STROKE

Disusun Oleh :
Achmad Fauzi Al Amrie

(260112120033)

PROGRAM PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
JATINANGOR
2012

STROKE
A. DEFINISI
Stroke merupakan cedera vaskular akut pada otak dimana terjadi suatu
cedera mendadak dan berat pada pembuluh pembuluh darah otak. Cedera dapat
disebabkan oleh sumbatan bekuan darah, penyempitan pembuluh darah, atau
pecahnya pembuluh darah. Hal ini menyebabkan kurangnya pasokan darah yang
memadai (Feigin, 2004).

B. PATOFISIOLOGI
1. Faktor Resiko Stroke
a. Faktor resiko tidak dapat dimodifikasi untuk stroke antara lain
peningkatan usia, laki laki, ras (Amerika afrika, Asia, Amerika latin)
dan turunan.
b. Faktor resiko utama yang dapat dimodifikasi antara lain hipertensi dan
penyakit jantung (penyakit jantung koroner, gagal jantung, hipertropi
ventrikel kiri, fibrilasi atrial).
c. Faktor resiko lainnya antara lain serangan iskemia sementara, diabetes
melitus, dislipidemia, dan merokok (Sukandar et al., 2008).

Secara umum stroke dibagi menjadi dua macam yakni stroke iskhemia
dan stroke hemoragik (pendarahan).

2. Stroke Iskhemia
3

Sejumlah 88% dari semua stroke adalah stroke iskhemia yang

disebabkan oleh pembentukan trombus atau emboli yang menghambat arteri
serebral. Aterosklerosis serebral adalah faktor penyebab dalam kebanyakan
masalah stroke iskhemia, walaupun 30% tidak diketahui etiologinya. Emboli
dapat muncul dari arteri intara dan ekstra kranial. 20% stroke emboli muncul
dari jantung (Rumantir, 2007).
Pada ateroslerosis karotid, plak dapat rusak karena paparan kolagen,
agregasi platelet, dan pembentukan thrombus. Bekuan dapat menyebabkan
hambatan sekitar atau terjadi pelepasan dan bergerak kearah distal, pada
akhirnya akan menghambat pembuluh serebral (Sukandar et al., 2008).
Dalam masa embolisme kardogen, aliran darah yang berhenti dalam
atrium atau ventrikelmengarah ke pembentukan bekuan local yang dapat
pelepasan dan bergerak melalui aorta menuju sirkulasi serebral. Hasil akhir
baik pembentukan thrombus dan embolisme adalah hambatan arteri,
penurunan aliran darah serebral dan penyebab ischemia dan akhirnya infark
distal mengarah hambatan (Sukandar et al., 2008).
Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
a. Stroke Trombotik
Yaitu proses terbentuknya thrombus yang menyebabkan penggumpalan.
b.

Stroke Embolik
Yaitu Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.

c.

Hipoperfusion Sistemik
Yaitu Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya
gangguan denyut jantung (Feigin, 2004)
3. Stroke Pendarahan (Hemoragik)
Sejumlah 12% stroke adalah stroke pendarahan dan termasuk
pendarahan

subarakhnoid, pendarahan intra serebral, dan hematomas

subdural. Pendarahan subarakhnoid dapat terjadi dari luka berat atau rusaknya
aneurisme intrakranial atau cacat arteriovena. Pendarahan intra serebral terjadi
ketika

pembuluh

darah

rusak

dalam

parenkim

otak

menyebabkan

pembentukan hematoma. Hematoma subdural kebanyakan terjadi karena luka

berat (Chirztoper, 2007).

Adanya darah dalam parenkim otak menyebabkan kerusakan pada

jaringan sekitar melalui efek masa dan komponen darah yang neurotoksik dan
produk urainya. Penekanan terhadap jaringan yang dikelilingi hematomas
dapat mengarah pada iskhemia sekunder. Kematian karena stroke pandarahan
kebanyakan disebabkan oleh peningkatan kerusakan dalam penekanan
intakranial yang mengarah pada herniasi dan kematian (Sukandar et al.,
2008).
4. Etiologi dari Stroke Hemoragik
a. Perdarahan intraserebral
Perdarahan intraserebral ditemukan pada 10% dari seluruh kasus
stroke, terdiri dari 80% di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan
serebelum. Gejala klinisnya yaitu:

Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan

aktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal berupa
peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual, muntah,
gangguan memori, bingung, perdarhan retina, dan epistaksis.

Penurunan

kesadaran

yang

berat

sampai

koma

disertai

hemiplegia/hemiparese dan dapat disertai kejang fokal / umum.

Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks

pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi

Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK),

misalnya papiledema dan perdarahan subhialoid (Chirztoper, 2007).

b. Perdarahan subarakhnoid
Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi
perdarahan di ruang subarakhnoid yang timbul secara primer (Chirztoper,
2007).

C. MANIFESTASI KLINIK STROKE

Definisi WHO, stroke adalah menifestasi klinik dari gangguan fungsi

serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan
cepat, selama lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian, tanpa
ditemukannya penyebab lain selain gangguan vaskuler. Istilah kuno apopleksia
serebri sama maknanya dengan Cerebrovascular Accidents/Attacks (CVA) dan
Stroke (Harsono, 1996, hal 67).
Gejala stroke secara umum, antara lain (Harsono, 1996, hal 67) :

muntah

penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor atau koma)

gangguan berbicara (afasia) atau bicara pelo (disastria)

wajah tidak simetris atau mencong

kelumpuhan wajah / anggota badan sebelah (hemiperase) yang timbul secara

mendadak.

gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.

gangguan penglihatan, penglihatan ganda (diplopia)

vartigo, mual, muntah, dan nyeri kepala

Beberapa gejala umum yang terjadi pada stroke meliputi hemiparese,
monoparese, quidriparese (kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang
sama), hilangnya penglihatan monokuler atau binokuler, dan ataksia (berjalan
tidak mantap, tegak, tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang
luas). Meskipun gejala-gejala tersebut dapat muncul sendirinya, namun umumnya
muncul secara bersamaan. Penentuan waktu terjadinya gejala-gejala tersebut juga
penting untuk menentukan perlu tidaknya pemberian terapi trombolitik
(Hassmann, 2010).
Gejala tersebut bisa muncul saat bangun tidur ataupun saat beraktivitas.
Pada penderita hipertensi dengan tekanan darah yang tidak terkontrol, lebih
beresiko untuk menderita stroke bleeding. Biasanya stroke jenis ini terjadi saat
sedang melakukan aktivitas. Sementara stroke infark lebih sering terjadi saat
penderita baru bangun tidur di pagi hari (Harsono, 1996, hal 67).

Gejala - gejala stroke muncul akibat daerah tertentu tidak berfungsi

dengan baik, yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke daerah tersebut.
Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu (Harsono,
1996, hal 67).
Gejala-gejala neurologi yang timbul biasanya bergantung pada arteri yang
tersumbat (Hassmann, 2010 ; Chung, 1999) :
1. Arteri serebri media (MCA)
Gejala-gejalanya antara lain hemiparese kontralateral, hipestesi
kontralateral, hemianopsia ipsilateral, agnosia, afasia, dan disfagia. Karena
MCA memperdarahi motorik ekstremitas atas maka kelemahan tungkai atas
dan wajah biasanya lebih berat daripada tungkai bawah
2. Arteri serebri anterior
Umumnya menyerang lobus frontalis sehingga menyebabkan gangguan
bicara, timbulnya refleks primitive (grasping dan sucking reflex), penurunan
tingkat kesadaran, kelemahan kontralateral (tungkai bawah lebih berat dari
pada tungkai atas), defisit sensorik kontralateral, demensia, dan inkontinensia
uri.
3. Arteri serebri posterior
Menimbulkan gejala seperti hemianopsia homonymous kontralateral,
kebutaan kortikal, agnosia visual, penurunan tingkat kesadaran, hemiparese
kontralateral, gangguan memori.
4. Arteri vertebrobasiler (sirkulasi posterior)
Umumnya sulit dideteksi karena menyebabkan defisit nervus kranialis,
serebellar, batang otak yang luas. Gejala yang timbul antara lain vertigo,
nistagmus, diplopia, sinkop, ataksia, peningkatan refleks tendon, tanda
Babynski bilateral, tanda serebellar, disfagia, disatria, dan rasa tebal pada

wajah. Tanda khas pada stroke jenis ini adalah temuan klinis yang saling
berseberangan (defisit nervus kranialis ipsilateral dan deficit motorik
kontralateral).
5. Arteri karotis interna (sirkulasi anterior)
Gejala yang ada umumnya unilateral. Lokasi lesi yang paling sering
adalah bifurkasio arteri karotis komunis menjadi arteri karotis interna dan
eksterna. Adapun cabang-cabang dari arteri karotis interna adalah arteri
oftalmika (manifestasinya adalah buta satu mata yang episodik biasa disebut
amaurosis fugaks), komunikans posterior, karoidea anterior, serebri anterior
dan media sehingga gejala pada oklusi arteri serebri anterior dan media pun
dapat timbul.
6. Lakunar stroke
Lakunar stroke timbul akibat adanya oklusi pada arteri perforans kecil
di daerah subkortikal profunda otak. Diameter infark biasanya 2-20 mm. Gejala
yang timbul adalah hemiparese motorik saja, sensorik saja, atau ataksia. Stroke
jenis ini biasanya terjadi pada pasien dengan penyakit pembuluh darah kecil
seperti diabetes dan hipertensi.
Terdapat beberapa gejala awal yang membedakan stroke hemoragik dan
non hemoragik (iskhemik) seperti gejala seperti mual muntah, sakit kepala dan
hemiparesis atau hemiplegic sejak permulaan serangan lebih sering terjadi pada
stroke hemoragik. Serangan stroke hemoragik biasanya terjadi pada waktu
melakukan aktivitas, emosi atau marah, sedangkan stroke iskhemik terjadi
ketika waktu istirahat. Selain itu, pada stroke hemoragik kesadaran menurun
bahkan sampai koma, sedangkan stroke iskhemik, kesadaran tidak menurun
(Hassmann, 2010).
D. DIAGNOSIS
1. Computerized tomography (CT)

Pemeriksaan paling penting untuk mendiagnosis subtipe stroke adalah

Computerized tomography atau CT (dulu dikenal cumputerised axial
tomography atau CAT) dan MRI pada kepala. Pemeriksaan dilakukan
berdasarkan citra sinar X, pemindaian berlangsung selama 15-20 menit, tidak
nyeri dan menimbulkan radiasi minimal (kecuali bagi wanita hamil) (Feigin,
2006).
Setiap citra individul memperlihatkan irisan melintang otak,
mengungkapkan daerah abnormal yang ada didalamnya. Pada CT, pasien
diberi sinar-X dalam dosis sangat rendah yang digunakan menembus kepala.
Sinar-X yang digunakan serupa dengan pada pemeriksaan dada, tetapi dengan
pajanan ke radiasi yang jauh lebih rendah (Feigin, 2006).
Computerized tomography sangat handal untuk

mendeteksi

perdarahan intrakarnium, tetapi kurang peka untuk mendeteksi stroke iskemik

ringan (Feigin, 2006).
2. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Pemeriksaan berdasarkan citra resonansi magnet,

pemindaian

berlangsung selama 30 menit, pemeriksaan MRI aman, tidak invasive dan

tidak nyeri. Alat ini tidak dapat digunakan jika terdapat alat pacu jantung atau
benda logam lainya misalnya pecahan logam atau klip bedah tertentu di
dalam tubuh. Selain itu, orang yang bertubuh besar mugkin tidak masuk ke
dalam mesin MRI ini, MRI lebih sensitif dibandingkan dengan CT dalam
mendeteksi stroke iskemik ringan bahkan pada stadium dini, namun kurang
peka dibandingkan dengan CT dalam mendeteksi perdarahan intrakarnium
ringan (Feigin, 2006).
3. Ultrasonografi dan MRA
9

Pemindaian

arteri

karotis

dilakukan

dengan

ultrasonografi

(menggunakan gelombang suara untuk menciptakan citra) atau MRA

(magnetic resonance angiography, suatu bentuk MRI). Pemindaian ini
digunakan untuk mencari kemungkinan penyempitan arteri atau bekuan arteri
utama (Feigin, 2006).
Kedua prosedur ini aman, tidak meneimbulkan nyeri, dan relatif cepat
sektar 20-30 menit untuk pemindaian ultrasonografi dan sedikit lebih lama
untuk MRA. Magnetic resonance angiography khusunya bermanfaat untuk
mengidentifikasi aneurisma intrakanium dan malformasi pembuluh darah
otak (Feigin, 2006).
4. Angiografi otak
Angiografi otak merupakan suatu penyuntikan suatu bahan yang
tampak dalam citra sinar X ke dalam arteri-arteri otak. Pemotretan dengan
sinar-X kemudian dapat memperlihatkan pembuluhan-pembuluh darah di
leher dan kepala. Bahan yang digunakan disebut bahan kontras, dan
disuntikkan langsung ke dalam arteri karotis di leher atau melalui sebuah
kateter (selang) yang sangat panjang yang dimasukkan ke pembuluh itu
melalui arteri femoralis di lipatan paha. kedua prosedur ini dilakukan di
bawah pembiusan total (Feigin, 2006).
Angiografi otak menghasilkan gambar paling akurat mengenai arteri
dan vena selama semua fase aliran darah otak dan digunakan untuk mencari
penyempitan atau perubahan patologis lain, misalnya aneurisma atau
malformasi vaskular. Namun, tindakan ini memiliki risiko, termasuk stroke
atau kematian pada 1 dari setiap 200 orang yang diperiksa (Feigin, 2006).
5. Pungsi Lumbal (Spinal tap)
Suatu pemeriksaan laboratorium yang kadang kala jika diagnosis
stroke belum jelas. Cara ini juga kadang dilakukan jika alat CT tidak tersedia,
untuk mendeteksi perdarahan subaraknoid. Prosedur memerlukan waktu
sekitar 10-20 menit dan dilakukan pembiasan total. Dilakukan pengambilan

10

sedikit sampel cairan serebrospinal (cairan yang merendam otak dan korda
spinalis ) untuk pemeriksaan laboratorium (Feigin, 2006).
6. EKG
Elektrokardiografi digunakan untuk mencari tanda-tanda kelainan
irama jantung atau penyakit jantung sebagai kemungkinan penyebab stroke
pasien. Sensor listrik yang peka, yang disebut elektrosa, diletakkan pada kulit
di tempat-tempat tertentu. Elektroda-elektroda ini merekam perubahan siklis
arus listrik alami tubuh yang terjadi sewaktu jantung berdenyut. Hasilnya
dianalisis oleh komputer dan diperlihatkan dalam sebuah grafik yang disebut
elektrokardiogram (Feigin, 2006).
E. HASIL TERAPI YANG DIINGINKAN
Hasil pengobatan stroke yang diinginkan :
(1) Peningkatkan jumlah oksigen otak yang sangat diperlukan untuk perbaikan
fungsi otak
(2) Penurunan sumbatan atau plak, sehingga aliran darah & nutrisi ke otak
(3)
(4)
(5)
(6)

berjalan baik
Suplai nutrisi yang dibutuhkan otak dan hantaran syaraf
Perbaikan profil lemak darah, sehingga mengurangi resiko stroke
Menambah energi dan sistem imun penderita
Untuk mereduksi kerusakan neurologis yang terjadi dan menurunkan

mortalitas dan cacat jangka panjang

(7) Mencegah komplikasi sekunder terhadap imobilitas atau pergerakan dan
disfungsi neurologis
(8) Mencegah kambuhnya stroke (Adams et,al., 2007; Khaja and Grotta, 2007;
Goldstein, 2007).
(9) Pencegahan utama stroke diperiksa di tempat lain (Goldstein et,al., 2006).
a. Terapi Farmakologis
Ischemic Stroke
Terapi farmakologi stroke iskemik dapat dilakukan dengan reperfusi
dan neuroproteksi. Reperfusi yaitu mengembalikan aliran darah ke otak secara
adekuat sehingga perfusi meningkat, obat-obat yang dapat diberikan antara
lain : thrombolytic agent, inhibitor platelet dan antikoagulan (Junaidi, 2004).

11

Penggunaan antiplatelet adalah untuk melancarkan aliran darah,

menghindari terjadinya komplikasi, memelihara agar tekanan darah normal.
Pemberian antiplatelet bertujuan untuk mencegah terbentuknya platelet jika
suatu saat plak yang ada di pembuluh darah pecah dan mencegah terbentuknya
platelet

langsung

di

dalam

darah

selain

dari

plak.

Memperbaiki aliran darah dengan mencegah terjadinya klot (penggumpalan

darah) kembali. Inhibitor platelet merupakan pilihan utama dalam penanganan
stroke iskemik. Inhibitor platelet mencegah terbentuknya trombus karena
penggumpalan trombosit darah. Beberapa contoh obat ini adalah asam asetil
salisilat (asetosal) atau aspirin, tiklopidin, pentoksiflin, clopidogrel, kombinasi
asetosal dengan dipiridamol, dan cilostazol.
Antikoagulan digunakan untuk mencegah perluasan trombus yang
menyebabkan bertambahnya defisit neurologik dan untuk mencegah
kambuhnya episode gangguan serebrovaskular.
Penggunaan trombolisis pada 3 jam pertama serangan diharapkan
menunjukkan excellent outcome yaitu minimal disability dalam skala
neurologi.

Hemorrhagic Stroke
Saat ini belum ada study yang jelas mengenai standar strategi

farmakologi untuk penanganan stroke hemoragik intracerebral hemorrhage

(ICH). Penggunaan agen hemostatic (ex : faktor VII) pada tahap akut (<4 jam
onset) diharapkan dapat mengurangi pergerakan hematoma, tetapi tidak
menunjukkan peningkatan outcome terapeutik. Penanganan dapat dilakukan
dengan mengatasi hipertensi pada pasien.
b. Terapi Non Farmakologis
Kraniektomi adalah salah satu cara pembedahan untuk pengambilan
penggumpalan darah pada kasus-kasus edema serebral iskemik, sehingga aliran
darah kembali lancar. Dekompresi pembedahan pada infark serebelum bertujuan
untuk memperlancar aliran darah kembali dengan memperbaiki lesi yang
terbentuk pada serebelum karena infark serebelum terjadi akibat adanya

12

hipoperfusi darah sehingga terjadi lesi. Endarterektomi adalah prosedur

pembedahan yang menghilangkan plak dari lapisan arteri sehingga aliran darah ke
otak tidak terhambat. Rehabilitasi awal meliputi pengaturan posisi, perawatan
kulit, fisioterapi dada, fungsi menelan, fungsi berkemih dan gerakan psif pada
semua sendi ekstremitas dilakukan agar fungsi anggota tubuh tetap berjalan
normal.
Terapi neuroprotektif diharapkan meningkatkan ketahanan neuron yang
iskemik dan sel-sel glia di sekitar inti iskemik dengan memperbaiki fungsi sel
yang terganggu akibat oklusi dan reperfusi. Berdasarkan pada kaskade iskemik
dan jendela waktu yang potensial untuk reversibilitas daerah penumbra maka
berbagai terapi neuroprotektif telah dievaluasi pada binatang percobaan maupun
pada manusia.
F. PENANGANAN FARMAKOLOGIS DAN NON FARMAKOLOGIS
Penanganan untuk stroke terdiri atas terapi farmakologis dan non
farmakologis.
1. Terapi Farmakologi
a. Ischemic Stroke
The Stroke Council of the American Stroke Association telah membuat
garis pedoman yang ditujukan untuk manajemen stroke iskemik akut. Secara
umum, dua obat yang sangat direkomendasikan (grade A recommendation)
adalah t-PA (tissue-Plasminogen Activator/Alteplase) intravena dalam onset 3
jam dan aspirin dalam onset 48 jam (DiPiro et al., 2008).
Reperfusi (<3 jam dari onset) dengan t-PA intravena telah
menunjukkan pengurangan cacat yang disebabkan oleh stroke iskemik. Harus
diperhatikan apabila menggunakan terapi ini, dan mengikuti protokol penting
untuk menghasilkan keluaran yang positif. Pentingnya protokol penanganan
dapat dirangkum menjadi (1) aktivasi tim stroke, (2) permulaan gejala dalam 3
jam, (3) CT scan menandai letak pendarahan, (4) menentukan kriteria inklusi
dan eksklusi, (5) memberikan t-PA 0.9 mg/kg selama 1 jam, dengan 10%
diberikan sebagai bolus awal selama 1 menit, (6) menghindari terapi
antitrombotik (antikoagulan atau antiplatelet) selama 24 jam, dan (7)
memantau pasien dari segi respon dan pendarahan (DiPiro et al., 2008).
13

Terapi aspirin terdahulu dapat mengurangi mortalitas jangka lama dan

cacat, namun pemberian t-PA tidak pernah dilakukan dalam 24 jam karena
dapat meningkatkan risiko pendarahan pada beberapa pasien. Garis pedoman
The American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA)
mengenai seluruh farmakoterapi dalam pencegahan sekunder untuk stroke
iskemik dan diperbarui setiap 3 tahun. Hal ini sangat jelas bahwa terapi
antiplatelet

merupakan landasan terapi antitrombotik untuk pencegahan

sekunder untuk stroke iskemik dan harus digunakan pada stroke

nonkardioembolik. Tiga obat yang kini digunakan, yaitu aspirin, clopidogrel,
dan dipiridamole dengan pelepasan diperlambat disertai aspirin (ERDP-ASA),
merupakan antiplatelet first-line yang disetujui oleh the American College of
Chest Physicians (ACCP). Pada pasien dengan fibrilasi atrium dan emboli,
warfarin merupakan antitrombotik pilihan pertama. Farmakoterapi lain yang
direkomendasikan untuk stroke adalah penurun tekanan darah dan statin.
Rekomendasi saat ini untuk penanganan stroke akut dan pencegahan sekunder
dapat dilihat di tabel berikut (DiPiro et al., 2008).
Tabel Rekomendasi Penanganan Stroke Akut dan Pencegahan Sekunder

Penanganan akut

Rekomendasi

Bukti*

t-PA 0.9 mg/kg intravena

IA

(maksimum 90 kg) selama 1

jam pada pasien-pasien
tertentu dalam onset 3 jam
Aspirin 160 325 mg setiap

IA

hari dimulai dalam onset 48

jam
Pencegahan sekunder
Nonkardioembolik

Terapi antiplatelet

IA

Aspirin 50 325 mg
Clopidogrel 75 mg setiap hari
Aspirin 25 mg + dipiridamol

IIa A
IIb B
IIa A

dengan pelepasan diperlambat

Kardioembolik (terutama

200 mg dua kali sehari

Warfarin (INR=2.5)

IA

Pengobatan antihipertensif

IA

fibrilasi atrium)
Semua

14

Hipertensi terdahulu

ACE inhibitor + diuretic

IA

Normotensif terdahulu

ACE inhibitor + diuretic

IIa B

Dislipidemia

Statin

IA

Lipid normal

Statin

IIa B

* Penggolongan kelas dan tingkatan bukti: Ibukti atau persetujuan umum yang berguna dan
efektif; IIbukti yang masih diperdebatkan kegunaannya; IIabobot bukti dalam mendukung
penanganan; IIb kegunaan masih belum dibuktikan dengan baik; IIItidak berguna dan bahkan
merugikan. Tingkatan bukti: A uji klinik secara acak banyak; Bpercobaan acak tunggal atau
studi tanpa pengacakan; Copini ahli atau studi kasus.

Alteplase (t-PA)
Alteplase adalah enzim serin-protease dari sel endotel pembuluh yang
dibentuk dengan teknik rekombinan DNA. Waktu paruhnya hanya 5 menit.
Alteplase bekerja sebagai fibrinolitik dengan cara mengikat pada fibrin dan
mengaktivasi

plasminogen

jaringan.

Plasmin

yang

terbentuk

kemudian

mendegradasi fibrin sehingga melarutkan trombus. Efektivitas intravena pada

pengobatan stroke iskemik dipublikasikan pada tahun 1995 oleh National
Institutes of Neurologic Disorders and Stroke (NINDS) pada uji Recombinant
Tissue-Type Plasminogen Activator (rt-PA) Stroke, dari 624 pasien yang diobati
dengan jumlah yang sama, baik t-PA 0.9 mg/kg IV atau plasebo dalam 3 jam pada
permulaan gejala neurologik, 39% dari pasien yang diobati memperoleh keluaran
yang sangat bagus pada 3 bulan dibandingkan dengan 26% pasien plasebo.
Keluaran yang sangat bagus didefinisikan tidak terdapat kesalahan atau
kesalahan minimal dengan beberapa skala neurologik yang berbeda (DiPiro et al.,
2008).
Aspirin
Penggunaan aspirin terdahulu untuk mengurangi kematian jangka panjang
dan cacat akibat stroke iskemik didukung oleh dua uji klinis acak besar. Pada
International Stroke Trial (IST), aspirin 300 mg/hari secara signifikan
menurunkan kekambuhan stroke dalam 2 minggu pertama, menghasilkan
penurunan signifikan kematian dan ketergantungan dalam 6 bulan. Pada Chinese
Acute Stroke Trial (CAST), aspirin 160 mg/hari mengurangi risiko kambuh dan
15

kematian dalam 28 hari pertama, namun kematian jangka panjang dan cacat tidak
berbeda dengan placebo. Pada kedua pengujian, terdapat peningkatan kecil namun
signifikan pada transformasi pendarahan dari infark. Untuk keseluruhan, efek
menguntungkan dari penggunaan aspirin telah diadopsi sebagai garis pedoman
klinis (DiPiro et al., 2008).
Antiplatelet
Semua pasien yang memiliki stroke iskemik akut akan menerima terapi
antitrombosis jangka panjang untuk pencegahan sekunder. Pada pasien dengan
stroke nonkardioembolik, akan terdapat beberapa bentuk terapi antiplatelet.
Aspirin menunjukkan hasil studi yang paling baik, dan menjadi obat pilihan
utama. Akan tetapi, literatur yang telah dipublikasikan mendukung penggunaan
clopidogrel dan produk kombinasi sebagai obat pilihan pertama pada pencegahan
stroke sekunder (DiPiro et al., 2008).
Efikasi clopidogrel sebagai antiplatelet pada gangguan atherothrombosis
diperlihatkan dalam pengujian clopidogrel versus aspirin pada pasien dengan
risiko kejadian iskemik (CAPRIE). Dalam studi ini lebih dari 19,000 pasien
dengan riwayat infark myokard, stroke, atau penyakit arteri perifer, clopidogrel 75
mg/hari dibandingkan dengan aspirin 325 mg/hari dalam kemampuannya
menurunkan infark myokard, stroke, atau kematian kardiovaskular. Pada analisis
akhir, clopidogrel lebih efektif (8% relative risk reduction [RRR]) daripada aspirin
(P = 0.043) dan memiliki kemiripan efek samping. Pada European Stroke
Prevention Study 2 (ESPS-2), aspirin 25 mg dan dipyridamole dengan pelepasan
diperpanjang (ERDP) 200 mg dua kali sehari dibandingkan sendiri-sendiri dan
dalam kombinasi dengan plasebo untuk kemampuan mereka dalam menurunkan
stroke kambuhan selama 2 tahun. Dalam jumlah lebih dari 6,600 pasien, ketiga
kelompok perlakuan menunjukkan plaseboaspirin, 18% RRR; ERDP, 16%
RRR; dan kombinasi, 37% RRR. Kombinasi aspirin 25 mg dan ERDP 200 mg dua
kali sehari merupakan pengobatan yang sangat efektif untuk mencegah
kekambuhan pada pasien stroke. Kombinasi dipiridamole (83% pelepasen
diperpanjang) dan aspirin (30325 mg sehari) lebih efektif daripada aspirin saja
dalam menurunkan stroke kambuhan (DiPiro et al., 2008).

16

Warfarin
Warfarin merupakan pengobatan paling efektif untuk pencegahan stroke
pada pasien dengan fibrilasi atrium. Dalam European Atrial Fibrillation Trial
(EAFT), 669 pasien dengan fibrilasi atrium nonvalvular (NVAF) dan stroke diberi
perlakuan acak terhadap warfarin (international normalized ratio [INR] = 2.54),
aspirin 300 mg/day, or placebo. Pasien di kelompok plasebo mengidap stroke,
infark myokard, atau kematian vaskular sebesar 17% per tahun dibandingkan
dengan 8% per tahun untuk kelompok warfarin dan 15% per tahun untuk
kelompok aspirin. Hal ini mewakili 53% penurunan risiko dengan antikoagulan
(DiPiro et al., 2008).
Blood Pressure Lowering
Kenaikan tekanan darah sudah umum terjadi pada stroke iskemik, dan
pengobatan hipertensi pada pasien tersebut berhubungan dengan penurunan risiko
stroke kambuhan. Populasi stroke multinasional (40% orang Asia) diberi
perlakuan secara acak, yaitu penurun tekanan darah dengan angiotensinconverting enzyme (ACE) inhibitor perindopril (dengan atau tanpa indaimid
diuretik tiazida) atau plasebo. Pasien yang diobati menunjukkan penurunan
tekanan darah, 9 poin sistolik dan 4 poin diastolik mm Hg, dan ini berhubungan
dengan penurunan stroke kambuhan 28%. Pasien yang diberi obat kombinasi,
rata-rata penurunan tekanan darah adalah 12 sistolik dan 5 diastolik mm Hg
sehingga terjadi penurunan stroke kambuhan yang lebih besar (43%). Pasien
dengan atau tanpa hipertensi direkomendasikan menggunakan ACE inhibitor dan
diuretik untuk penurunan tekanan darah pasien stroke. Periode penurun tekanan
darah untuk stroke akut (7 hari pertama) menghasilkan penurunan aliran darah
otak dan memperparah gejala; oleh karena itu, rekomendasi terbatas pada pasien
di luar stroke akut (DiPiro et al., 2008).
Statin

17

Golongan statin dapat menurunkan risiko stroke sebesar 30% pada pasien
dengan

penyakit

jantung

koroner

dan

dislipidimia.

Stroke

iskemik

direkomendasikan menjadi ekuivalen koroner dan menggunakan obat golongan

statin untuk memperoleh konsentrasi low density lipoprotein (LDL) kurang dari
100 mg/dL (DiPiro et al., 2008).
Terdapat bukti bahwa simvastatin 40 mg/hari mengurangi risiko stroke
pada individu berisiko tinggi (termasuk pasien dengan stroke awal) sebesar 25%
(P < 0.0001) meskipun pada pasien dengan konsentrasi LDL kurang dari 116
mg/dL. Terapi statin merupakan cara efektif untuk mengurangi risiko stroke dan
dijalani pada semua pasien stroke iskemik (DiPiro et al., 2008).
Heparin untuk Profilaksis dari Deep-Vein Thrombosis (DVT)
Penggunaan heparin dengan bobot molekul rendah atau heparin subkutan
dosis rendah (5,000 unit dua kali sehari) dapat direkomendasikan untuk mencegah
DVT pada pasien rumah sakit dengan menurunkan mobilitas akibat stroke dan
digunakan pada semua namun paling banyak stroke minor (DiPiro et al., 2008).
Aspirin Plus Clopidogrel
Clopidogrel dalam kombinasi dengan aspirin 75 mg setiap hari tidak lebih
baik daripada clopidogrel sendiri pada pencegahan stroke sekunder. Akan tetapi,
kombinasi ini telah dipelajari pada pasien dengan sindrom koroner akut dan
pasien yang menjalani intervensi koroner perkutan dan menunjukkan lebih efektif
secara signifikan dibanding aspirin sendiri dalam menurunkan infark myokard,
stroke, dan kematian kardiovaskular. Ketika clopidogrel digunakan dengan
aspirin, risiko pendarahan meningjkat dari 1.3% menjadi 2.6%. Kombinasi
tersebut ditemukan juga meningkatkan pendarahan serius pada populasi
atherosklerosis berisiko tinggi dibandingkan dengan penggunaan aspirin saja.
Kombinasi ini hanya direkomendasikan pada pasien dengan riwayat infark
myokard atau coronary stent placement dan hanya menggunakan aspirin dosis
rendah untuk meminimalkan risiko pendarahan (DiPiro et al., 2008).

18

Penghambat Reseptor Angiotensin II

Pengahambat reseptor Angiotensin II dapat mengurangi risiko stroke.
Losartan dan metoprolol dibandingkan kmampuannya untuk menurunkan tekanan
darah dan mencegah penyakit kardiovaskular pada kelompok pasien hipertensi.
Penurunan tekanan darah mirip, yaitu mendekati 30/16 mm Hg, kelompok
losartan mengurangi risiko stroke sebesar 24%. Penghambat reseptor Angiotensin
II digunakan pada pasien yang tidak dapat menoleransi ACE inhibitor untuk efek
penurunan tekanan darah setelah stroke iskemik akut (DiPiro et al., 2008).
Hemorrhagic Stroke
Tidak terdapat standar strategi pengobatan untuk pendarahan intraserebral
(ICH). Penggunaan obat hemostatik (misal, faktor VII) pada fase hiperakut (<4
jam dari onset) dapat mengurangi pertumbuhan hematoma. Garis pedoman medis
untuk manajemen tekanan darah, tekanan intrakranial meningkat, dan komplikasi
medis lain untuk ICH dibutuhkan untuk manajemen pasien akut lain di unit
perawatan neurointensif (DiPiro et al., 2008).
Pendarahan subarachnoid (SAH) akibat rupture aneurism berhubungan
dengan insiden tinggi iskemia otak tertunda (DCI) dalam 2 minggu mengikuti
periode pendarahan. Vasospasm dari vaskulatur otak bertanggung jawab untuk
DCI dan terjadi antara 4 dan 21 hari setelah pendarahan, pucak pada hari 5 hingga
9. Penghambat kanal kalsium nimodipin direkomendasikan untuk mengurangi
insiden dan keparahan dari defisit neurologik akibat DCI. Nimodipin pada dosis
60 mg setiap 4 jam harus diawali dengan diagnosis dan dilanjutkan selama 21 hari
pada semua pasien. Pemberian terapi nimodipin dibingungkan dengan insiden
hipotensi yang cukup tinggi. Hal ini bisa ditata dengan pengurangan interval dosis
hingga 30 mg setiap 2 jam (dosis harian sama), pengurangan dosis harian total (30
mg setiap 4 hours), serta menjaga volume intravascular (DiPiro et al., 2008).
2. Terapi Non Farmakologis
a. Ischemic Stroke

19

Intervensi pembedahan pada pasien stroke iskemik akut bersifat

terbatas. Pada kasus-kasus edema serebral iskemik tertentu yang menunjukkan
infark yang besar, kraniektomi untuk memunculkan peningkatan tekanan telah
diuji. Beberapa kasus lain, seperti infark serebelum, dekompresi pembedahan
dapat menyelamatkan pasien. Selain intervensi pembedahan, pendekatan
multidisipliner untuk penanganan stroke seperti rehabilitasi sangat efektif
dalam mengurangi stroke iskemik. Pada kenyataannya, penggunaan unit
stroke telah berhasil menyamai keluaran trombolisis ketika dibandingkan
dengan penanganan biasa (DiPiro et al., 2008).
Dalam pencegahan sekunder, endarterektomi karotid pada arteri
karotid stenosis dan/atau ulser merupakan cara yang sangat efektif untuk
mengurangi insiden stroke dan kambuhan pada pasien yang tepat. Sebenarnya,
pada pasien stroke iskemik dengan arteri karotid stenosis 70% hingga 99%,
stroke kambuhan dapat dikurangi hingga 48% ketika dikombinasikan dengan
aspirin 325 mg setiap hari dibandingkan dengan terapi medis tunggal. Pada
pasien yang berpikir bahwa risiko endarterektomi sangat tinggi, carotid
stenting menjadi lebih efektif dalam penurunan risiko stroke, namun sedikit
invasif (menyakitkan/mengganggu) (DiPiro et al., 2008).
b. Hemorrhagic Stroke
Pada pasien dengan pendarahan subarachnoid yang menunjukkan
rupture aneurism intrakranial, intervensi pembedahan dapat mengurangi
mortalitas. Pada kasus

pendarahan

intraserebral

primer, keuntungan

pembedahan tidak terdokumentasi dengan baik. Meskipun banyak pasien yang

menjalani operasi bedah hematoma intraserebral, belum ada studi yang cukup
mengenai uji klinis. Pedoman telah ditegakkan untuk menggunakan intervensi
pembedahan dalam penanganan pendarahan intraserebral, namun masih
terdapat kekurangan data uji klinis yang mendukung (DiPiro et al., 2008).

20

G. EVALUASI HASIL TERAPI

Pasien dengan stroke akut harus dimonitor secara intens untuk
perkembangan neurologis yang memburuk (kambuh atau berkepanjangan),
komplikasi (infeksi atau tromboembolisme), dan efek samping dari perawatan
(intervensi terapi farmakologis dan non-farmakologis). Alasan paling banyak pada
memburuknya keadaan klinik pasien stroke adalah (Dipiro et al., 2008):
1. Perpanjangan lesi semula dalam otak (iskemik maupun hemoragik);
2. Perkembangan edema serebral dan meningkatkan tekanan intracranial;
3. Hipertensi darurat;
4. Infeksi (paling banyak pada saluran kemih dan pernafasan);
5. Tromboembolisme vena (trombosis vena dalam dan emboli paru);
6. Abnormalitas/kelainan elektrolit dan gangguan ritme/irama (dapat dikaitkan
dengan cedera otak); dan
7. Stroke berulang
Pendekatan untuk pemantauan pasien stroke diringkas dalam tabel di
bawah ini:
Pemantauan Pasien Stroke Akut Rawat Inap
Perawatan
Parameter
TD,
Alteplase

fungsi

neurologis,
pendarahan

Stroke iskemik

Aspirin
Clopidogrel
ERDP/ASA

Warfarin
Stroke hemoragik

Pendarahan
Pendarahan
Sakit
kepala,
pendarahan
Pendarahan,
INR, Hb/Hct

Nimodipin

TD,

fungsi

(untuk SAH)

neurologis, ICP
TD,
fungsi

Frekuensi
Setiap 15 menit x 1 jam
Setiap 0,5 jam x 0,6 jam
Setiap 1 jam x 17 jam
Setiap setelah pergantian (shift)
Harian
Harian
Harian
INR harian x 3 hari
INR mingguan hingga stabil
INR bulanan
Setiap 2 jam dalam ICU
Setiap 2 jam dalam ICU

neurologis,
status cairan

21

Temperatur,

Temperatur, setiap 8 jam

CBC
Nyeri

CBC, harian
(betis

Setiap 8 jam

atau dada)
Elektrolit dan

All patients

Up to daily

ECG
Heparins untuk

Pendarahan,

profilaksis DVT

trombosit

Pendarahan, harian
Trombosit,

jika

dimungkinkan

terdapat trombositopenia

Keterangan:
TD, tekanan darah;
CBC (complete blood count), keseluruhan darah yang terhitung;
DVT (deep vein thrombosis), thrombosis vena dalam;
ECG, elektrokardiogram;
ERDP/ASA, extended-release dipyridamole plus aspirin;
Hb, hemoglobin;
Hct, hematokrit;
ICP (intracranial pressure), tekanan intrakranial;
ICU, intensive care unit;
INR, international normalized ratio;
SAH, subarachnoid hemorrhage (Wells et al., 2009).
Pemilihan rencana pengobatan harus dibuat untuk masing-masing pasien
berdasarkan komorbiditas dan penyakit yang dideritanya.
H. CONTOH KASUS DAN SOLUSI
Seorang wanita berusia 55 tahun mengeluh mengalami serangan
kecanggungan atau kelemahan pada tangan kanannya, yang dimulai sejak sebulan
sebelumnya. Pada awalnya, setiap episode berlangsung beberapa detik dan
kemudian hilang sama sekali, biasanya secara spontan, tetapi kadang-kadang
setelah ia menggosok tangannya. Ia adalah perokok, tetapi secara umum sehatsehat saja. Ia beranggapan bahwa serangan ini disebabkan oleh kerja terlalu keras
dan kelelahan, dan awalnya tidak pergi berobat. Namun, ia mengamati bahwa
serangan tersebut mulai bertambah lama, dan serangan yang terakhir
menimbulkan keluhan yang tidak hilang hingga dua hari. Pemeriksaan klinis
22

memastikan bahwa wanita tersebut menderita stroke iskemik ringan di sirkulasi

arteri serebrum kiri akibat penyempitan (stenosis) arteri karotis kiri di lehernya
(Feigin, 2006).
Subjektif
Pasien mengalami kecanggungan atau kelemahan pada tangan kanannya.
Objektif
Pemeriksaan klinis
Assesment
Pasien menderita stroke iskemik ringan di sirkulasi arteri serebrum kiri akibat
penyempitan (stenosis) arteri karotis kiri di lehernya.
Plan
1. Tujuan Terapi : Meringankan gejala dan menyembuhkan penyakit
2. Terapi :
Terapi Farmakologi : Antitrombolitik (antikoagulan atau antiplatelet)
paling aman adalah aspirin (antiplatelet) karena terbukti aman. Aspirin
150-300 mg/day selanjutnya 75mg/day. Untuk yang mungkin menelan ada
sediaan rectal 300mg/day.
Terapi Non Farmakologi : dikompres dengan air panas
3. KIE : berhenti merokok, terapi gerak tangan (latihan menulis atau
menggambar), tidak boleh mengangkat berat-berat, tidak boleh kedinginan,
posis tidur jangan memberatkan pada tangan kanan.
4. DRPS : -

DAFTAR PUSTAKA
Adams H.P Jr, del Zoppo G, Alberts M.J, et al. 2007. Guidelines for the early
managment of adults with ischemic stroke. A guideline from the American
Heart Association ;38:16551711.

23

Christopher G. 2007. Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of Clinical

Neurology. 3 Edition. Philadelphia : Saunders.
rd

Chung, Chin-Sang. 1999. Neurovascular Disorder in Textbook of Clinical

Neurology editor Christopher G. Goetz. W.B. New York : Saunders
Company. p 10-3.
DiPiro, J.T., R.L. Talbert, G.C. Yee, G.R. Matzke, B.G. Wells, and L.M. Posey.
2008. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. Seventh Edition.
McGraw-Hill Companies. New York. p. 376 379.
Feigin, V. 2004. Stroke. Jakarta : Bhuana Ilmu Populer.
Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, et al. 2006. Primary prevention of ischemic
stroke. A Guideline from the American Heart Association/American Stroke
Association Stroke Council ;37:15831633.
Goldstein LB. 2007. Acute ischemic stroke treatment in 2007. Circulation
2007;116:15041514.
Harsono. 1996. Buku Ajar : Neurologi Klinis. Yogyakarta : Gajah Mada. 67.
Hassmann,

K.A.

2010.

Ischemic

Stroke.

http://emedicine.medscape.com/article/793904-overview

Available

at

[Diakses

16

September 2011].
Junaidi, I., 2004, Panduan Praktis Pencegahan dan Pengobatan Stroke. Jakarta :
PT Bhuana Ilmu Populer Kelompok Gramedia.
Khaja AM, Grotta JC. 2007. Established treatments for acute ischemic stroke.
Lancet 2007;369:319330.
Rumantir C.U. Gangguan Peredaran Darah Otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD
Arifin.
Sukandar, E.Y.,R. Andrajati, J.I. Sigit, I.K.Adnyana, dan A.A.P.Setiadi. 2008. ISO
Farmakoterapi. Jakarta : ISFI Penerbitan.
Wells, B. G., Dipiro, J. T., Schwinghammer, T. L., Dipiro, C. V. 2009.
Pharmacotherapy Handbook. Edisi ke 7. New York: The McGraw-Hill
Companies, Inc.

24

25