RENCANA KEBUTUHAN OBAT TAHUN 2023

PUSKESMAS ….........................

SISA STOK PER 31

NO NAMA OBAT SATUAN
Nopember 2022

(a)
1 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul
2 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol
3 Albendazol tab 400 mg Tab
4 Alopurinol tab 100 mg Tab
5 Alopurinol tab 300 mg Tab
6 Aminofilin tab 150 mg Tab
7 Aminofilin Tab 200 mg Tab
8 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul
9 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal
10 Amlodipin tab 10 mg Tab
11 Amlodipin tab 5 mg Tab
12 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol
13 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol
14 Amoksisilin tab 250 mg Tab
15 Amoksisilin tab 500 mg Tab
16 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial
17 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial
Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + Vial
18 epinefrin 1 : 80.000 inj 2 ml
Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 Tab
19 mg + magnesium hidroksida 200 mg
Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 Botol
20 mg + magnesium hidroksida 200 mg
Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ Tube
21 asam salisilat 3%
Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 Botol
mg + heksaklorofen 2,5 mg + lidokain lidokain 10
22 mg+ seng oksida 120 mg + sup ad 2 g

Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + Kaps

23 levodopa 100 mg
24 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
Articulating paper kertas warna penanda oklusi
Kertas warna penanda oklusi
25
26 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab
27 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab
28 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab
29 Asam folat tab 0,4 mg Tab
30 Asam folat tab 1 mg Tab
31 Asam folat tab 5 mg Tab
32 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps
 33 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps
34 Asam salisilat lar 0,1% Botol
35 Asam salisilat salep 10% Tube
36 Asam salisilat salep 2% Tube
37 Asam salisilat salep 5% Tube
38 Asiklovir tab 200 mg Tab
39 Asiklovir tab 400 mg Tab
40 Atapulgit 600 mg Tab
41 Atenolol tab 50 mg Tab
42 Atenolol tab 100 mg Tab
43 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul
44 Atropin tab 0,5 mg Tab
45 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol
1279 Bedak salisil serb 2% Botol
47 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol
48 Betametason krim 0,1% Tube
49 Betametason krim 0,5 mg/g Tube
50 Betametason salep 0,1% Tube
51 Bisakodil sup 10 mg Suppo
52 Bisakodil sup 5 mg Suppo
53 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal
54 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml respoules
55 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol
56 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol
57 Coal tar lar 5 % Botol
58 Copper T set/buah
59 Deksametason tab 0,5 mg Tab
60 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
61 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
62 Diazepam enema 10 mg/2,5 ml Botol
63 Diazepam enema 5 mg/2,5 ml Botol
64 Diazepam tab 2 mg Tab
65 Diazepam tab 5 mg Tab
66 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab
67 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
68 Digoksin tab 0,25 mg Tab
69 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab
70 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps
71 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps
72 Diltiazem tab 30 mg Tab
73 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab
74 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps
75 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol
76 Domperidon tab 10 mg Tab
77 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul
78 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul
79 Ergotamin tab 1 mg Tab
80 Eritromisin kaps 250 mg Kaps
81 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol
82 Eritromisin tab 500 mg Tab
 83 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,625 mg Tab sal
84 Etanol 70% cairan 70% Botol
85 Etil klorida semprot 100 ml Botol
86 Eugenol Botol
87 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul
88 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul
89 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps
90 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps
91 Fenobarbital tab 100 mg Tab
92 Fenobarbital tab 30 mg Tab
93 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg Tab
94 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tab
95 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak
96 Ferro sulfat sir. 150 mg/5 ml Botol
97 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal
98 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) Vial
99 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal
100 Fluoksetin kaps 10 mg Kaps
101 Fluor sediaan topikal Tube
102 Fluor kapl 1 mg Kaplet
103 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol
104 Paraformaldehid tab 1 g Tab
105 Formokresol Botol
106 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
107 Furosemid tab 40 mg Tab
Galactose microparticle 200-400 mg Vial
108 micropart/ml
Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + Sachet
109 kalium klorida 0,30 g + trinatrium sitrat 0,58 g +
glukosa anhidrat 2,7 g

110 Gentamisin salep mata 0,3% Tube

111 Gentamisin tts mata 0,3% Botol
Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Sachet
112 Treatment) cocoa butter 5 g
Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Botol
113 Treatment) lar
Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Vial
114 Treatment) serb
115 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab
116 Glibenklamid tab 5 mg Tab
117 Glikuidon tab 30 mg Tab
118 Glimepirid tab 1 mg Tab
119 Glimepirid tab 2 mg Tab
120 Glipizid tab 5 mg Tab
121 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg Tab sub
122 Gliserin tts 100 mg/ml Botol
123 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab
124 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg Tab
125 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll
126 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll
127 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial
128 Haloperidol tab 0,5 mg Tab
129 Haloperidol tab 1,5 mg Tab
130 Haloperidol tab 2 mg Tab
131 Haloperidol tab 5 mg Tab
132 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol
133 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 ml Ampul
134 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol
135 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol
136 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab
137 Hidrokortison krim 2,5% Tube
138 Hidrokortison serb inj 100 mg Vial
139 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab
140 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul
141 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul
142 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol
143 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol
144 Ibuprofen tab 200 mg Tab
145 Ibuprofen tab 400 mg Tab
146 Ipratropium bromida ih 20mcg/puff Botol
147 Ipratropium bromida aerosol 20 mcg/semprot Botol
148 Ipratropium bromida cairan ih 0,025% Botol
149 Isoniazid tab 100 mg Tab
150 Isoniazid tab 300 mg Tab
151 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab
152 Kalamin Tube
153 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul
154 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube
155 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab
156 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab
157 Kaptopril tab 12,5 mg Tab
158 Kaptopril tab 25 mg Tab
159 Kaptopril tab 50 mg Tab
160 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol
161 Karbamazepin tab 100 mg Tab
162 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab
163 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol
164 Ketokonazol tab 200 mg Tab
165 Klindamisin kaps 150 mg Kaps
166 Klindamisin kaps 300 mg Kaps
167 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul
168 Klonidin tab 0,15 mg Tab
169 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol
170 Kloramfenikol tts mata 1% Botol
171 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps
172 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube
173 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
174 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol
175 Klorfeniramin tab 4 mg Tab
176 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol
177 Klorheksidin lar 0,2% Botol
178 Klorheksidin lar 15% Botol
179 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul
180 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul
181 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal
182 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal
183 Klortalidon tab 50 mg Tab
184 Klozapin tab 100 mg Tab
185 Klozapin tab 25 mg Tab
186 Kodein tab 10 mg Tab
187 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket
188 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket
189 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan Paket
190 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket
191 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Paket
192 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket
Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin Tab
193 tab 200
Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + Tab
194 etinilestradiol 30 mcg
Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin 120 Kaps
195 mg
196 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab
Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol Botol
197 2,5 mg nebules
198 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab
199 Komposit resin Set
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : Tab
200 sulfametoksazol 400 mg+ trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : Tab
201 sulfametoksazol 800 mg+ trimetoprim 160 mg
Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 ml suspensi : Botol
202 sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40 mg
203 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial
204 Kuinin tab 200 mg Tab
205 Laktulosa sir 3,335 g/5 ml Botol
206 Ringer Laktat Larutan Botol
207 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol
208 Glukosa Larutan Infus 10% steril 500 ml Botol
209 NaCl 0,9% Larutan Botol
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol
210 (Larutan Ringer & Glukosa 5%)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol
211 (NaCl 1.75 g, KCL 1.5g, Glukosa 100 gr)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol
212 (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat 2.24 gr,
Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3B)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol
213 (Nacl 2.34 gr, Na Laktat 2.24 gr, KCL 0.75 gr
Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3A)
 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) Set
214
215 Lidokain gel 2% Tube
216 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.) Ampul
217 Lidokain spray oral 10% Botol
218 Linestrenol tab 0,5 mg Tab
219 Loperamid tab 2 mg Tab
220 Loratadin tab 10 mg Tab
221 Lorazepam tab 0,5 mg Tab
222 Lorazepam tab 1 mg Tab
223 Lorazepam tab sal 2 mg Tab sal
224 Lugol Botol
225 Magnesium sulfat inj 20% Vial
226 Magnesium sulfat inj 40% Vial
227 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet
228 Mebendazol sir 100 mg/5 ml Botol
229 Mebendazol tab 100 mg Tan
230 Mebendazol tab 500 mg Tab
231 Medroksi progesteron asetat inj 150 mg/ml Vial
Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab Tab salut
232 salut enterik 500 mg
233 Metformin tab 500 mg Tab
234 Metformin tab 850 mg Tab
235 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul
236 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal
237 Metilprednisolon tab 4 mg Tab
238 Metoklopramid tab 5 mg Tab
239 Metoklopramid inj 5 mg/ml Ampul
240 Metoklopramid tab 10 mg Tab
241 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol
242 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol
243 Metronidazol tab 250 mg Tab
244 Metronidazol tab 500 mg Tab
245 Mikonazol krim 2% Tube
246 Mikonazol serb 2% Tube
247 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps
248 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab
249 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab
250 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol
251 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul
252 Nifedipin kaps 10 mg Kaps
253 Nikotinamid tab 100 mg Tab
254 Nikotinamid tab 5 mg Tab
255 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol
256 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab
257 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab
258 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab
259 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul
260 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol
261 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol
262 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol
263 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul
264 Olopatadin tts mata 0,1% Botol
265 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial
266 Omeprazol kaps 20 mg Kaps
267 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol
268 Parasetamol tab 500 mg Tab
269 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol
270 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube
271 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube
272 Perak nitrat lar 20% Botol
273 Perak sulfadiazin krim 1% Tube
274 Permetrin krim 5 % Tube
275 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol
276 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab
277 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab
278 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab
279 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul
280 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab
281 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab
282 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml
283 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 ml
284 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml
285 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000 ml
286 Prednison tab 5 mg Tab
287 Primakuin tab 15 mg Tab
288 Probenesid tab 500 mg Tab
Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial Vial
289 (i.m.)
290 Propiltiourasil tab 100 mg Tab
291 Propranolol tab 10 mg Tab
292 Ranitidin tab 150 mg Tab
293 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak
294 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak
295 Rifampisin kaps 300 mg Kaps
296 Risperidon tab sal 1 mg Tab sal
297 Risperidon tab sal 2 mg Tab sal
298 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol
299 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol
300 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol
301 Salbutamol tab 2 mg Tab
302 Salbutamol tab 4 mg Tab
Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ Tube
303 belerang endap 4 %
Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari Vial
304 luar ) inj (i.m./i.v.) Papua
Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari Vial
305 Papua) inj (i.m./i.v.)
Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m Vial
306 10.000 UI/
 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m Vial
307 20.000 UI/
308 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial
309 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial
Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 UI/vial Vial
310 (i.m /i.v.)
Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul
311
Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial Vial
312 (i.m /i.v.)
313 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol
314 Sianokobalamin (vitamin B12) inj 500 mcg/ml Vial
315 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab
316 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal
317 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal
318 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab
319 Spironolakton tab 25 mg Tab
Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium Vial
320 pyrophosphate/vial
321 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial
322 Surgical ginggival pack Tube
323 Tenofovir tab 300 mg Tab
324 Tetanus toxoid inj Ampul
325 Tetrakain tts mata 0,5% Botol
326 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps
327 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps
328 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab
329 Timolol tts mata 0,25% Botol
330 Timolol tts mata 0,5% Botol
331 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol
332 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol
333 Triheksifenidil tab 2 mg Tab
334 Urea krim 10 % Tube
335 Vaksin BCG inj (i.k) Vial
336 Vaksin campak inj (s.k.) Vial
337 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial
338 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial
339 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial
Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) + Vial
340 booster
341 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol
342 Valproat tab sal 250 mg Tab sal
343 Valproat tab sal 500 mg Tab sal
344 Zinc sir 10 mg/ml Botol
345 Zinc tab disp 20 mg Tab
346 Zinc serb 10 mg Sachet
347 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol
348 Vitamin B kompleks Tab
349 Atapulgit tablet 650 mg Tab
350 Atapulgit tablet 750 mg Tab
351 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul
352 Glukosa Larutan Infus 5% steril 100 ml Botol
353 Glukosa Larutan Infus 5% steril 250 ml Botol
354 Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol
355 Glukosa Larutan Infus 10% steril 250 ml Botol
Larutan mengandung Elektrolit (Kalium Klorida) Botol
356
Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, Cl Botol
357 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
Larutan mengandung Elektrolit (NaCl 1.125 gr, Botol
358 Dekstrosa 18.75 gr) (KA EN 1B)
Larutan mengandung Elektrolit (Sodium Lactate Botol
359 sol (50%) 113 gr/L, Potassium Chloride 0.3 gr/L,
Calcium Chloride 0.2 gr/L, elektrolit)
Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 ml Botol
mengandung electrolit: Sodium 145 mmol/l,
Potassium 4.0 mmol/l, Calcium 2.5 mmol/l,
360 Magnesium 1.0 mmol/l, Chloride 118 mmol/l,
Acetate 24 mmol/l, Malate 5.0 mmol/l)

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol

361 (Fructose 120 g, glucose 66 g, Xylitol 60 g/ L +
elektrolit)
Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 60 Botol
362 g, glucose 33 g, Xylitol 30 g/ L)
Larutan mengandung Karbohidrat (Maltose 10%) Botol
363
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol
(25.00g maltose, 3.00 g sodium chloride, 0.15 g
364 potassium chloride, 0.10 g calcium chloride
dihydrate dan 1.55 g sodium lactate)

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol

365 (Acetate, Na, K, Cl, Ca, Mg, Sorbitol 50 gr/L)
Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 200 Botol
366 g, glucose 110 g, Xylitol 100 g/ L)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol
367 (Glukosa 25 g, NaCl 2,0 g, KCl 1,3 g, Natrium
Laktat 3,1 g, air untuk injeksi ad 1000 ml)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol
368 (Glukosa 55 g ; Natrium Chloride 9 g, air untuk
injeksi ad 1000 ml) (D5-NS)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol
369 (Glukosa: 25,0 g; NaCl: 4,5 g)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol
370 (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 2.25 g) (D5-1/4NS)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol
371 (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 4.5 g) (D5-1/2NS)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol
(Larutan nutrisi kombinasi infus per L: Na.
372 100mEQ, K 18mEQ, Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ, Cl
90mEQ, Asetat 38mEQ, Sorbitol 50g)
 Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Etinilestradiol Tab
373 30 mcg
374 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial
375 Medroksi Progesteron Asetat Inj 50 mg/ml Vial
376 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml (i.m) Ampul
377 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol
378 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol
379 Atapulgit tab 630 mg Tablet
380 Etonogestrel implan 68 mg Set
381 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch
382 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet
383 Karbon aktif tab 0,5 mg Tablet
384 Klofazimin, micronized kaps 50 mg Kapsul
Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 40 mg + Tablet
385 Piperakuin 320 mg tab sal selaput
Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam folat Tablet
386 0,4 mg tab salut
387 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml Botol
388 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml Botol
389 Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5 IU Vial
390 IUD Cu T 380 A Set
391 IUD Levonorgestrel Set
392 Zinc drops 10 mg/ml Botol
Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Emtrisitabin 200 Tab
393 mg
Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Lamivudin 300 Tab
394 mg + Efavirenz 600 mg
395 Tetrasiklin Salep Mata 1% Tube
Vaksin Hepatitis Rekombinan Inj Prefilled Vial
396 Injection Device (Uniject) 0,5 ml (i.m)
397 Vaksin measless rubella (MR) Inj 0,5 mL (s.k) Vial
398 Vaksin bivalen OPV (b-OPV) drops 10 dosis Vial
399 Asam asetat tetes telinga 2% Botol
400 Simvastatin tab sal selaput 40 mg Tab sal
401 Vaksin Meningitis Meningokokus Vial
402 Vaksin Influenza Vial
Mineral Mix (Bismuth Subcitrate Tripotasium, Sachet
403 Copper sulfate, Magnesium Chloride Anhydrous,
Potassium Chloride, Zinc Acetate)
404 Oksitetrasiklin 1% Salep Mata Tube
405 Vaksin Japanese Enchepalitis (J.E) Vial
406 Budesonid cairan ih 0,5 mg/ml respoules
Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 120 Botol
407 g, glucose 66 g, Xylitol 60 g/ L)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol
408 (NaCl 1.75 g, KCL 1.5g, Na Lactate 2.24 g,
Glukosa 100 gr)
Larutan mengandung Elektrolit (KCl 0,15%, NaCL Botol
409 0,9%) (KN1)
 Larutan mengandung Elektrolit (KCl 0,3%,NaCl Botol
410 0,9%) (KN2)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol
411 (Dextrose 5%, NaCL 0,45%, KCl) (HSD)
412 Vaksin Yellow Fever Vial
TOTAL

OBAT DILUAR FORNAS

NO NAMA OBAT SATUAN SISA STOK PER 31

Nopember 2021

1
2
3
4
5
6
dst..

Mengetahui dan Menyetujui;

Kepala Puskesmas …....
Kabupaten Nagan Raya

(….........................................)
Nip.

Note :
- Jangan menghapus row
- Jika ada kebutuhan yg tidak ada list, silahkan ditambah row nya
HAN OBAT TAHUN 2023
….........................

PEMAKAIAN
JUMLAH RENCANA
RATA-RATA PER
KEBUTUHAN PENGADAAN KETERANGAN
BULAN SELAMA
TAHUN 2023 TAHUN 2023
2022
(b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -

- -
- -
- -

- -

- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -

- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -

- -

- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -

- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -

- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -

- -

- -
 - -

- -

- -

PEMAKAIAN
JUMLAH RENCANA
RATA-RATA PER KEBUTUHAN PENGADAAN KETERANGAN
BULAN SELAMA
TAHUN 2021 TAHUN 2022
2021
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

….........., Februari 2023

Pengelola Obat Puskesmas …....

(….........................................)
Nip.
 RENCANA KEBUTUHAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI TAH
PUSKESMAS ….........................

SISA STOK PER 31

NO NAMA BMHP SATUAN
Nopember 2022

(a)
1 Abbocath FR 18 Pcs
2 Abbocath FR 20 Pcs
3 Abbocath FR 22 Pcs
4 Abbocath FR 24 Pcs
5 Abbocath FR 26 Pcs
6 Alat Suntik 1 ml Pcs
7 Alat Suntik 3 ml Pcs
8 Alat Suntik 5 ml Pcs
9 Alkohol 70% 500 ml Botol
10 Alkohol Swab Pcs
11 Aquacel Ag Extra 10x10 Pcs
12 Asguard Flex Non-Woven Roll 5 cmx 10 Roll
13 Duoderm Extra Thin 2x8 Inch Pcs
14 Duoderm Gel 15 gr Tube
15 Folley Catheter No.16 Pcs
16 Hand Sanitizer 500 ml Botol
17 Infuset Anak Pcs
18 Infuset Dewasa Pcs
19 Kasa Gulung Besar Roll
20 Maske N95 Pcs
21 Masker EarLoop Box
22 Nasal Canula Anak Pcs
23 Nasal Canula Dewasa Pcs
24 Sarung Tangan Uk. L Pcs
25 Sarung Tangan Uk. M Pcs
26 Sarung Tangan Uk. XL Pcs

dst..

TOTAL

Mengetahui dan Menyetujui;

 Kepala Puskesmas …....
Kabupaten Nagan Raya

(….........................................)
Nip.

Note :
- Jangan menghapus row
- Jika ada kebutuhan yg tidak ada list, silahkan ditambah row nya
 MEDIS HABIS PAKAI TAHUN 2023
….........................

PEMAKAIAN
JUMLAH RENCANA
RATA-RATA PER
KEBUTUHAN PENGADAAN KETERANGAN
BULAN SELAMA
TAHUN 2023 TAHUN 2023
2022
(b) (c) = (b) x 18 (d) = (c) - (a) (e)
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

….........., Februari 2023

Pengelola Obat Puskesmas …....

(….........................................)
Nip.