LEMBAR PENERIMAAN RKO 2021

No. Tanggal Ruang Yang menerima Yang menyerahkan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jakarta,
Koordinator Farmasi
PKM Kec. Cipayung

Ade Lia Febrianti, Apt.

NIP. 198402192011012019
1. SATUAN KERJA ADALAH NAMA UNIT ATAU PUSKESMAS KELURAHAN

2. JUMLAH KEBUTUHAN TAHUN 2021 ADALAH PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN SELAMA 2019 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN
TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF

3. RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2021ADALAH RENCANA KEBUTUHAN YANG DIHITUNG BERDASARKAN METODE KONSUMSI DIKU
STOK PER 25 NOVEMBER 2019
4. RENCANA KEBUTUHAN DIPRINT DAN HARUS DI TANDATANGANI OLEH KEPALA SATUAN KERJA DAN DIBERI STEMPEL

5. MOHON UNTUK TIDAK MELAKUKAN PENAMBAHAN MAUPUN PENGURANGAN BARIS/KOLOM PADA FORMAT

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 202

SATUAN KERJA : …………………………………

KATEGORI : OBAT

PEMAKAIAN RATA-
SISA STOK PER 25
RATA PER BULAN
NO NAMA OBAT SATUAN NOVEMBER 2019
SELAMA 2019
a b
1 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul
2 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul
3 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol
4 Albendazol tab 400 mg Tab
5 Alopurinol tab 100 mg Tab
6 Alopurinol tab 300 mg Tab
7 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul
8 Aminofilin tab 150 mg Tab
9 Aminofilin Tab 200 mg Tab
10 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal
11 Amlodipin tab 10 mg Tab
12 Amlodipin tab 5 mg Tab
13 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol
14 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol
15 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol
16 Amoksisilin tab 250 mg Tab
17 Amoksisilin tab 500 mg Tab
18 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial
19 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial
20 Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + Vial
epinefrin 1 : 80.000 inj 2 ml
21 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + Botol
magnesium hidroksida 200 mg
22 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + Tab
magnesium hidroksida 200 mg
23 Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + Kaps
levodopa 100 mg
24 Antibakteri, kombinasi : basitrasin 500 UI/g+ Polimiskin Tube
B 10.000 UI/g
25 Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam Tube
salisilat 3%
 PEMAKAIAN RATA-
SISA STOK PER 25
RATA PER BULAN
NO NAMA OBAT SATUAN NOVEMBER 2019
SELAMA 2019
a b
26 Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + Botol
heksaklorofen 2,5 mg + lidokain lidokain 10 mg+ seng
oksida 120 mg + sup ad 2 g
27 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
28 Articulating paper kertas warna penanda oklusi Kertas
warna
penanda
oklusi
29 Asam asetat tetes telinga 2% Botol
30 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab
31 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab
32 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab
33 Asam folat tab 0,4 mg Tab
34 Asam folat tab 1 mg Tab
35 Asam folat tab 5 mg Tab
36 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps
37 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps
38 Asam salisilat lar 0,1% Botol
39 Asam salisilat salep 10% Tube
40 Asam salisilat salep 2% Tube
41 Asam salisilat salep 5% Tube
42 Asiklovir tab 200 mg Tab
43 Asiklovir tab 400 mg Tab
44 Atapulgit 600 mg Tab
45 Atapulgit tab 630 mg Tablet
46 Atapulgit tablet 650 mg Tab
47 Atapulgit tablet 750 mg Tab
48 Atenolol tab 100 mg Tab
49 Atenolol tab 50 mg Tab
50 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul
51 Atropin tab 0,5 mg Tab
52 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol
53 Bedak salisil serb 2% Botol
54 Betametason krim 0,1% Tube
55 Betametason krim 0,5 mg/g Tube
56 Betametason salep 0,1% Tube
57 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol
58 Bisakodil sup 10 mg Botol
59 Bisakodil sup 5 mg Botol
60 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal
61 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml Botol
62 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol
63 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol
64 Coal tar lar 5 % Botol
65 Copper T set/buah
66 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
67 Deksametason tab 0,5 mg Tab
68 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
69 Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 ml Botol
70 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml Botol
 PEMAKAIAN RATA-
SISA STOK PER 25
RATA PER BULAN
NO NAMA OBAT SATUAN NOVEMBER 2019
SELAMA 2019
a b
71 Diazepam tab 2 mg Tab
72 Diazepam tab 5 mg Tab
73 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab
74 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
75 Digoksin tab 0,25 mg Tab
76 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab
77 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps
78 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps
79 Diltiazem tab 30 mg Tab
80 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab
81 Doksazosin tab 1 mg Tab
82 Doksazosin tab 2 mg Tab
83 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps
84 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol
85 Domperidon tab 10 mg Tab
86 Enoksaparin sodium inj 20 mg/0,2 ml Ampul
87 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul
88 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul
89 Ergotamin tab 1 mg Tab
90 Eritromisin kaps 250 mg Kaps
91 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol
92 Eritromisin tab 500 mg Tab
93 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,625 mg Tab sal
94 Etambutol tab 250 mg Tab
95 Etambutol tab 500 mg Tab
96 Etanol 70% cairan 70% Botol
97 Etil klorida semprot 100 ml Botol
98 Etonogestrel implan 68 mg Set
99 Eugenol Botol
100 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul
101 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul
102 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps
103 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps
104 Fenobarbital tab 100 mg Tab
105 Fenobarbital tab 30 mg Tab
106 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg Tab
107 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tab
108 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak
109 Ferro sulfat sir. 150 mg/5 ml Botol
110 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal
111 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) Vial
112 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal
113 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml (i.m) Ampul
114 Fluoksetin kaps 10 mg Kaps
115 Fluor kapl 1 mg Kaplet
116 Fluor sediaan topikal Tube
117 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol
118 Formokresol Botol
119 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch
 PEMAKAIAN RATA-
SISA STOK PER 25
RATA PER BULAN
NO NAMA OBAT SATUAN NOVEMBER 2019
SELAMA 2019
a b
120 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
121 Furosemid tab 40 mg Tab
122 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/ml Vial
123 Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + Sachet
kalium klorida 0,30 g + trinatrium sitrat 0,58 g + glukosa
anhidrat 2,7 g
124 Gentamisin salep mata 0,3% Tube
125 Gentamisin tts mata 0,3% Botol
126 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) Sachet
cocoa butter 5 g
127 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) Botol
lar
128 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) Vial
serb
129 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab
130 Glibenklamid tab 5 mg Tab
131 Glikuidon tab 30 mg Tab
132 Glimepirid tab 1 mg Tab
133 Glimepirid tab 2 mg Tab
134 Glipizid tab 5 mg Tab
135 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg Tab sub
136 Gliserin tts 100 mg/ml Botol
137 Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol
138 Glukosa Larutan Infus 10% steril 250 ml Botol
139 Glukosa Larutan Infus 10% steril 500 ml Botol
140 Glukosa Larutan Infus 5% steril 100 ml Botol
141 Glukosa Larutan Infus 5% steril 250 ml Botol
142 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol
143 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab
144 Griseofulvin (micronized) tab 500 mg Tab
145 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg Tab
146 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll
147 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll
148 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial
149 Haloperidol tab 0,5 mg Tab
150 Haloperidol tab 1,5 mg Tab
151 Haloperidol tab 2 mg Tab
152 Haloperidol tab 5 mg Tab
153 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol
154 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 ml Ampul
155 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol
156 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol
157 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab
158 Hidrokortison krim 2,5% Tube
159 Hidrokortison serb inj 100 mg/vial Vial
160 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab
161 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul
162 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul
163 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol
164 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol
165 Ibuprofen tab 200 mg Tab
 PEMAKAIAN RATA-
SISA STOK PER 25
RATA PER BULAN
NO NAMA OBAT SATUAN NOVEMBER 2019
SELAMA 2019
a b
166 Ibuprofen tab 400 mg Tab
167 Ipratropium bromida ih padat 20 mcg Puff
168 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% Botol
169 Isoniazid tab 100 mg Tab
170 Isoniazid tab 300 mg Tab
171 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab
172 IUD Cu T 380 A Set
173 IUD Levonorgestrel Set
174 Kalamin Tube
175 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul
176 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube
177 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab
178 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab
179 Kaptopril tab 12,5 mg Tab
180 Kaptopril tab 25 mg Tab
181 Kaptopril tab 50 mg Tab
182 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol
183 Karbamazepin tab 100 mg Tab
184 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet
185 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab
186 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol
187 Karbon aktif tab 0,5 mg Tablet
188 Ketokonazol tab 200 mg Tab
189 Klindamisin kaps 150 mg Kaps
190 Klindamisin kaps 300 mg Kaps
191 Klofazimin, micronized kaps 50 mg Kapsul
192 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul
193 Klonidin tab 0,15 mg Tab
194 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps
195 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube
196 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
197 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol
198 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol
199 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol
200 Kloramfenikol tts mata 1% Botol
201 Klorfeniramin tab 4 mg Tab
202 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol
203 Klorheksidin lar 0,2% Botol
204 Klorheksidin lar 15% Botol
205 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul
206 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul
207 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal
208 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal
209 Klortalidon tab 50 mg Tab
210 Klozapin tab 100 mg Tab
211 Klozapin tab 25 mg Tab
212 Kodein tab 10 mg Tab
213 Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 40 mg + Piperakuin Tablet
320 mg tab sal selaput
 PEMAKAIAN RATA-
SISA STOK PER 25
RATA PER BULAN
NO NAMA OBAT SATUAN NOVEMBER 2019
SELAMA 2019
a b
214 Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg Kaps
215 Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin tab 200 Tab

216 Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 Tab

mcg
217 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab
218 Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam folat 0,4 mg Tablet
tab salut
219 Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30 Tab
mcg
220 Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Emtrisitabin 200 mg Tab
221 Kombinasi : Tenofovir 300 mg + Lamivudin 300 mg + Tab
Efavirenz 600 mg
222 Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg Botol
nebules
223 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab
224 Komposit resin Set
225 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol Tab
400 mg+ trimetoprim 80 mg
226 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol Tab
800 mg+ trimetoprim 160 mg
227 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tiap 5 ml suspensi : Botol
sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40 mg
228 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial
229 Kuinin tab 200 mg Tab
230 Laktulosa sir 3,335 g/5 ml Botol
231 Larutan mengandung Elektrolit (Kalium Klorida) Botol
232 Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, Cl 109 Botol
mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
233 Larutan mengandung Elektrolit (NaCl 1.125 gr, Botol
Dekstrosa 18.75 gr)
234 Larutan mengandung Elektrolit (Sodium Lactate sol Botol
(50%) 113 gr/L, Potassium Chloride 0.3 gr/L, Calcium
Chloride 0.2 gr/L, elektrolit)
235 Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 ml Botol
mengandung electrolit: Sodium 145 mmol/l, Potassium
4.0 mmol/l, Calcium 2.5 mmol/l, Magnesium 1.0 mmol/l,
Chloride 118 mmol/l, Acetate 24 mmol/l, Malate 5.0
mmol/l)
236 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 200 g, Botol
glucose 110 g, Xylitol 100 g/ L)
237 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 60 g, Botol
glucose 33 g, Xylitol 30 g/ L)
238 Larutan mengandung Karbohidrat (Maltose 100 gr) Botol
239 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (25.00g Botol
maltose, 3.00 g sodium chloride, 0.15 g potassium
chloride, 0.10 g calcium chloride dihydrate dan 1.55 g
sodium lactate)
240 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Acetate, Botol
Na, K, Cl, Ca, Mg, Sorbitol 50 gr/L)
241 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Fructose Botol
120 g, glucose 66 g, Xylitol 60 g/ L + elektrolit)

242 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa Botol

25 g, NaCl 2,0 g, KCl 1,3 g, Natrium Laktat 3,1 g, air
untuk injeksi ad 1000 ml)
243 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa Botol
55 g ; Natrium Chloride 9 g, air untuk injeksi ad 1000
ml) (D5-NS)
 PEMAKAIAN RATA-
SISA STOK PER 25
RATA PER BULAN
NO NAMA OBAT SATUAN NOVEMBER 2019
SELAMA 2019
a b
244 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: Botol
25,0 g; NaCl: 4,5 g)
245 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: Botol
55.0 g; NaCl: 2.25 g)
246 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: Botol
55.0 g; NaCl: 4.5 g)
247 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan Botol
nutrisi kombinasi infus per L: Na. 100mEQ, K 18mEQ,
Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ, Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ,
Sorbitol 50g)
248 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan Botol
Ringer & Glukosa 5%)
249 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl Botol
1.75 g, KCL 1.5g, Glukosa 100 gr)
250 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl Botol
1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr)
(KA EN 3B)
251 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl Botol
2.34 gr, Na Laktat 2.24 gr, KCL 0.75 gr Dekstrosa 27
gr) (KA EN 3A)
252 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) Set
253 Lidokain gel 2% Tube
254 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.) Ampul
255 Lidokain spray oral 10% Botol
256 Linestrenol tab 0,5 mg Tab
257 Loperamid tab 2 mg Tab
258 Loratadin tab 10 mg Tab
259 Lorazepam tab 0,5 mg Tab
260 Lorazepam tab 1 mg Tab
261 Lorazepam tab sal 2 mg Tab sal
262 Lugol Botol
263 Magnesium sulfat inj 20% Vial
264 Magnesium sulfat inj 40% Vial
265 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet
266 Mebendazol sir 100 mg/5 ml Botol
267 Mebendazol tab 100 mg Tan
268 Mebendazol tab 500 mg Tab
269 Medroksi progesteron asetat inj 150 mg/ml Vial
270 Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut Tab salut
enterik 500 mg
271 Metformin tab 500 mg Tab
272 Metformin tab 850 mg Tab
273 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul
274 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal
275 Metoklopramid tab 10 mg Tab
276 Metoklopramid tab 5 mg Tab
277 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol
278 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol
279 Metronidazol tab 250 mg Tab
280 Metronidazol tab 500 mg Tab
281 Mikonazol krim 2% Tube
282 Mikonazol serb 2% Tube
283 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps
284 NaCl 0,9% Larutan Botol
 PEMAKAIAN RATA-
SISA STOK PER 25
RATA PER BULAN
NO NAMA OBAT SATUAN NOVEMBER 2019
SELAMA 2019
a b
285 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab
286 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab
287 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml Botol
288 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol
289 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul
290 Nifedipin kaps 10 mg Kaps
291 Nikotinamid tab 100 mg Tab
292 Nikotinamid tab 5 mg Tab
293 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol
294 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab
295 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab
296 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab
297 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul
298 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket
299 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket
300 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket
301 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan Paket
302 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket
303 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Paket
304 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol
305 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol
306 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol
307 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul
308 Olopatadin tts mata 0,1% Botol
309 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial
310 Omeprazol kaps 20 mg Kaps
311 Paraformaldehid tab 1 g Tab
312 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol
313 Parasetamol tab 500 mg Tab
314 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol
315 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube
316 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube
317 Perak nitrat lar 20% Botol
318 Perak sulfadiazin krim 1% Tube
319 Permetrin krim 5 % Tube
320 Pilokarpin tts mata 2% Botol
321 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol
322 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab
323 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab
324 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab
325 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul
326 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab
327 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab
328 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml
329 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 ml
330 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml
331 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000
ml
332 Prednison tab 5 mg Tab
 PEMAKAIAN RATA-
SISA STOK PER 25
RATA PER BULAN
NO NAMA OBAT SATUAN NOVEMBER 2019
SELAMA 2019
a b
333 Primakuin tab 15 mg Tab
334 Probenesid tab 500 mg Tab
335 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) Vial
336 Propiltiourasil tab 100 mg Tab
337 Propranolol tab 10 mg Tab
338 Ranitidin tab 150 mg Tab
339 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak
340 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak
341 Rifampisin kaps 300 mg Kaps
342 Ringer Laktat Larutan Botol
343 Risperidon tab sal 1 mg Tab sal
344 Rituksimab Inf 10 mg/ml (vial 50 ml) Vial
345 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol
346 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol
347 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol
348 Salbutamol tab 2 mg Tab
349 Salbutamol tab 4 mg Tab
350 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang Tube
endap 4 %
351 Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari luar ) inj Vial
(i.m./i.v.) Papua
352 Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari Papua) Vial
inj (i.m./i.v.)
353 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 10.000 UI/ Vial

354 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 20.000 UI/ Vial

355 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial

356 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial
357 Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 UI/vial (i.m Vial
/i.v.)
358 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul
359 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial
360 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol
361 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab
362 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal
363 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal
364 Simvastatin tab sal selaput 40 mg Tab sal
365 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab
366 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml Botol
367 Spironolakton tab 25 mg Tab
368 Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium Vial
pyrophosphate/vial
369 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial
370 Surgical ginggival pack Tube
371 Telmisartan tab 40 mg Tab
372 Telmisartan tab 80 mg Tab
373 Tetanus toxoid inj Ampul
374 Tetrakain tts mata 0,5% Botol
375 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps
376 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps
377 Tetrasiklin Salep Mata 1% Tube
 PEMAKAIAN RATA-
SISA STOK PER 25
RATA PER BULAN
NO NAMA OBAT SATUAN NOVEMBER 2019
SELAMA 2019
a b
378 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab
379 Timolol tts mata 0,25% Botol
380 Timolol tts mata 0,5% Botol
381 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol
382 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol
383 Triheksifenidil tab 2 mg Tab
384 Urea krim 10 % Tube
385 Vaksin BCG inj (i.k) Vial
386 Vaksin bivalen OPV (b-OPV) drops 10 dosis Vial
387 Vaksin campak inj (s.k.) Vial
388 Vaksin Hepatitis Rekombinan Inj Prefilled Injection Vial
Device (Uniject) 0,5 ml (i.m)
389 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial
390 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial
391 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial
392 Vaksin measless rubella (MR) Inj 0,5 mL (s.k) Vial
393 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial
394 Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) + Vial
booster
395 Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5 IU Vial
396 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol
397 Valproat tab sal 250 mg Tab sal
398 Valproat tab sal 500 mg Tab sal
399 Vitamin B kompleks Tab
400 Zinc drops 10 mg/ml Botol
401 Zinc serb 10 mg Sachet
402 Zinc sir 10 mg/ml Botol
403 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol
404 Zinc tab disp 20 mg Tab

Menyetujui,
Kepala Unit/Puskemas Kelurahan ……………………

…………………………………………….
IKALI 18 BULAN DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI :

RKAN METODE KONSUMSI DIKURANGI DENGAN SISA

DAN DIBERI STEMPEL

DA FORMAT

PERTAMA (FKTP) TAHUN 2021

JUMLAH RENCANA
KEBUTUHAN PERMINTAAN KETERANGAN
TAHUN 2021 TAHUN 2021 /SPESIFIKASI
c = b x 18 bulan d=c-a
 JUMLAH RENCANA
KEBUTUHAN PERMINTAAN KETERANGAN
TAHUN 2021 TAHUN 2021 /SPESIFIKASI
c = b x 18 bulan d=c-a
 JUMLAH RENCANA
KEBUTUHAN PERMINTAAN KETERANGAN
TAHUN 2021 TAHUN 2021 /SPESIFIKASI
c = b x 18 bulan d=c-a
 JUMLAH RENCANA
KEBUTUHAN PERMINTAAN KETERANGAN
TAHUN 2021 TAHUN 2021 /SPESIFIKASI
c = b x 18 bulan d=c-a
 JUMLAH RENCANA
KEBUTUHAN PERMINTAAN KETERANGAN
TAHUN 2021 TAHUN 2021 /SPESIFIKASI
c = b x 18 bulan d=c-a
 JUMLAH RENCANA
KEBUTUHAN PERMINTAAN KETERANGAN
TAHUN 2021 TAHUN 2021 /SPESIFIKASI
c = b x 18 bulan d=c-a
 JUMLAH RENCANA
KEBUTUHAN PERMINTAAN KETERANGAN
TAHUN 2021 TAHUN 2021 /SPESIFIKASI
c = b x 18 bulan d=c-a
 JUMLAH RENCANA
KEBUTUHAN PERMINTAAN KETERANGAN
TAHUN 2021 TAHUN 2021 /SPESIFIKASI
c = b x 18 bulan d=c-a
 JUMLAH RENCANA
KEBUTUHAN PERMINTAAN KETERANGAN
TAHUN 2021 TAHUN 2021 /SPESIFIKASI
c = b x 18 bulan d=c-a
 JUMLAH RENCANA
KEBUTUHAN PERMINTAAN KETERANGAN
TAHUN 2021 TAHUN 2021 /SPESIFIKASI
c = b x 18 bulan d=c-a

Jakarta, ……………………………

Penanggung Jawab Farmasi

Unit/Kelurahan ……………………..

………………………………………
1. SATUAN KERJA ADALAH NAMA UNIT ATAU PUSKESMAS KELURAHAN

2. JUMLAH KEBUTUHAN TAHUN 2021 ADALAH PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN SELAMA 2019 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN
KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF

3. RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2021 ADALAH RENCANA KEBUTUHAN YANG DIHITUNG BERDASARKAN METODE KONSUMSI DIKU
NOVEMBER 2019

4. RENCANA KEBUTUHAN DIPRINT DAN HARUS DI TANDATANGANI OLEH KEPALA SATUAN KERJA DAN DIBERI STEMPEL

5. MOHON UNTUK TIDAK MELAKUKAN PENAMBAHAN MAUPUN PENGURANGAN BARIS/KOLOM PADA FORMAT

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) TA

SATUAN KERJA : …………………………………

KATEGORI : ALKES PAKAI HABIS

SISA STOK PER

SPESIFIKASI 25 NOVEMBER
NO NAMA OBAT SATUAN 2019
a
1 Abbocat no. 18 Buah
2 Abbocat no. 20 Buah
3 Abbocat no. 22 Buah
4 Abbocat no. 24 Buah
5 Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml Buah
6 Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml Buah
7 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Buah
8 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml Buah
9 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Buah
10 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Buah
11 Alkohol Swab Buah
12 Apron
13 Bisturi (Pisau Bedah) no 11 Buah
14 Blood Set Buah
15 Box preparat Buah
16 Catgut plain 3.0 Buah
17 Chromic 2.0 Buah
18 Chromic 3.0 Buah
19 Etil Chlorida (non obat gigi) Buah
20 Face Mask O2 (Anak) Buah
21 Face Mask O2 (Dewasa) Buah
22 Fixomull 76993 5cm Buah
23 Folley Cath 2 way no 16 Buah
24 Framisetin sulfat kasa steril (sufratulle/daryantulle) Buah
25 Gudel 100mm Buah
26 Gudel 40 mm Buah
27 Gudel 80 mm Buah
28 Gutta Perca Point Buah
29 Hanscon/Sarung tangan L Buah
30 Hanscon/Sarung tangan M Buah
 SISA STOK PER
SPESIFIKASI 25 NOVEMBER
NO NAMA OBAT SATUAN 2019
a
31 Hanscon/Sarung tangan S Buah
32 Hanscon/Sarung tangan XS Buah
33 HCG One Step Preg Test Buah
34 ID Patient Adult Blue Buah
35 ID Patient Adult Pink Buah
36 ID Patient Pediadtric Blue Buah
37 ID Patient Pediatric Pink Buah
38 Implan Buah
39 Infus Set Anak Buah
40 Infus Set Dewasa Buah
41 Kapas Adsorben 500 mg/1kg Buah
42 Kasa 40 yard x 80 cm Buah
43 Kasa Pembalut 4 yard x 15cm Buah
44 Kasa Pembalut 4m x 3m Buah
45 Kasa Steril 16x16 cm Buah
46 Kertas perkamen Buah
47 Kertas puyer berlogo (laminating) Buah
48 Masker Buah
49 Masker N 95 Buah
50 Mikropor Plester 0,5 inc Buah
51 Mikropor Plester 1 inc Buah
52 Mikropor Plester 2 inc Buah
53 Needle 18G Buah
54 Needle 20G Buah
55 Needle 22G Buah
56 Needle 24G Buah
57 Needle 25G Buah
58 Needle 26G
59 Needle Exterpasi Buah
60 Needle Hecting No 11 (kulit) Buah
61 Needle Hecting No 12 (otot) Buah
62 Plastik Kantung 17x33 (kresek obat) Buah
63 Plastik Klip obat 8,7 x 13 cm Buah
64 Plastik Klip obat 15 x 10 cm Buah
65 Plastik Klip obat 7x10 cm Buah
66 Sarung Tangan Obgyn steril (panjang)
67 Selang O2 Anak Buah
68 Selang O2 Dewasa Buah
69 Selang O2 Neonatus Buah
70 Sendok obat 5 ml Buah
71 Silk 3/0 Buah
72 Surflo W IV Cath 18G (venflon) Buah
73 Surflo W IV Cath 20G (venflon) Buah
74 Surflo W IV Cath 22G (venflon) Buah
75 Ultrasonic Gel Buah
76 Umbilical Cord Buah
77 Underpad Buah
78 Urine bag Buah
79
 SISA STOK PER
SPESIFIKASI 25 NOVEMBER
NO NAMA OBAT SATUAN 2019
a
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90

Menyetujui,
Kepala Unit/Puskemas Kelurahan ……………………

…………………………………………….
9 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI : TABLET / KAPSUL /

ASARKAN METODE KONSUMSI DIKURANGI DENGAN SISA STOK PER 25

JA DAN DIBERI STEMPEL

PADA FORMAT

N TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2021

PEMAKAIAN RATA- JUMLAH RENCANA

RATA PER BULAN KEBUTUHAN PERMINTAAN
SELAMA 2019 TAHUN 2021 TAHUN 2021 KETERANGAN
b c = b x 18 bulan d=c-a
PEMAKAIAN RATA- JUMLAH RENCANA
RATA PER BULAN KEBUTUHAN PERMINTAAN
SELAMA 2019 TAHUN 2021 TAHUN 2021 KETERANGAN
b c = b x 18 bulan d=c-a
PEMAKAIAN RATA- JUMLAH RENCANA
RATA PER BULAN KEBUTUHAN PERMINTAAN
SELAMA 2019 TAHUN 2021 TAHUN 2021 KETERANGAN
b c = b x 18 bulan d=c-a

Jakarta, ……………………………

Penanggung Jawab Farmasi

Unit/Kelurahan ……………………..

………………………………………
1. SATUAN KERJA ADALAH NAMA UNIT ATAU PUSKESMAS KELURAHAN

2. JUMLAH KEBUTUHAN TAHUN 2021 ADALAH PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN SELAMA 2019 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN
KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF

3. RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2021 ADALAH RENCANA KEBUTUHAN YANG DIHITUNG BERDASARKAN METODE KONSUMSI DIKU
NOVEMBER 2019

4. RENCANA KEBUTUHAN DIPRINT DAN HARUS DI TANDATANGANI OLEH KEPALA SATUAN KERJA DAN DIBERI STEMPEL

5. MOHON UNTUK TIDAK MELAKUKAN PENAMBAHAN MAUPUN PENGURANGAN BARIS/KOLOM PADA FORMAT

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) TA

SATUAN KERJA : …………………………………

KATEGORI : OBAT/ALKES PROGRAM

SISA STOK PER

SPESIFIKASI 25 NOVEMBER
NO NAMA OBAT SATUAN 2019
a
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 SISA STOK PER
SPESIFIKASI 25 NOVEMBER
NO NAMA OBAT SATUAN 2019
a
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
 SISA STOK PER
SPESIFIKASI 25 NOVEMBER
NO NAMA OBAT SATUAN 2019
a
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90

Menyetujui,
Kepala Unit/Puskemas Kelurahan ……………………

…………………………………………….
9 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI : TABLET / KAPSUL /

ASARKAN METODE KONSUMSI DIKURANGI DENGAN SISA STOK PER 25

JA DAN DIBERI STEMPEL

PADA FORMAT

N TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2021

PEMAKAIAN RATA- JUMLAH RENCANA

RATA PER BULAN KEBUTUHAN PERMINTAAN
SELAMA 2019 TAHUN 2021 TAHUN 2021 KETERANGAN
b c = b x 18 bulan d=c-a
PEMAKAIAN RATA- JUMLAH RENCANA
RATA PER BULAN KEBUTUHAN PERMINTAAN
SELAMA 2019 TAHUN 2021 TAHUN 2021 KETERANGAN
b c = b x 18 bulan d=c-a
PEMAKAIAN RATA- JUMLAH RENCANA
RATA PER BULAN KEBUTUHAN PERMINTAAN
SELAMA 2019 TAHUN 2021 TAHUN 2021 KETERANGAN
b c = b x 18 bulan d=c-a

Jakarta, ……………………………

Penanggung Jawab Farmasi

Unit/Kelurahan ……………………..

………………………………………