tab 80 mg
307 39 Gliklazid tab MR 30 mg
308 40 Gliklazid tab SR 60 mg
310 41 Glimepirid tab 1 mg
311 42 Glimepirid tab 2 mg
312 43 Glimepirid tab 3 mg
313 44 Glimepirid tab 4 mg
314 45 Glipizid tab 10 mg
315 46 Glipizid tab 5 mg
318 47 Gliseril trinitrat kaps lepas lambat 2,5 mg
319 48 Gliseril trinitrat kaps lepas lambat 5 mg
320 49 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg
333 50 Haloperidol tab 0,5 mg
334 51 Haloperidol tab 1,5 mg
335 52 Haloperidol tab 2 mg
336 53 Haloperidol tab 5 mg
348 54 Hidroklorotiazid tab 25 mg
343 55 Hidroksi klorokuin tab 200 mg
1198 56 Human insulin fast acting inj 100 IU/ml, cartridge disposible/penfill
1199 57 cartridge
Human insulin fast acting inj 100 IU/ml, Vial 10 mL
1200 58 Human insulin fast acting inj 100 IU/ml, Vial 5 mL
1195 59 Human Insulin intermediate acting combine with short or long acting inj
1197 60 100
HumanIU/mL, cartridge
insulin disposible/penfill
intermediate cartridge
acting combine with short or long acting inj
1192 100 IU/mL, Vial 5 mL
61 Human Insulin intermediate acting inj 100 IU/ml, cartridge
1193 62 disposible/penfill cartridge acting inj 100 IU/Ml, Vial 10 mL
Human Insulin intermediate
1196 63 Human insulin intermediate acting inj 100 IU/mL, Vial 10 mL
1194 64 Human Insulin intermediate acting inj 100 IU/mL, Vial 5 mL
365 65 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml
366 66 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml
367 67 Ibuprofen tab 200 mg
368 68 Ibuprofen tab 400 mg
372 69 Imidapril tab 10 mg
373 70 Imidapril tab 5 mg
386 71 Ipratropium bromida ih 20mcg/puf
389 72 Irbesartan tab 150 mg
390 73 Irbesartan tab 300 mg
397 74 Isosorbid dinitrat tab 10 mg
398 75 Isosorbid dinitrat tab 5 mg
408 76 Kalsium karbonat tab 500 mg
 412 77 Kandesartan tab 16 mg
413 78 Kandesartan tab 8 mg
415 79 Kaptopril tab 12,5 mg
416 80 Kaptopril tab 25 mg
417 81 Kaptopril tab 50 mg
427 82 Karvediol kaps 6,25 mg
443 83 Klonidin tab 0,15 mg
444 84 Klopidogrel tab 75 mg
461 85 Klorpromazin tab sal 100 mg
1172 86 Kombinasi : Ipratropium bromida 0,02 mg + fenoterol HBr 0,05 mg
491 87 aerosol
Kombinasi: salmeterol 50 mcg + flutikason propionat 100 mcg ih 100
1008 88 mcg/puf
Kombinasi: salmeterol 50 mcg + flutikason propionat 500 mcg ih 500
492 89 mcg/puf
Kombinasi: salmeterol 50 mcg+ flutikason propionat 250 mcg ih 250
545 90 mcg/puf
Lisinopril tab 10 mg
546 91 Lisinopril tab 20 mg
547 92 Lisinopril tab 5 mg
585 93 Metformin tab 500 mg
586 94 Metformin tab 850 mg
587 95 Metildopa tab sal 250 mg
596 96 Metilprednisolon tab 8 mg
635 97 N-asetil sistein kaps 200 mg
642 98 Natrium diklofenak tab 25 mg
643 99 Natrium diklofenak tab 50 mg
653 100 Nifedipin kaps 10 mg
654 101 Nifedipin tab SR 20 mg
655 102 Nifedipin tab SR 30 mg
709 103 Perindoprilarginin tab 5 mg
721 104 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg
722 105 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg
738 106 Prednison tab 5 mg
746 107 Propranolol tab 10 mg
752 108 Ramipril tab 10 mg
754 109 Ramipril tab 2,5 mg
753 110 Ramipril tab 5 mg
763 111 Risperidon tab 3 mg
764 112 Risperidon tab sal 1 mg
765 113 Risperidon tab sal 2 mg
775 114 Salbutamol aerosol 100 mcg
777 115 Salbutamol cairan serb ih 200 mcg/kaps + rotahaler
781 116 Salbutamol sir 2 mg/5 ml
782 117 Salbutamol tab 2 mg
783 118 Salbutamol tab 4 mg
819 119 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg
828 120 Simvastatin tab sal 10 mg
829 121 Simvastatin tab sal 20 mg
839 122 Spironolakton tab 25 mg
860 123 Telmisartan tab 40 mg
861 124 Telmisartan tab 80 mg
866 125 Teofilin tab 150 mg
867 126 Teofilin tab SR 300 mg
874 127 Terbutalin tab 2,5 mg
885 128 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg
890 129 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller
891 130 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill
897 131 Trifluoperazin tab sal 5 mg
913 132 Valproat sir 250 mg/5 ml
914 133 Valproat tab sal 250 mg
915 134 Valproat tab sal 500 mg
918 135 Valproat tab SR 250 mg
919 136 Valsartan tab 160 mg
920 137 Valsartan tab 80 mg
925 138 Verapamil tab 240 mg
924 139 Verapamil tab 80 mg
DINKES PROVINSI dan KAB/KOTA
ATA PER BULAN SELAMA 2017 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI : TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / T
HAN YANG DIHITUNG BERDASARKAN METODE KONSUMSI DIKURANGI DENGAN SISA STOK PER 31 DESEMBER 2017
LAM SATUAN TERKECIL SEPERTI: TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF YANG AKAN DIADAKAN TAH
LEH KEPALA SATUAN KERJA DAN DIBERI STEMPEL
NGURANGAN BARIS/KOLOM PADA FORMAT

RB (APT) TAHUN 2019

SATUAN SISA STOK PER 31 PEMAKAIAN JUMLAH RENCANA RENCANA

DESEMBER
(a) 2017 RATA-RATA
(b) PER KEBUTUHAN
(c) = (b) x 18 KEBUTUHAN
(d) = (c) - (a) PENGADAAN
(e)
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Vial/Cartridge 0 0
vial/cartridge 0 0
Vial/Cartridge 0 0
Penfill 0 0
Vial/Cartridge/Penfill 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Botol 0 0
Botol 0 0
Botol 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Kaps 0 0
Kaps 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Kaps 0 0
Kaps 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Botol 0 0
Botol 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Kaps 0 0
Kaps 0 0
Tab sub 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Cartridge, Penfill Cartridge 0 0
Cartridge, Penfill Cartridge 0 0
Cartridge, Penfill Cartridge 0 0
Vial 0 0
Vial 0 0
Vial 0 0
Vial 0 0
Vial 0 0
Vial 0 0
Botol 0 0
Botol 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Botol 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Kaps 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab sal 0 0
Botol 0 0
Botol 0 0
Botol 0 0
Botol 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Kaps 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Kaps 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab sal 0 0
Tab sal 0 0
Botol 0 0
Botol 0 0
Botol 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab sal 0 0
Tab sal 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Botol 0 0
Botol 0 0
Tab sal 0 0
Botol 0 0
Tab sal 0 0
Tab sal 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
Tab 0 0
/ BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF

YANG AKAN DIADAKAN TAHUN 2019 BERDASARKAN PERKIRAAN ANGGARAN YANG DIPEROLEH TAHUN 2019

RENCANA REALISASI KETERANGAN

PENGADAAN
(f) PENGADAAN
(g) (h)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0