WARNING ! ! !

WAJIB DI BACA SEBELUM MELIHAT FORMAT!

1 SATUAN KERJA ADALAH NAMA INSTANSI DINAS KESEHATAN PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA
JUMLAH KEBUTUHAN TAHUN 2019 ADALAH PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN SELAMA TAHUN
2 2017 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI : TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL /
AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF

3 RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2019 ADALAH RENCANA KEBUTUHAN YANG DIHITUNG

BERDASARKAN METODE KONSUMSI DIKURANGI DENGAN SISA STOK PER 31 DESEMBER 201

RENCANA PENGADAAN TAHUN 2019 ADALAH RENCANA OBAT DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI:
4 TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF YANG AKAN
DIADAKAN TAHUN 2019
5 MOHON UNTUK TIDAK MELAKUKAN PENAMBAHAN MAUPUN PENGURANGAN BARIS/KOLOM PADA FORMAT

6 MOHON UNTUK BARIS YANG BERWARNA ABU TIDAK DI ISI, TETAPI DAPAT DI ISI SESUAI KEBUTUHAN APABI
MEMBUTUHKAN.
 !
FORMAT!

BUPATEN/KOTA
N SELAMA TAHUN
KAPLET / BOTOL /

TUNG
ESEMBER 201

TERKECIL SEPERTI:
NG AKAN

RIS/KOLOM PADA FORMAT

SESUAI KEBUTUHAN APABILA SATKER

 KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FK

UPTD PUSKESMAS ..........

PEMAKAIAN JUMLAH
SISA STOK PER 31
NO NAMA OBAT SATUAN RATA-RATA PER KEBUTUHAN
DESEMBER 2015
BULAN TAHUN 2016

(a) (b) (c) = (b) x 18

153-Sm-EDTMP (ethylenediamine
tetramethylene phosphonic acid) 44 mg Ca/Na
1 EDTMP, 5-46 μg samarium, dan 1850 ± 185 Tab
mbq samarium 153 per ml

2 Adefovir dipivoksil tab 10 mg Tab

3 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul -
4 Air untuk irigasi lar inf 1000 ml Botol
5 Akarbose tab 100 mg Tab
6 Akarbose tab 50 mg Tab
7 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol -
8 Albendazol tab 400 mg Tab -
Albumin serum normal (human albumin) inj 25%
Vial
9
Albumin serum normal (human albumin) inj 20%
Vial
10
Albumin serum normal (human albumin) inj 5%
Vial
11
12 Alopurinol tab 100 mg Tab -
13 Alopurinol tab 300 mg Tab -
14 Alprazolam tab 0,25 mg Tab
15 Alprazolam tab 0,5 mg Tab
16 Alprazolam tab 1 mg Tab
17 Alteplase serb inj 50 mg/vial Vial
18 Amfoterisin B inj 50 mg/10 ml (i.v.) Ampul
19 Amfoterisin B salep mata 1% Tube
20 Amfoterisin B salep mata 3% Tube
21 Amidotrizoat 370 mg/Ml Vial
22 Amikasin inj 250 mg/ml Vial
23 Amilorid tab 2,5 mg Tab
24 Amilorid tab 5 mg Tab -
25 Aminofilin tab 150 mg Tab -
26 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul -
27 Aminofilin tab 200 mg Tab -
28 Amiodaron inj 150 mg/3 ml Ampul
29 Amiodaron tab 200 mg Tab
30 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal -
31 Amlodipin tab 10 mg Tab -
32 Amlodipin tab 5 mg Tab -
33 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol -
34 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol -
35 Amoksisilin tab 250 mg Tab -
36 Amoksisilin tab 500 mg Tab -
37 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial -
38 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial -
Analog insulin : rapid acting (inj 100 UI/ml
(kemasan vial, cartridge disposible, penfill Vial -
cartridge)
39
Analog insulin :long acting (inj 100 UI/ml
(kemasan vial, cartridge disposible, penfill Vial -
cartridge)
40
Analog insulin :mix insulin (inj 100 UI/ml
(kemasan vial, cartridge disposible, penfill Vial -
cartridge)
41
42 Anastrozol tab 1 mg Tab
Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl
2% + epinefrin 1 : 80.000 inj 2 ml Vial -
43
Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200
mg + magnesium hidroksida 200 mg Tab kunyah -
44
Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200
mg + magnesium hidroksida 200 mg Botol -
45
Antibakteri, kombinasi : basitrasin 500 UI/g+
Polimiskin B 10.000 UI/g Tube -
46
Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+
asam salisilat 3% Tube -
47
Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150
mg + heksaklorofen 2,5 mg + lidokain lidokain
48 10 mg+ seng oksida 120 mg + sup ad 2 g Botol -

Antimalaria kombinasi : sulfadoksin 500 mg +

49 Kaps -
primetamin 25 mg
Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg +
50 Kaps -
levodopa 100 mg
51 Artemether inj 80 mg/ml Ampul -
52 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial -

Kertas warna
53 Articulating paper kertas warna penanda oklusi -
penanda oklusi
54 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 100 mg Tab -
55 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab -
56 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab -
57 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab -
58 Asam folat tab 0,4 mg Tab -
59 Asam folat tab 1 mg Tab -
60 Asam folat tab 5 mg Tab -
61 Asam ibandronat inj 6 mg/6 ml Vial
62 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps -
63 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps -
64 Asam pipemidat kaps 400 mg Kaps
65 Asam retinoat krim 0,1% Tube
66 Asam salisilat lar 0,1% Botol -
67 Asam salisilat salep 10% Tube
68 Asam salisilat salep 2% Tube
69 Asam salisilat salep 5% Tube -
70 Asam traneksamat inj 100 mg/ml Ampul
71 Asam traneksamat inj 50 mg/ml Ampul
72 Asam traneksamat tab 500 mg Tab
73 Asam ursodeoksikolat kaps 250 mg Kaps
74 Asam zoledronat inj 4 mg/5 ml Vial
75 Asetazolamid tab 250 mg Tab
76 Asiklovir salep mata 3% Tube
77 Asiklovir tab 200 mg Tab -
78 Asiklovir tab 400 mg Tab -
79 Asparaginase serb inj 10.000 UI/vial Vial
80 Atapulgit Tab -
81 Atenolol tab 50 mg Tab -
82 Atenolol tab 100 mg Tab -
83 Atrakurium inj 25 mg/2,5 ml Vial
84 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul -
85 Atropin inj 1 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul
86 Atropin tab 0,5 mg Tab -
87 Atropin tts mata 0,5% Botol
88 Atropin tts mata 1% Botol
89 Azatioprin tab 50 mg Tab
90 Azitromisin sir kering 200 mg/5 ml Botol
91 Azitromisin tab 250 mg Tab
92 Azitromisin tab 500 mg Tab
93 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol -
94 Barium sulfat serb 92 g/100 ml Botol
95 Barium sulfat susp 2,2% Botol
96 Barium sulfat susp 55% Botol
97 Barium sulfat susp 65% Botol
98 Bedak salisil serb 2% Botol -
99 Benzatin penisilin inj 2,4 juta UI/ml (i.m.) Vial
100 Benzatin penisilin inj 1,2 juta UI/ml (i.m.) Vial
101 Beractant susp 25 mg/ml (intratekal) Botol
102 Beraprost sodium tab 20 mcg Tab
103 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol -
104 Betametason krim 0,1% Tube -
105 Betametason krim 0,5 mg/g Tube -
106 Betametason salep 0,1% Tube
107 Bevasizumab inj 25 mg/ml Vial
108 Bikalutamid tab sal 150 mg Tab
109 Bikalutamid tab sal 50 mg Tab
110 Bisakodil sup 10 mg Botol -
111 Bisakodil sup 5 mg Botol -
112 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal -
113 Bisoprolol tab 2,5 mg Tab
114 Bisoprolol tab 5 mg Tab
115 Bleomisin serb inj 15 mg/ml Vial
116 Bromokriptin tab 2,5 mg Tab
117 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml Botol
118 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol
119 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol
Budesonid-formoterol (fixed combination)* ih
120 160/4,5 mcg Botol

Budesonid-formoterol (fixed combination)* ih

121 80/4,5 mcg Botol

Bupivakain heavy inj 5 mg/ml (hcl) + glukosa 8%

122 Ampul

123 Bupivakain inj 5 mg/ml (p.v.) Ampul

124 Busulfan tab salut 2 mg Tab
125 Coal tar lar 5 % Botol -
126 Copper T set/buah -
127 Dabigatran eteksilat kaps 110 mg Kaps
128 Dabigatran eteksilat kaps 75 mg Kaps
129 Dakarbazin serb inj 100 mg/vial Vial
130 Dakarbazin serb inj 200 mg/vial Vial
131 Daktinomisin inj 0,5 mg/vial (i.v.) Vial
132 Dapson tab scored 100 mg Tab
133 Daunorubisin serb inj 20 mg/vial Vial
134 Deferasiroks tab disp 250 mg Tab
135 Deferasiroks tab disp 500 mg Tab
136 Deferipron lar oral 100 mg/ml Botol
137 Deferipron tab sal 500 mg Botol
138 Deferoksamin mesilat serb inj 500 mg/vial Vial
139 Deksametason tab 0,5 mg Tab -
140 Deksametason tab 4 mg Tab
141 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial -
142 Desmopresin tab 0,1 mg Tab
143 Desmopresin tab 0,2 mg Tab
144 Desogestrel tab 75 mcg Tab
145 Desoksimetason gel 0,05% Tube
146 Desoksimetason krim 0,25% Tube
147 Desoksimetason salep 0,25% Tube
148 Dialisa peritoneal lar intraperitonial Botol
149 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial -
150 Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 ml Botol -
151 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml Botol -
152 Diazepam tab 2 mg Tab -
153 Diazepam tab 5 mg Tab -
154 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab -
155 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul -
156 Diflukortolon valerat salep berlemak 0,1% Tube
157 Digoksin inj 0,25 mg/ml Vial
158 Digoksin tab 0,25 mg Tab -
159 Diltiazem hcl inj 5 mg/5 ml Ampul
160 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab -
161 Diltiazem inj 25 mg/5 ml Ampul
162 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps -
163 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps -
164 Diltiazem serb inj 10 mg/10 ml Ampul
165 Diltiazem serb inj 50 mg/vial Vial
166 Diltiazem tab 30 mg Tab -
167 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab -
168 Dinatrium edetat tts mata 0,35% Botol
169 Dinatrium klodronat infus kons 60 mg/ml Botol
DMSA (dimercapto succinic acid) 1,1 mg meso-
170 2, 3-dimercaptosuccinic acid/vial Vial

171 Dobutamin inj 12,5 mg/ml Vial

172 Dobutamin inj 25 mg/ml Vial
173 Dobutamin inj 50 mg/ml Vial
174 Doksazosin mesilat tab 1 mg Tab
175 Doksazosin mesilat tab 2 mg Tab
176 Doksazosin tab 1 mg Tab -
177 Doksazosin tab 2 mg Tab -
178 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps -
179 Doksisiklin kaps 50 mg Kaps
180 Doksorubisin serb inj 10 mg/vial (i.v.) Vial
181 Doksorubisin serb inj 50 mg/vial Vial
182 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol
183 Domperidon tab 10 mg Tab -
184 Domperidon tts 5 mg/ml Botol
185 Dopamin inj 40 mg/ml Vial
186 Dosetaksel inj 20 mg/0,5 ml Ampul
187 Dosetaksel inj 80 mg/2 ml Ampul
DTPA (diethylene triamine pentaacetic acid)
188 2,06-2,5 mg pentetate calcium trisodium/ml Vial

189 Dutasterid kaps 0,5 mg Kaps

190 Efavirens tab sal 600 mg Tab sal
191 Efedrin inj 50 mg/ml Ampul
192 Eksemestan tab 25 mg Tab
193 Enoksaparin sodium inj 20 mg/0,2 ml Ampul
194 Enoksaparin sodium inj 40 mg/0,4 ml Ampul
195 Enoksaparin sodium inj 60 mg/0,6 ml Ampul
196 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul -
197 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul -
198 Epirubisin serb inj 10 mg/5 ml Vial
199 Epirubisin serb inj 50 mg/25 ml Vial
200 Ergokalsiferol (vitamin D2) kaps 50.000 UI Kaps
Ergokalsiferol (vitamin D2) susp 10.000 UI/ml
201 Botol

202 Ergotamin tab 1 mg Tab -

203 Eritromisin kaps 250 mg Kaps -
204 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol -
205 Eritromisin tab 500 mg Tab
206 Eritropoetin-alfa inj 10.000 UI/ml Vial
207 Eritropoetin-alfa inj 2.000 UI/ml Vial
208 Eritropoetin-alfa inj 3.000 UI/ml Vial
209 Eritropoetin-beta inj 2000 UI/0,3 ml Vial
210 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,3 mg Tab sal
211 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,625 mg Tab sal
212 Etambutol tab 250 mg Tab -
213 Etambutol tab 400 mg Tab
214 Etambutol tab 500 mg Tab -
215 Etanol 70% cairan 70% Botol -
216 Etil klorida semprot 100 ml Botol -
217 Etinilestradiol tab 0,05 mg Tab
218 Etinilestradiol tab 0,5 mg Tab
219 Etoposid inj 20 mg/ml Vial
220 Etoposid kaps 100 mg Kaps
221 Eugenol Botol -
222 Everolimus tab 0,25 mg Tab
223 Everolimus tab 0,5 mg Tab
Faktor IX kompleks serb inj 1.000 UI/vial +
224 pelarut 25 ml Vial

Faktor IX kompleks serb inj 500 UI/vial + pelarut

225 Vial

Faktor koagulasi II 14-35 UI, faktor koagulasi VII

7-20 UI, faktor koagulasi IX 25 UI, faktor
226 koagulasi X 14-35 serb inj 500 UI/10 ml UI Vial

Faktor viia (rekombinan) serb inj 1 mg/vial +

227 pelarut untuk injeksi Vial

228 Faktor VIII (konsentrat) serb inj 230 -340 UI Vial

Faktor VIII (konsentrat) serb inj 250 UI/vial +
229 pelarut 5 ml Vial

230 Faktor VIII (konsentrat) serb inj 480 - 600 UI Vial

Faktor VIII (konsentrat) serb inj 500 UI/vial +
231 pelarut 5 ml Vial

232 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul -

233 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul -
234 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps -
235 Fenitoin Na kaps 50 mg Kaps -
236 Fenobarbital inj 50 mg/ml Ampul -
237 Fenobarbital tab 100 mg Tab -
238 Fenobarbital tab 30 mg Tab -
239 Fenofibrat kaps 100 mg Kaps
240 Fenofibrat kaps 300 mg Kaps
Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 125 mg
241 Tab

Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg

242 Tab -

Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg

243 Tab -

244 Fenoterol hbr aerosol 100 mcg/puff Botol

245 Fenoterol hbr cairan ih 0,1% Botol
246 Fentanil inj 0,05 mg/ml (i.v.) Vial
247 Fentanil patch 12,5 mcg/jam Pack
248 Fentanil patch 25 mcg/jam Pack
249 Fentanil patch 50 mcg/jam Pack
250 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak -
251 Ferro sulfat sir. 15 mg/5 ml Botol -
252 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal -
253 Filgrastim inj 300 mcg/ml Vial
254 Finasterid tab 5 mg Tab
 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.)
255 Vial -

256 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal -

257 Fludarabin inj 50 mg/vial Vial
258 Fludarabin tab sal 10 mg Tab
259 Flufenazin inj 25 mg/ml (i.m.) Vial
260 Flukonazol inj 2 mg/ml Ampul
261 Flukonazol kaps 150 mg Kaps
262 Flukonazol kaps 50 mg Kaps
263 Fluoksetin kaps 10 mg Kaps
264 Fluoksetin kaps 20 mg Kaps
265 Fluor sediaan topikal Tube -
266 Fluor tab 0,5 mg Tab -
267 Fluor kapl 1 mg Kaplet -
268 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol -
269 Fluoro deoxy glucose (FDG) Vial
270 Fluorometolon tts mata 0,1% Botol
271 Fluorourasil inj 250 mg/ml Ampul
272 Fluorourasil inj 50 mg/ml (i.v.) Ampul
273 Fluorourasil serb inj 250 mg Ampul
274 Flusinolon asetonid krim 0,025% Tube
275 Flusinolon asetonid salep 0,025% Tube
276 Flutikason furoat intranasal spray Botol
277 Flutikason propionat cairan ih 0,5 mg/dosis Botol
278 Fondaparinuks inj 2,5 mg/0,5 ml Vial
279 Paraformaldehid lar buffer 10% Botol
280 Paraformaldehid tab 1 g Tab -
281 Formokresol Botol -
282 Fraksi protein plasma lar inf 5% Botol
283 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul -
284 Furosemid tab 40 mg Tab -
285 Gadobutrol macrocyclic Macrocyclic
286 Gadodiamid inj 287 mg/10 ml Vial
Gadoksetat disodium 0,25 mmol gadoksetat
287 disodium/ml Vial

Galactose microparticle 200-400 mg

288 micropart/ml Vial -

289 Gansiklovir serb inj 500 mg/vial Vial

Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g
290 + kalium klorida 0,30 g + trinatrium sitrat 0,58 g Sachet -
+ glukosa anhidrat 2,7 g

291 Gefitinib tab 250 mg Tab

292 Gemfibrozil kaps 300 mg Kaps
293 Gemfibrozil kaps 600 mg Kaps
294 Gemsitabin inj 1000 mg/vial Vial
295 Gemsitabin inj 200 mg/vial Vial
296 Gentamisin inj 10 mg/ml Ampul
297 Gentamisin inj 40 mg/ml Ampul -
298 Gentamisin inj 80 mg/ml Ampul
299 Gentamisin salep mata 0,3% Tube
300 Gentamisin tts mata 0,3% Botol
Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative
301 Treatment) cocoa butter 5 g Sachet -

Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative

302 Treatment) lar Botol -

Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative

303 Treatment) serb Vial -

304 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab -

305 Glibenklamid tab 5 mg Tab -
306 Gliklazid tab 80 mg Tab
307 Gliklazid tab MR 30 mg Tab
308 Gliklazid tab SR 60 mg Tab
309 Glikuidon tab 30 mg Tab
310 Glimepirid tab 1 mg Tab -
311 Glimepirid tab 2 mg Tab -
312 Glimepirid tab 3 mg Tab
313 Glimepirid tab 4 mg Tab
314 Glipizid tab 10 mg Tab
315 Glipizid tab 5 mg Tab -
316 Gliseril trinitrat inj 10 mg/ml Ampul
317 Gliseril trinitrat inj 50 mg/ml Ampul
318 Gliseril trinitrat kaps SR 2,5 mg Kaps
319 Gliseril trinitrat kaps SR 5 mg Kaps
320 Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg Tab sub -
321 Gliserin lar 50% Botol
322 Gliserin tts 10 mg/ml Botol -
323 Gliserin tts 100 mg/ml Botol -
324 Goserelin asetat inj 10,8 mg/vial Vial
325 Goserelin asetat inj 3,6 mg/vial Vial
326 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab -
327 Griseofulvin (micronized) tab 500 mg Tab
Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg
328 Tab -

329 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll -

330 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll -
331 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial -
332 Haloperidol inj 50 mg/ml Vial -
333 Haloperidol tab 0,5 mg Tab -
334 Haloperidol tab 1,5 mg Tab -
335 Haloperidol tab 2 mg Tab -
336 Haloperidol tab 5 mg Tab -
337 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol -
338 Halotan ih Botol
339 Hemodialisa lar konsentrat basis asetat Botol
Hemodialisa lar konsentrat basis natrium
340 bikarbonat Botol

341 Heparin, Na inj 5.000 UI/ml (i.v./s.k.) Vial

Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 ml
342 Ampul -

343 Hidroksi klorokuin tab 200 mg Tab

344 Hidroksi klorokuin tab 400 mg Tab
345 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol -
346 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol -
347 Hidroklorotiazid tab 12,5 mg Tab
348 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab -
349 Hidrokortison inj 100 mg/vial Vial
350 Hidrokortison krim 1% Tube
351 Hidrokortison krim 2,5% Tube -
352 Hidrokortison serb inj 100 mg/vial Vial -
353 Hidrokortison tab 10 mg Tab
354 Hidroksi progesteron inj 125 mg/ml Vial
355 Hidroksi urea tab 500 mg Tab
356 Hidroxyl ethyl starch lar inf 6% Botol
357 Hiosina butilbromida inj 20 mg/ml Ampul
358 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab -
359 Homatropin tts mata 2% Botol
Human insulin : intermediate acting inj 100 UI/ml
360 (kemasan vial/ cartridge disposible, penfill Vial
cartridge)

Human insulin : mix insulin inj 100 UI/ml

361 (kemasan vial, cartridge disposible, penfill Vial
cartridge)

Human insulin : short acting inj 100 UI/ml

362 (kemasan vial, cartridge disposible, penfill Vial
cartridge)

Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.)

363 Ampul -

Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.)

364 Ampul -

365 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol -

366 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol -
367 Ibuprofen tab 200 mg Tab -
368 Ibuprofen tab 400 mg Tab -
369 Ifosfamid serb inj 1000 mg/vial Vial
370 Ifosfamid serb inj 500 mg/vial Vial
371 Imatinib mesilat tab 100 mg Tab
372 Imidapril tab 10 mg Tab
373 Imidapril tab 5 mg Tab
374 Interferon alfa inj 18 miu Set
375 Iodiksanol vial 320 mg Iodium/50 ml Vial
376 Iodium 131 Botol
Iodohippurate sodium I 132 37-74 mbq/ multiple-
377 dose Vial

378 Ioheksol 180-300 mg Iodium/ml Vial

379 Ioheksol 240-350 mg Iodium/ml Vial
380 Ioheksol inj 140-350 mg Iodium/ml Vial
381 Iopamidol 200-300 mg Iodium/ml Vial
382 Iopamidol 300-370 mg Iodium/ml Vial
383 Iopamidol inj 200-370 mg Iodium/ml Vial
384 Iopromid 240 -370 mg Iodium/ml Vial
385 Iopromid 300-370 mg Iodium/ml Vial
386 Ipratropium bromida ih 20mcg/puff Botol
387 Ipratropium bromida ih padat 20 mcg Puff -
388 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% Botol -
389 Irbesartan tab 150 mg Tab
390 Irbesartan tab 300 mg Tab
391 Irinotekan inf 20 mg/ml Ampul
392 Irinotekan inj 20 mg/ml Ampul
393 Isofluran ih Botol
394 Isoniazid tab 100 mg Tab -
395 Isoniazid tab 300 mg Tab -
396 Isosorbid dinitrat inj 10 mg/10 ml Vial
397 Isosorbid dinitrat tab 10 mg Tab
398 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab -
399 Kalamin Tube -
400 Kalium aspartat tab 300 mg Tab
401 Kalium klorida tab siap larut 300 mg Tab
402 Kalium klorida tab SR 600 mg Tab
403 Kalsium folinat (leukovorin, Ca) inj 3 mg/ml Vial
Kalsium folinat (leukovorin, Ca) inj 50 mg/ml
404 Vial

405 Kalsium folinat (leukovorin, Ca) tab 15 mg Tab

406 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul -
407 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube -
408 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab -
409 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab -
410 Kalsium polistirena sulfonat ktg 5 g Sachet
411 Kanamisin inj 1.000 mg/ vial Vial
412 Kandesartan tab 16 mg Tab
413 Kandesartan tab 8 mg Tab
414 Kapesitabin tab sal 500 mg Tab sal
415 Kaptopril tab 12,5 mg Tab -
416 Kaptopril tab 25 mg Tab -
417 Kaptopril tab 50 mg Tab -
418 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol -
419 Karbamazepin tab 200 mg Tab -
420 Karbimazol tab 5 mg Tab
421 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab -
422 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol -
423 Karboksimetilselulosa tts mata Botol
424 Karboplatin inj 150 mg/15 ml Vial
425 Karboplatin inj 450 mg/45 ml Vial
426 Karboplatin inj 50 mg/5 ml Vial
427 Karvediol kaps 6,25 mg Kaps
428 Ketamin inj 100 mg/ml (i.v.) Ampul
429 Ketamin inj 50 mg/ml (i.v.) Ampul
430 Ketokonazol tab 200 mg Tab -
431 Ketokonazol krim 2% Tube
432 Ketokonazol scalp sol 2% Tube
433 Ketoprofen sup 100 mg Botol
434 Ketorolak inj 30 mg/ml Ampul
435 Klaritromisin tab 500 mg Tab
436 Klindamisin kaps 150 mg Kaps
437 Klindamisin kaps 300 mg Kaps
438 Klobazam tab 10 mg Tab
439 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul -
440 Klomifen sitrat tab 50 mg Tab
441 Klomipramin tab 25 Tab
442 Klonidin inj 150 mcg/ml Vial
443 Klonidin tab 0,15 mg Tab -
444 Klopidogrel tab 75 mg Tab -
445 Kloral hidrat lar Botol
446 Klorambusil tab 2 mg Tab
447 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol -
448 Kloramfenikol tts mata 1% Botol -
449 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps -
450 Kloramfenikol kaps 500 mg Kaps
451 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube -
452 Kloramfenikol salep mata 1% Tube -
453 Kloramfenikol serb inj 1.000 mg/ml Vial
454 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol -
455 Klorfeniramin tab 4 mg Tab -
456 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol -
457 Klorheksidin lar 0,2% Botol -
458 Klorheksidin lar 15% Botol -
459 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul -
460 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul -
461 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal -
462 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal -
463 Klortalidon tab 50 mg Tab -
464 Klotrimazol tab vagina 100 mg Tab
465 Klozapin tab 100 mg Tab
466 Klozapin tab 25 mg Tab
467 Kodein tab 10 mg Tab -
468 Kodein tab 15 mg Tab
469 Kodein tab 20 mg Tab
Kolekalsiferol (vitamin D3) kaps lunak 0,25 mcg
470 Kaps lunak

Kolekalsiferol (vitamin D3) kaps lunak 0,5 mcg

471 Kaps lunak

472 Kolestiramin serb, 4 g Ampul

473 Kolkisin tab 500 mcg Tab
474 Koloid HES BM 130 000 lar inf 6% Botol
475 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket -
476 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket -
Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan
477 Paket -

478 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket -

479 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Paket -
480 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket -
Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin
481 tab 200 Tab -

Kombinasi : levodopa 100 mg+Karbidopa 25 mg

482 + entekapon 200 mg Tab

Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg +

483 etinilestradiol 30 mcg Tab -

Kombinasi : zidovudin 300 mg +lamivudin 150

484 mg Tab

Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin 120

485 mg Kaps -

486 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab -

Kombinasi : ferro sulfat 200 mg+ as. Folat 0,25
487 mg Tab sal -
 Kombinasi : medroksi progesteron asetat+
488 estradiol sipionat inj depot 25 mg + 5 mg Vial

Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol

489 2,5 mg nebules Botol -

Kombinasi: salmeterol 25 mcg + flutikason

490 propionat 50 mcg ih 50 mcg/puff Botol

Kombinasi: salmeterol 50 mcg +flutikason

491 propionat 100 mcg ih 50 mcg/puff Botol

Kombinasi: salmeterol 50 mcg+ flutikason

492 propionat 250 mcg ih 250 mcg/puff Botol

493 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab -

Kombinasi: lopinavir 200 mg + ritonavir (LVP) 50
494 mg, tab 250 mg Tab

Kombinasi: natrium klorida 8,664 mg + kalium

495 klorida 1,32 mg (tetes mata) Botol

496 Kombinasi: parafin + gliserin + fenolftalein Botol

Kombinasi: spironolakton 25 mg + tiabutazin
497 2,5 mg Tab

498 Komposit resin Set -

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :
499 sulfametoksazol 400 mg+ trimetoprim 80 mg Tab -

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :

500 sulfametoksazol 800 mg+ trimetoprim 160 Tab -
mg

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tiap 5 ml

501 suspensi : sulfametoksazol 200 mg + Botol -
trimetoprim 40 mg

502 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial -

503 Kuinin tab 200 mg Tab -
504 Kuinin tab 222 mg Tab -
505 Kuinin tab 250 mg Tab -
506 Laktulosa sir 3,335 g/5 ml Botol
507 Lamivudin tab 100 mg Tab
508 Lamivudin (3TC) tab 150 mg Tab
509 Lansoprazol inj 30 mg/ml Vial
510 Lansoprazol kaps 30 mg Kaps
511 Lapatinib tab 250 mg Tab
512 Ringer Laktat Larutan Botol -
513 Glukosa Larutan Infus 5% steril Botol -
514 Glukosa Larutan Infus 10% steril Botol -
515 NaCl 0,9% Larutan Botol -
Larutan Mengandung Karbohidrat + Elektrolit
516 (2A) Botol

Larutan Mengandung Karbohidrat + Elektrolit

517 (D5-1/2 NS) Botol

Larutan Mengandung Karbohidrat + Elektrolit

518 (D5-1/4 NS) Botol

Larutan Mengandung Karbohidrat + Elektrolit

519 (KA EN MG3) Botol

Larutan Mengandung Asam amino (Aminosteril

520 N-Hepa) Botol

521 Larutan Mengandung Lipid (Intralipid) Botol

522 Latanoprost tts mata 0,005% Botol
523 Latanoprost tts mata 0,01% Botol
524 Lenograstim inj 263 mcg/vial Vial
525 Letrozol tab 2,5 mg Tab
526 Leuprorelin asetat serb inj 1,88 mg Vial
527 Leuprorelin asetat serb inj 11,25 mg Vial
528 Leuprorelin asetat serb inj 3,75 mg Vial
529 Levofloksasin inf 5 mg/ml Botol
530 Levofloksasin tab 500 mg Tab
531 Levofloksasin tts mata 0,5% Botol
Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun)
532 Set -

533 Levotiroksin tab 100 mcg Tab

534 Levotiroksin tab 50 mcg Tab
535 Lidokain gel 2% Tube
536 Lidokain inj 1 % (infltr) Vial
537 Lidokain inj 100 mg, vial (i.v.) Vial
538 Lidokain inj 2% (hcl) Vial -
539 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.) Ampul
540 Lidokain inj 5% + glukosa (dekstrosa) 5 % Ampul -
541 Lidokain pasta 5% (hcl) Tube -
542 Lidokain semprot 10% Botol -
543 Lidokain semprot 15% (hcl) Botol -
544 Linestrenol tab 0,5 mg Tab -
545 Lisinopril tab 10 mg Tab
546 Lisinopril tab 20 mg Tab
547 Lisinopril tab 5 mg Tab
548 Litium karbonat tab 200 mg Tab
549 Litium karbonat tab 400 mg Tab
550 Loperamid tab 2 mg Tab
551 Loratadin tab 10 mg Tab -
552 Lorazepam tab 0,5 mg Tab
553 Lorazepam tab 1 mg Tab
554 Lorazepam tab sal 2 mg Tab sal
Low molecular weight iron dextran inj 100mg/2
555 ml Ampul

Low molecule feri sucrose inj amp 100 mg/5 ml

556 Ampul

557 Lugol Botol -

MAA (macro agregate albumin) 0,11-2,5 mg
558 albumin aggregated/reaction vial Vial

MAG3 (mercapto acetyl tri glysine) 1 mg

559 betiatide/vial Vial

560 Magnesium sulfat inj 20% Vial -

561 Magnesium sulfat inj 40% Vial -
562 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet -
563 Manitol lar infus 20% Botol
564 Maprotilin hcl tab sal 25 mg Tab sal
565 Maprotilin hcl tab sal 50 mg Tab sal
MDP (methylene diphosphonate) 1 mg
566 methylene diphosphonic acid/ml Vial

567 Mebendazol sir 50 mg/ml Botol -

568 Mebendazol tab 100 mg Tan -
569 Mebendazol tab 500 mg Tab -
570 Medroksi progesteron asetat inj 200 mg/ml Vial
Medroksi progesteron asetat inj depo 150 mg
571 Set/buah -

572 Medroksi progesteron asetat tab 10 mg Tab

573 Medroksi progesteron asetat tab 100 mg Tab
574 Medroksi progesteron asetat tab 250 mg Tab
575 Medroksi progesteron asetat tab 5 mg Tab
576 Medroksi progesteron asetat tab 500 mg Tab
577 Melfalan tab 2 mg Tab
578 Merkaptopurin tab 50 mg Tab
579 Meropenem serb inj 1000 mg/vial Vial
580 Meropenem serb inj 500 mg/vial Vial
581 Mesalazin tab sal 250 mg Tab
582 Mesna inj 100 mg/ml
583 Metadon sir 50 mg/5 ml Botol
Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab
584 salut enterik 500 mg Tab salut -

585 Metformin tab 500 mg Tab -

586 Metformin tab 850 mg Tab -
587 Metildopa tab sal 250 mg Tab
588 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul -
589 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal -
590 Metilfenidat tab SR 10 mg Tab
591 Metilfenidat tab SR 20 mg Tab
592 Metilprednisolon inj 125 mg/2 ml Vial
593 Metilprednisolon inj 500 mg/8 ml Vial
594 Metilprednisolon tab 16 mg Tab
595 Metilprednisolon tab 4 mg Tab
596 Metilprednisolon tab 8 mg Tab
597 Metoklopramid tab 5 mg Tab -
598 Metoklopramid drop botol 10 ml Botol
599 Metoklopramid inj 5 mg/ml Vial
600 Metoklopramid sir 5 mg/5 ml Botol
601 Metoklopramid tab 10 mg Tab -
602 Metotreksat serb inj 5 mg/vial Vial
603 Metotreksat serb inj 50 mg/2 ml Vial
604 Metotreksat tab 2,5 mg Tab
605 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol -
606 Metronidazol ovula 500 mg Supp
607 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol -
608 Metronidazol sup 500 mg Botol
609 Metronidazol tab 250 mg Tab
610 Metronidazol tab 500 mg Tab -
MIBG (meta-iodobenzylguanidine) octreotide
611 acetate 0,05 - 6 mg/ml Vial

MIBI (metoxy iso butyl isonitril) 5-ml reaction vial

612 Vial

613 Midazolam inj 1 mg/ml (i.v.) Vial

614 Midazolam inj 5 mg/ml (i.v.) Vial
615 Mikafungin Na serb inj 50 mg/vial Vial
616 Mikofenolat mofetil tab 500 mg Tab
617 Mikonazol krim 2% Tube -
618 Mikonazol serb 2% Tube -
619 Mitomisin C (crystallin) inj 2 mg/ml Vial
620 Mitomisin C (crystallin) serb inj 10 mg/vial Vial
Modified fluid gelatine BM 30 000 lar inf 4%
621 Botol

622 Moksifloksasin tts mata 0,5% Botol

623 Mometason furoat krim 0,1% Tube
624 Morfin Hcl inj 10 mg/ml (i.m./s.k./i.v.) Vial
625 Morfin Hcl tab 10 mg Tab
626 Morfin Hcl tab SR 10 mg Tab
627 Morfin Hcl tab SR 15 mg Tab
628 Morfin Hcl tab SR 30 mg Tab
629 Nadroparin inj 10 mg/ml Vial
630 Nadroparin inj 9.500 Axa/ml syringe 0,3 Ml Vial
631 Nadroparin inj 9.500 Axa/ml, syringe 0,4 ml Vial
632 Nadroparin inj 9.500 Axa/ml, syringe 0,6 ml Vial
633 Nalokson inj 0,4 mg/ml Ampul
634 N-asetil sistein ih 100 mg/ml Botol
635 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps
636 Natamisin tts mata 5% Botol
637 Natamisin tts mata 50 mg/ml Botol
638 Natrium aminohipurat inj 200 mg/ml (i.v.) Ampul
639 Natrium bikarbonat High alert medicine. Vial
640 Natrium bikarbonat inj 8,4% (i.v.) Vial -
641 Natrium bikarbonat tab 500 mg Tab
642 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab -
643 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab -
644 Natrium fluoresein tts mata 2% Botol
645 Natrium fosfat btl, 133 ml Botol
646 Natrium fosfat lar oral 45 ml Botol
647 Natrium fusidat krim 20 mg/g Tube
648 Natrium fusidat salep 20 mg/g Tube
649 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol -
650 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul -
651 Neostigmin inj 0,5 mg/ml Vial
652 Nevirapin tab 200 g Tab
653 Nifedipin kaps 10 mg Kaps -
654 Nifedipin tab SR 20 mg Tab
655 Nifedipin tab SR 30 mg Tab
656 Nikardipin inj 10 mg/vial Vial
657 Nikotinamid tab 100 mg Tab -
658 Nikotinamid tab 20 mg Tab -
659 Nikotinamid tab 5 mg Tab -
660 Nilotinib tab 200 mg Tab
661 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol -
662 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab
663 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab -
664 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab -
665 Nitrogen oksida ih, gas dlm tabung Botol
666 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul -
667 Noretisteron tab 5 mg Tab
668 Ofloksasin tab 200 mg Tab
669 Ofloksasin tab 400 mg Tab
670 Ofloksasin tts telinga 3% Botol
671 Oksaliplatin serb inj 100 mg/vial Vial
672 Oksaliplatin serb inj 50 mg/vial Vial
673 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol -
674 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol -
675 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol -
676 Oksitetrasiklin hcl inj 250 mg/3 ml (i.m.) Vial
677 Oksitetrasiklin hcl inj 50 mg/ml (i.m.) Vial
678 Oksitetrasiklin hcl inj 500 mg/ml Vial
679 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul -
680 Oktreotid inj 10 mg/ml Ampul
681 Olanzapin inj 10 mg/2 ml Ampul
682 Olanzapin tab sal 10 mg Tab sal
683 Olanzapin tab sal 5 mg Tab
684 Olopatadin tts mata 0,1% Botol -
685 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial -
686 Omeprazol kaps 20 mg Kaps -
687 Ondansetron inj 2 mg/ml Vial
688 Ondansetron tab 4 mg Tab
689 Ondansetron tab 8 mg Tab
690 Paklitaksel inj 100 mg/vial Vial
691 Paklitaksel inj 30 mg/vial Vial
692 Paklitaksel inj 300 mg/vial Vial
693 Parasetamol drips (infus) 1000 mg/100 ml Botol
694 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol -
695 Parasetamol tab 500 mg Tab -
696 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol -
697 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube -
698 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube -
Pegylated interferon alfa-2a inj 135 mcg/0,5 ml
699 Vial

Pegylated interferon alfa-2a inj 180 mcg/0,5 ml

700 Vial

Pegylated interferon alfa-2b serb inj 100 mcg/ml

701 Vial

Pegylated interferon alfa-2b serb inj 120 mcg/ml

702 Vial

Pegylated interferon alfa-2b serb inj 50 mcg/ml

703 Vial

Pegylated interferon alfa-2b serb inj 80 mcg/ml

704 Vial

Pengganti plasma kombinasi : poligelin (ekivalen

dengan 0,63 g nitrogen 17,5 g ; natrium klorida
0,19 g ; kalsium klorida 0,19 g ; kalsium (terikat
705 pada polipeptida) 0,125 g Botol

706 Perak nitrat lar 20% Botol -

707 Perak sulfadiazin krim 2 % Tube
708 Perak sulfadiazin krim 1% Tube -
709 Perindoprilarginin tab 5 mg Tab
710 Permetrin krim 5 % Tube -
711 Petidin inj 50 mg/ml (i.m./s.k./i.v.) Vial
712 Pilokarpin tts mata 2% Botol
713 Pioglitazon tab 15 mg Tab
714 Pioglitazon tab 30 mg Tab
715 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol -
716 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab -
717 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab -
718 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab -
719 Pirazinamid tab 500 mg Tab -
720 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul -
721 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab -
722 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab -
723 Piridostigmin tab sal 60 mg Tab sal
724 Podofilin tingtur 25 % Botol
725 Polietilen glikol Botol
726 Polikresulen Botol -
727 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml -
728 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 ml -
729 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml -
730 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000 ml -
731 Pramipeksol tab ER 0,375 mg Tab
732 Pramipeksol tab ER 0,750 mg Tab
733 Pravastatin tab 10 mg Tab
734 Pravastatin tab 20 mg Tab
735 Prazikuantel tab scored 300 mg Tab
736 Prazikuantel tab scored 600 mg Tab
737 Prednisolon tts mata 10 mg/ml Botol
738 Prednison tab 5 mg Tab -
739 Primakuin tab 15 mg Tab -
740 Probenesid tab 500 mg Tab -
Prokain benzilpenisilin serb inj 1 juta UI/vial (i.m.)
741 Tab -

Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.)

742 Vial -

743 Propiltiourasil tab 100 mg Tab -

744 Propofol inj 1% (i.v. Bolus) Ampul
745 Propranolol inj 1 mg/ml (i.v.) Ampul
746 Propranolol tab 10 mg Tab -
747 Propranolol tab 40 mg Tab
748 Protamin sulfat inj 10 mg/ml (i.m.) Ampul
749 Quetiapin tab SR 200 mg Tab
750 Quetiapin tab SR 300 mg Tab
751 Quetiapin tab SR 400 mg Tab
752 Ramipril tab 10 mg Tab
753 Ramipril tab 5 mg Tab
754 Ramipril tab 2,5 mg Tab
755 Ranitidin inj 25 mg/ml Ampul
756 Ranitidin tab 150 mg Tab -
757 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak -
758 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak -
759 Ribavirin tab 200 mg Tab
760 Rifampisin kaps 300 mg Kaps -
761 Rifampisin tab 450 mg Tab
762 Rifampisin tab 600 mg Tab
763 Risperidon tab 3 mg Tab
764 Risperidon tab sal 1 mg Tab sal
765 Risperidon tab sal 2 mg Tab sal
766 Rituksimab inj 100 mg/ml Ampul
767 Rituksimab inj 500 mg/ml Ampul
768 Rivaroksaban tab sal 10 mg Tab sal
769 Rivaroksaban tab sal 15 mg Tab sal
770 Rivaroksaban tab sal 20 mg Tab sal
771 Rokuronium inj 50 mg/5 ml (i.v.) Vial
772 Ropinirol tab sal 2 mg Tab sal
773 Ropinirol tab sal 4 mg Tab sal
774 Ropinirol tab sal 8 mg Tab sal
775 Salbutamol aerosol 100 mcg Botol
776 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol -
Salbutamol cairan serb ih 200 mcg/kaps +
777 rotahaler Botol

778 Salbutamol inj 50 mcg/ml Botol

779 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol -
780 Salbutamol nebules vial 2,5 mg Vial
781 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol
782 Salbutamol tab 2 mg Tab -
783 Salbutamol tab 4 mg Tab -
Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+
784 belerang endap 4 % Tube -

785 Sefadroksil kaps 250 mg Vial

786 Sefadroksil kaps/tab 500 mg Tab
787 Sefadroksil sir kering 125 mg/5 ml Botol
788 Sefadroksil sir kering 250 mg/5 ml Botol
789 Sefaleksin kaps 250 mg Kaps
790 Sefaleksin kaps 500 mg Kaps
791 Sefazolin serb inj 1 g/vial Vial
792 Sefepim serb inj 1000 mg/vial Vial
793 Sefiksim sir 100 mg/5 ml Botol
794 Sefiksim tab 100 mg Tab
795 Sefoperazon serb inj 1.000 mg/vial Vial
796 Sefotaksim inj 500 mg/vial Vial
797 Sefotaksim serb inj 1.000 mg/vial Vial
798 Sefpodoksim proksetil tab sal 100 mg Tab
799 Seftazidim serb inj 1.000 mg/vial Vial
800 Seftriakson serb inj 1.000 mg/vial Vial
801 Sefuroksim serb inj 750 mg/vial Vial
802 Sefuroksim tab 250 mg Tab
803 Sefuroksim tab sal 500 mg Tab
804 Sertralin tab sal 50 mg Tab sal
Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari
805 luar ) inj (i.m./i.v.) Papua Vial -

Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari

806 Papua) inj (i.m./i.v.) Vial -

Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m

807 10.000 UI/ Vial -

Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m

808 20.000 UI/ Vial -

809 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial -

810 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial -
Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000
811 UI/vial (i.m /i.v.) Vial -

Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.)

812 Ampul -

Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial

813 (i.m /i.v.) Vial -

814 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol -

815 Setirizin tab 10 mg Tab
816 Setuksimab inj 5 mg/ml Vial
817 Sevofluran cairan ih 250 ml Botol
Sianokobalamin (vitamin B12) inj 500 mcg/ml
818 Vial -

819 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab -

820 Siklofosfamid serb inj 1000 mg/vial (i.v.) Vial
821 Siklofosfamid serb inj 200 mg/vial (i.v.) Vial
822 Siklofosfamid serb inj 500 mg/vial (i.v.) Vial
823 Siklofosfamid tab sal 50 mg Tab
824 Siklosporin inj 50 mg/ml Ampul
825 Siklosporin kaps 100 mg Kaps
826 Siklosporin kaps lunak 25 mg Kaps
827 Silostazol tab 100 mg Tab
828 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal -
829 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal -
830 Siprofloksasin inf 2 mg/ml Botol
831 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab -
832 Sisplatin serb inj 10 mg Vial
833 Sisplatin serb inj 50 mg Vial
834 Sitarabin serb inj 100 mg (i.m./i.v./s.k.) Vial
835 Sitarabin serb inj 500 mg/10 ml Vial
836 Spiramisin tab 250 mg Tab
837 Spiramisin tab 500 mg Tab
838 Spironolakton tab 100 mg Tab
839 Spironolakton tab 25 mg Tab -
Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium
840 pyrophosphate/vial Vial -

841 Stavudin tab 30 mg Tab

842 Streptokinase serb inj 1,5 juta UI/vial Vial
843 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial -
844 Sufentanil inj 5 mcg/ml (i.v.) Ampul
845 Sukralfat susp 500 mg/5 ml Botol
846 Sukralfat tab 500 mg Tab
847 Suksinilkolin inj 20 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
848 Suksinilkolin inj 50 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
849 Suksinilkolin serb inj 100 mg/vial (i.v./i.m.) Vial
850 Sulfasalazin kapl sal enterik 500 mg Kaps salut
851 Sulfur colloid 4,5 mg gelatin/reaction vial Vial
852 Surgical ginggival pack Tube -
853 Takrolimus kaps 0,5 mg Kaps
854 Takrolimus kaps 1 mg Kaps
855 Tamoksifen tab 20 mg Tab
856 Tamsulosin tab 0,2 mg Tab
857 Tamsulosin tab SR 0,4 mg Tab
Technetium 99m 740 mbq - 3,7 gbq (20 to 100
858 millicuries)/ml Set

859 Telbivudin tab 600 mg Tab

860 Telmisartan tab 40 mg Tab -
861 Telmisartan tab 80 mg Tab -
862 Temozolamid kaps 100 mg Kaps
863 Temozolamid kaps 20 mg Kaps
864 Tenofovir tab 300 mg Tab
865 Teofilin tab 100 mg Tab -
866 Teofilin tab 150 mg Tab -
867 Teofilin tab SR 300 mg Tab -
868 Terazosin hcl tab 1 mg Tab
869 Terazosin hcl tab 2 mg Tab
870 Terbutalin cairan ih 2,5 mg/ml Botol
871 Terbutalin inj 0,5 mg/ml Vial
872 Terbutalin serb ih 0,50 mg/dose Vial
873 Terbutalin sir 1,5 mg/5 ml Botol
874 Terbutalin tab 2,5 mg Tab
875 Testosteron inj 250 mg/ml Tab
876 Testosteron kaps lunak 40 mg Kaps
Testoteron kombinasi :
877 benserazin 25 mg +levodopa 100 mg Kaps

878 Tetanus toxoid inj Ampul -

879 Tetrakain tts mata 0,5% Botol -
880 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps -
881 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps -
Thallous Chloride Tl-202 1 mg methylene
882 diphosphonic acid/ml Set

883 Tiamazol tab 10 mg Tab

884 Tiamazol tab 5 mg Tab
885 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab -
886 Timolol tts mata 0,25% Botol
887 Timolol tts mata 0,5% Botol
888 Tiopental serb inj 500 mg/amp (i.v. Bolus) Ampul
889 Tiopental serb serb inj 1.000 mg/amp (i.v.) Ampul
890 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol -
891 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol -
892 Tramadol inj 50 mg/ml Ampul
893 Trastuzumab serb inj 440 mg/vial Vial
894 Travoprost tts mata 0,004% Botol
895 Triamsinolon inj 10 mg/ml Ampul
Triamsinolon asetonid nasal spray 55 mcg/puff
896 Botol

897 Trifluoperazin tab sal 5 mg Tab sal

898 Triheksifenidil tab 2 mg Tab -
899 Tropikamid tts mata 1% Botol
Tuberkulin protein purified derivative 1:10 (i.k)
900 Ampul

901 Urea krim 10 % Tube

902 Vaksin BCG inj (i.k) Vial -
903 Vaksin campak inj (s.k.) Vial -
Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj
904 (i.m.) Vial -

905 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial -

Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid)
906 inj (i.m.) Vial -

Vaksin kombinasi DPT + hepatitis B inj (i.m.)

907 Vial -
908 Vaksin polio cairan steril 10 dosis Vial -
909 Vaksin polio drops 10 dosis Vial -
Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) +
910 booster Vial -

911 Valasiklovir tab 500 mg Tab

912 Valgansiklovir tab sal 450 mg Tab sal
913 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol -
914 Valproat tab sal 250 mg Tab sal -
915 Valproat tab sal 500 mg Tab sal -
916 Valproat tab sal enterik 200 mg Tab
917 Valproat tab SR 500 mg Tab
918 Valproat tab SR 250 mg Tab
919 Valsartan tab 160 mg Tab
920 Valsartan tab 80 mg Tab
921 Vankomisin serb inj 500 mg/vial Vial
922 Vasopresin inj 20 UI/ml (i.m./s.k.) Vial
923 Verapamil inj 2,5 mg/ml Vial
924 Verapamil tab 80 mg Tab
925 Verapamil tab 240 mg Tab
926 Vinblastin serb inj 10 mg/ml Vial
927 Vinkristin serb inj 1 mg (i.v.) Vial
928 Vinkristin serb inj 2 mg/2 ml (i.v.) Vial
929 Vinorelbin inj 10 mg/ml Vial
930 Warfarin tab 2 mg Tab
931 Warfarin tab 1 mg Tab
932 Zidovudin kaps 300 mg Kaps
933 Zinc drop 10 mg/ml Botol -
934 Zinc tab disp 20 mg Tab -
935 Zinc serb 10 mg Sachet -
936 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol -
937 Vitamin B kompleks Tab -
938 -
939 -
940 -
941 -
942 -
943 -
944 -
945 -
946 -
947 -
948 -
949 -
950 -
JUMLAH KEBUTUHAN OBAT

KEPALA UP

(
TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2016

RENCANA RENCANA
KEBUTUHAN PENGADAAN HARGA (Rp) JUMLAH HARGA (Rp) KETERANGAN
TAHUN 2016 TAHUN 2016

(d) = (c) - (a) (e) (f) (g) (h)

-
- 2,200.00 -
8,250.00 -
-
-
- 4,234.00 -
- 363.00 -

- 90.00 -
- 224.50 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
- 86.00 -
- 4,200.00 -
- 86.00 -
-
-
- 123.00 -
- 352.00 -
- 197.00 -
- 4,730.00 -
- -
- -
- 292.00 -
- 5,610.00 -
- -

- 85,345.00 -

- 85,000.00 -

- 106,000.00 -

- 3,113.00 - HPS

- 78.00 -

- 2,300.00 -

- 2,767.00 -

- 1,890.00 - HPS

- 3,350.00 -

- 570.00 -

- 1,650.00 -

- 24,384.00 -
- -

- 130,000.00 - HPS
- -
- 163.00 -
- 167.00 -
- 105.00 -
- 104.00 -
- 52.00 -
- -
-
- -
- 122.00 -
-
-
- -
-
-
- -
-
-
-
-
-
-
-
- 251.00 -
- 362.00 -
-
- 220.00 -
- -
- 800.00 -
-
- 1,485.00 -
-
- 81.00 -
-
-
-
-
-
-
- 165,000.00 - HPS
-
-
-
-
- 1,350.00 -
-
-
-
-
- 25,106.00 -
- 1,596.00 -
- -
-
-
-
-
- 6,045.00 -
- 4,990.00 -
- 1,200.00 -
-
-
-
-
-
-
-

-
-
- -
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 74.00 -
-
- 1,738.00 -
-
-
-
-
-
-
-
- -
- 18,461.00 -
- 12,751.00 -
- 47.00 -
- -
- 150.00 -
- 1,156.00 -
-
-
- 103.00 -
-
- 141.00 -
-
- 4,033.00 -
- 4,413.00 -
-
-
- -
- 109.00 -
-
-

-
-
-
-
-
- -
- -
- 298.00 -
-
-
-
 -
- 174.00 -
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
- -
- 8,910.00 -
-
-
-

- -
- 522.00 -
- 8,090.00 -
-
-
-
-
-
-
-
- 330.00 -
-
- 478.00 -
- 2,625.00 -
- 100,000.00 - HPS
-
-
-
-
- 18,333.00 -
-
 -

- 20,857.00 -
- 20,857.00 -
- 146.00 -
- -
- 1,980.00 -
- -
- -
-
-

- -

- -

-
-
-
-
-
-
- -
- -
- -
-
-
- 3,754.00 -

- 690.00 -
-
-
-
-
-
-
-
-
- 10,000.00 -
- 1,000.00 -
- -
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
- -
-
- 2,012.00 -
- 84.00 -
-
-

- -

- 317.00 -

-
-
-
 -
-
-
- 3,739.00 -
-
-
-

- 115,500.00 - HPS

- 325,600.00 - HPS

- 869,000.00 - HPS

- -
- 61.00 -
-
-
-
-
- 278.00 -
- 458.00 -
-
-
-
- 3,000.00 -
-
-
-
-
- 1,650.00 -
-
- -
- -
-
-
- 241.00 -
-

- -

- -
- -
- 6,875.00 -
- 91,667.00 -
- 62.00 -
- 76.00 -
- 34.00 -
- 105.00 -
- 17,505.00 -
-
-

- 1,328,000.00 -

-
-
- -
- -
-
- 163.00 -
-
-
- 2,938.00 -
- -
-
-
-
-
-
- 687.00 - HPS
-

- 170,000.00 -

- -

- 3,849.00 -
- 4,949.00 -
- 121.00 -
- 157.00 -
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 80,000.00 -
- 90,000.00 -
-
-
-
-
-
- 72.00 -
- 174.00 -
-
-
- 98.00 -
- 10,000.00 - HPS
-
-
-
-

-
- 7,800.00 -
- 145,000.00 - HPS
- -
- 76.00 -
 -
-
-
-
-
- 69.00 -
- 100.00 -
- 141.00 -
- 44,770.00 -
- 269.00 -
-
- -
- 2,246.00 -
-
-
-
-
-
-
-
- 320.00 -
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
-
- 224.00 -
- 3,570.00 -
-
-
- -
- -
- 352.00 - HPS
-
- 4,138.00 -
- 1,680.00 -
-
- 4,050.00 -
- 54.00 -
- -
- -
- -
- 1,210.00 -
- 1,155.00 -
- 165.00 -
- 75.00 -
- -
-
-
-
- 550.00 -
-
-

-
-
-
- 395,900.00 -
- 1,319,900.00 -

- 175,000.00 -

- 236,500.00 -
- 317,015.00 -
- 189,195.00 -

- -

- 2,298.00 -

- 3,220.00 -

- 149.00 -

- 55.00 -
 -

- 5,990.00 -

- -

- 313,000.00 - HPS

- 152.00 -

- -

- 2,298.00 -

- 6,820.00 -
- 737.00 -
- 594.00 -
- -
-
-
-
-
-
-
- 5,720.00 -
- 5,720.00 -
- 6,270.00 -
- 5,170.00 -

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

- -

-
-
-
-
-
- 929.00 -
-
- -
- 40,000.00 -
- 156,200.00 -
- -
- -
-
-
-
-
-
-
- 170.00 -
-
 -
-

- -

- 2,800.00 -
- 3,500.00 -
- -
-
-
-

- -
- -
- 7,854.00 -
-

- 5,885.00 -

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

- -

- 118.50 -
- 240.00 -
-
- 2,750.00 -
- 158.00 - HPS
 -
-
-
-
-
-
-
- 113.00 -
-
-
-
- 110.00 -
-
-
-
- 12,980.00 -
-
- -
-
-
- 169.00 -

-
-
-
-
- 3,150.00 -
- -
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
- 6,820.00 -
-
- -
- 193.00 -
-
-
-
-
-
- -
- -
-
-
- 127.00 -
-
-
-
- -
- -
- -
-
- 20,000.00 -
-
- 528.00 -
- - *
-
- 56,595.00 -
-
-
-
-
-
-
- 50,000.00 - HPS
- 30,305.00 -
- -
-
-
-
- 2,420.00 -
-
-
-
-
- 68,000.00 -
- 42,000.00 -
- 221.00 -
-
-
-
-
-
-
-
- 1,535.00 -
- 88.00 -
- 5,720.00 -
- 185,000.00 - HPS
- -

- -
-
- 25,350.00 -
 -
- 11,475.00 -
-
-
-
-
- 9,100.00 -
- -
- 318.00 -
- -
- 225.00 -
- 1,100.00 -
- 121.00 -
- -
-
-
-
- 18,635.00 -
- 2,344.00 -
- 6,500.00 -
- 15,386.00 -
- 40,202.00 -
-
-
-
-
-
-
-
- 125.00 -
- 205.00 -
- 1,815.00 -

- -

- 7,910.00 -

- 351.00 -
-
-
- 80.00 -
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
- 132.00 -
- 286.00 -
- 505.00 -
-
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 7,260.00 -

-
- -
-
-
- 65.00 -
- 99.00 -

- 2,200.00 -

-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

- -

- -

- -

- -

- -
- -

- -

- -

- -

- 8,799.00 -
-
-
-

- 1,050.00 -

- 63.00 -
-
-
-
-
-
-
-
-
- 177.00 -
- 480.00 -
-
- 265.00 -
-
-
-
-
-
-
-
- 350.00 -

- -

-
-
- 4,015.00 -
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
-
-
-

-
- 3,900.00 -
- 6,500.00 -
-
-
-
- -
- 300.00 -
- 1,155.00 -
-
-
-
 -
-
-
-
-
-

- -
- 11,500.00 -
- 162.00 -
- 325.00 -

-
-
- 66.90 - HPS
-
-
-
-
- 152,543.00 -
- 13,867.27 -
-
-
-
-

-
- 46.00 - HPS
-

-
- -
- -

- -

- -

- -

- -
- -
- -

- 174,499.00 - HPS

-
-
- 41,800.00 -
- 1,680.00 -
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 14,160.00 -
- 521.00 -
- -
- 8,140.00 -
- 112.00 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 Rp -

KEPALA UPTD PUSKESMAS ..........

( )
NIP.
 KEBUTUHAN BMHP
UPTD PUSKESMAS MANIANGPAJO

RENCANA
NO NAMA OBAT SATUAN KEBUTUHAN HARGA (Rp)
2019
1 2 3 4 5
1 Alkohol botol 1000 ml 65 Rp 53,793.00
2 Podofilin botol 2 Rp 50,000.00
3 Kapas 250 roll 70 Rp 26,400.00
4 Kasa hidrofil uk. 40 yard x 80 cm roll 70 Rp 137,025.00
5 Kasa steril 16 x 16 roll 250 Rp 8,690.00
6 Pembalut (4Mx10CM) onemed buah 1000 Rp 1,500.00
7 Surgical Mask 3 ply on Box 50 100 Rp 16,500.00
8 Surgical Mask 3 ply plus Earloop box 50 500 Rp 22,000.00
9 Sabun tangan atau antiseptic botol 500ml 135 Rp 90,986.00
10 Sarung tangan steril box 50 100 Rp 160,000.00
11 Sarung tangan non steril box 100 150 Rp 50,000.00
12 Benang chromic catgut 3/0 Box 24 30 Rp 134,000.00
13 Benang silk 4/0 roll 18 Rp 685,440.00
14 Carfull box 100pcs Rp 520,000.00
15 Disposable syringe 1 cc pcs 1200 Rp 825.00
16 Disposable syringe 2,5 cc pcs 1000 Rp 832.00
17 Disposable syringe 3 cc pcs 2000 Rp 832.00
18 Disposable syringe 5 cc pcs 1000 Rp 989.00
16 Disposable syringe 10 cc pcs 500 Rp 1,188.00
19 Disposable syringe 20 cc pcs 500 Rp 1,916.00
20 Disposable syringe 50 cc pcs 300 Rp 3,367.00
21 Disposable dental needle Box 100 Rp 486,000.00
22 Endotracheal tube (ETT) 2,5 buah Rp 22,500.00
23 Endotracheal tube (ETT) 3 buah Rp 22,500.00
24 Endotracheal tube (ETT) 4 buah Rp 22,500.00
25 Goggle buah Rp 50,000.00
26 Infus set / intra vena set dewasa buah 1200 Rp 7,920.00
27 Infus set / intra vena set anak buah 1200 Rp 7,920.00

28 Jarum jahit untuk operasi mata, 1/2 lusin 10 Rp 40,000.00

lingkaran

29 Jarum jahit, lengkung, 1/2 lingkaran, lusin 25 Rp 40,000.00

penampang bulat
30 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, lusin 25 Rp 40,000.00
penampang segitiga

31 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, lusin 20 Rp 40,000.00

penampang bulat
32 Kateter foley ukuran 5-8 french buah 10 Rp 11,000.00
33 Kateter karet no.10 (nelaton) buah 30 Rp 5,720.00
34 Kateter karet no.12 (nelaton) buah 30 Rp 5,720.00
35 Kateter karet no.14 (nelaton) buah 30 Rp 5,720.00
36 Lubricant gel tube 10 Rp 34,528.00
37 Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 buah 30 Rp 40,000.00
38 Nasogastric Tube / selang lambung (3,5,8) buah 10 Rp 8,841.00
39 Selang karet untuk anus buah 5 Rp 40,000.00
40 Skapel, mata pisau bedah besar box 5 Rp 50,000.00
41 Skapel, mata pisau bedah kecil box 7 Rp 50,000.00
42 verban elastic 4,5Mx15CM roll 30 Rp 29,189.00
43 Lidi kapas steril box100 pcs 10 Rp 155,000.00
44 Gelang bayi buah 600 Rp 20,000.00
45 kantong urine buah 300 Rp 5,005.00
46 kateter pengisap lendir dewasa no. 10 buah 10 Rp 4,900.00
47 kateter pengisap lendir dewasa no. 8 buah 10 Rp 4,900.00
48 naso gastric tube tube dewasa buah 10 Rp 10,010.00
49 naso gastric tube tube dewasa 5 buah 10 Rp 8,841.00
50 pengikat tali pusat buah 850 Rp 1,305.00
51 plester non woven (15CM) buah 300 Rp 112,087.00
52 sarung tangan panjang (manual placenta) pasang 850 Rp 9,240.00
53 3 way stokok steril buah Rp 40,000.00
54 I.V kateter no. 18 box 50pcs 5 Rp 660,000.00
55 I.V kateter no. 20 box 50pcs 50 Rp 660,000.00
56 I.V kateter no. 22 box 50pcs 70 Rp 660,000.00
57 I.V kateter no. 24 box 50pcs 50 Rp 660,000.00
58 Cairan desinfektan ruangan (Lisol) botol 100 Rp 54,735.00
59 Lancet box 27 Rp 30,000.00
60 Kertas Lakmus kotak 20 Rp 50,000.00
61 Kaca Objeck box 25 Rp 40,000.00
62 Kaca penutup box Rp 30,000.00
63 Pengisap karet buah 5 Rp 60,000.00
64 Etiket box isi 100 100 Rp 20,000.00
65 Kertas Perkamen box isi 100 100 Rp 10,000.00
66 Kertas EKG roll 20 Rp 70,000.00
67 Wadah pengemas obat /klip plastik kecil 4x6 cm box isi 100 30 Rp 20,000.00
Wadah pengemas obat /klip plastik kecil 6 x 10
68 cm
box isi 100 5 Rp 20,000.00
69 Larutan klorin 0,5 % liter 10 Rp 100,000.00
70 Kain balut segitiga buah 10 Rp 20,000.00
71 Akohol swab box isi 100 30 Rp 13,050.00
72 Kapas bola bungkus 20 Rp 10,000.00
73 Alat suntik/syringe soloshot mini 0,5 ml box 100pcs Rp 165,550.00
74 Alat suntik/syringe soloshot mini 0,05 ml box 100pcs Rp 165,550.00
75 Dengue Test Duo box/10 Test 15 Rp 1,350,000.00
76 Malaria Test box/25 Test 20 Rp 1,475,000.00
77 Hbsag Test box/30 Test 15 Rp 720,000.00
78 HIV Test 1/2 3.0 box/30 Test 17 Rp 1,320,000.00
79 Plano Test pcs 500 Rp 2,000.00
80 Reagens zihn neolsen paket 25 Rp 276,500.00
81 Rivanol botol 300ml 28 Rp 3,404.00
82 Pot dahak buah 500 Rp 3,000.00
83 Plester (5CMx5M) roll 100 Rp 40,300.00
84 Test golongan darah A, B, AB set 8 Rp 300,000.00
85 Kartu golongan darah box 100 lbr 10 Rp 100,000.00
86 Refil strip asam urat Nesco botol 25 strip 60 Rp 121,500.00
87 Refil strip glucosa Nesco botol 25 strip 60 Rp 110,000.00
88 Refil strip hb Easy touch botol 25 strip 50 Rp 170,000.00
89 Refil strip kolesterol Nesco botol 10 strip 110 Rp 195,000.00
90 Abate 1 gr Botol 1 kg 10 Rp 90,000.00
91 Daryant-tulle pcs 50 Rp 22,400.00
92 Hypafix 5cm x 5m roll 20 Rp 65,900.00
93 Larutan ODEX botol 500ml 20 Rp 117,000.00
94 Sarung tangan rumah tangga psg 50 Rp 10,000.00
95 Kantong plastik merah cap satelit isi 100 10
96 Kantong plastik hitam cap satelit isi 100 10

97 Kantong plastik trasparant cap satelit uk 10

0,3x14x25cm isi 100

TOTAL HARGA

KEPALA UPTD PUSKESMAS ..........

( )
NIP.
 Keterangan
1
2 Kemasan adalah satuan terkecil dari masing-masing item obat
3 Pemakaian rata-rata per bulan adalah pemakaian rata-rata obat di IF selama 3 bulan terakhir
4 Sisa stok adalah sisa stok terakhir obat pada 31 Desember 2015
Ketersediaan adalah sisa stok dibagi dengan pemakaian rata-rata perbulan, sisa stok yang dihitung
5
adalah
RencanasisaPengadaan
stok efektif2016 adalah rencana pengadaan obat yang bersumber dari berbagai macam
6
sumbersatuan
Harga anggaran (DAK,
adalah APBD
harga II, dst)
satuan terkecil dari masing-masing item obat dengan menggunakan harga
7
terakhir
Jumlah harga adalah perkalian dari rencana pengadaan tahun 2016 dengan harga satuan untuk masing-
8
masing item obat
9
JUMLAH HARGA
(Rp)

6=4*5
Rp 3,496,545.00
Rp 100,000.00
Rp 1,848,000.00
Rp 9,591,750.00
Rp 2,172,500.00
Rp 1,500,000.00
Rp 1,650,000.00
Rp 11,000,000.00
Rp 12,283,110.00
Rp 16,000,000.00
Rp 7,500,000.00
Rp 4,020,000.00
Rp 12,337,920.00
Rp -
Rp 990,000.00
Rp 832,000.00
Rp 1,664,000.00
Rp 989,000.00
Rp 594,000.00
Rp 958,000.00
Rp 1,010,100.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 9,504,000.00
Rp 9,504,000.00

Rp 400,000.00

Rp 1,000,000.00
Rp 1,000,000.00

Rp 800,000.00

Rp 110,000.00
Rp 171,600.00
Rp 171,600.00
Rp 171,600.00
Rp 345,280.00
Rp 1,200,000.00
Rp 88,410.00
Rp 200,000.00
Rp 250,000.00
Rp 350,000.00
Rp 875,670.00
Rp 1,550,000.00
Rp 12,000,000.00
Rp 1,501,500.00
Rp 49,000.00
Rp 49,000.00
Rp 100,100.00
Rp 88,410.00
Rp 1,109,250.00
Rp 33,626,100.00
Rp 7,854,000.00
Rp -
Rp 3,300,000.00
Rp 33,000,000.00
Rp 46,200,000.00
Rp 33,000,000.00
Rp 5,473,500.00
Rp 810,000.00
Rp 1,000,000.00
Rp 1,000,000.00
Rp -
Rp 300,000.00
Rp 2,000,000.00
Rp 1,000,000.00
Rp 1,400,000.00
Rp 600,000.00
Rp 100,000.00
Rp 1,000,000.00
Rp 200,000.00
 Rp 391,500.00
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 20,250,000.00
Rp 29,500,000.00
Rp 10,800,000.00
Rp 22,440,000.00
Rp 1,000,000.00
Rp 6,912,500.00
Rp 95,312.00
Rp 1,500,000.00
Rp 4,030,000.00
Rp 2,400,000.00
Rp 1,000,000.00
Rp 7,290,000.00
Rp 6,600,000.00
Rp 8,500,000.00
Rp 21,450,000.00
Rp 900,000.00
Rp 1,120,000.00
Rp 1,318,000.00
Rp 2,340,000.00
Rp 500,000.00
Rp -
Rp -

Rp -

Rp -
Rp 449,149,257.00

UPTD PUSKESMAS ..........